肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)-第三版

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）“結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范”解讀結(jié)核病防治策略以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識(shí)別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥品規(guī)律服藥：全程（6-8個(gè)月）按時(shí)服藥主要內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)常住居民確診的肺結(jié)核患者（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者初步的鑒別診斷后，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀（二）第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪(fǎng)視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪(fǎng)視均未見(jiàn)到患者，則將訪(fǎng)視結(jié)果向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過(guò)1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。患者居住環(huán)境評(píng)估（三）督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（三）督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理2.隨訪(fǎng)評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪(fǎng)評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪(fǎng)1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪(fǎng)1次。內(nèi)容：（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)至此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。詢(xún)問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成肺結(jié)核患者治療療程-（初治）（三）督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理3.分類(lèi)干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（四）結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估2周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診及確診結(jié)果。肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)流程圖肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪(fǎng)管理流程圖在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”，每次隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表，均存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者考核時(shí)限：本年度數(shù)據(jù)來(lái)源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪(fǎng)記錄表”（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×