診斷驅(qū)動治療

以CT為基礎(chǔ)的診斷驅(qū)動治療的臨床價值及實踐應(yīng)用2013指南修訂：首次明確提出診斷驅(qū)動治療中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁抗真菌治療按照具有IFD高危因素的患者在治療開始時是否伴有臨床表現(xiàn)以及獲得IFD診斷依據(jù)的種類及結(jié)果，可分為：預(yù)防治療經(jīng)驗治療診斷驅(qū)動治療目標(biāo)治療何為“診斷驅(qū)動治療”？中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實驗室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗治療診斷驅(qū)動治療目標(biāo)治療MaertensJA,etal.Haematologica.2012:97:325-327;胡炯，中華內(nèi)科雜志2013;52(8):710-711根據(jù)侵襲性真菌病的診斷分層標(biāo)準(zhǔn)：

未確定和擬診IFD患者推薦診斷驅(qū)動治療診斷驅(qū)動治療誕生的背景：技術(shù)發(fā)展·應(yīng)時而生C.OriaMorrissey.CurrFungalInfectRep2013;7:51-581980’s21世紀(jì)初未來診斷技術(shù)有限

持續(xù)發(fā)熱作為治療起點影像學(xué)技術(shù)(CT等)

實驗室檢查(GM等)分子診斷技術(shù)(PCR等)經(jīng)驗性治療診斷驅(qū)動治療診斷驅(qū)動治療的臨床價值？

—IFD治療需求出發(fā)，同時滿足及時性和針對性BenE.dePauw.ClinInfectDis

2005;41(9):1251-3Itcannotbedeniedthattimingisofcrucialimportanceinthemanagementofinvasivefungaldisease,butthisdoesnotexcuseonefromattemptingtodistinguishmoreaccuratelybetweenpatientstrulyinneedofantifungaltherapyfromthosewhodonotneedany.不可否認(rèn)，時間對于IFD管理至關(guān)重要；但這不應(yīng)成為理由，而不去試圖更精確的區(qū)分哪些患者應(yīng)接受抗真菌治療，而哪些不用治療。

──BenEDePauw教授（國際感染病學(xué)權(quán)威專著《曼德爾—道格拉斯—貝內(nèi)特感染病學(xué)》作者之一）及時性診斷驅(qū)動治療：眾多循證證據(jù)支持前瞻性非比較性研究1Maertens(2005)2Barnes(2009)3Dignan(2009)4Aguilar-Guisado(2010)5隨機雙盲研究（RCT）1Cordonnier(2009)6Hebart(2009)7Tan(2011)8Blennow(2010)91.C.OriaMorrissey.CurrFungalInfectRep2013;7:51-58;2.MaertensJetal.ClinInfectDis.2005;41(9):1242-12503.BarnesRA,etal.JClinPathol.2009;62:64–69;4.DignanFL,etal.BoneMarrowTransplant.2009;44:51–565.Aguilar-GuisadoM,etal.BoneMarrowTransplant.2010;45:159–164;6.CordonnierCetal.ClinInfectDis.2009;48(8):1042-1051.7.HebartHetal.BoneMarrowTransplant.2009;43(7):553-561;8.TanBH,etal.IntJInfectDis.2011;15:350–356.9.BlennowO,etal.BoneMarrowTransplant.2010;45:1710–1718診斷驅(qū)動治療的臨床價值避免經(jīng)驗性治療的盲目性減少過度抗真菌治療對可疑患者啟動抗真菌治療時有更多的臨床影像學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)依賴影像學(xué)/實驗室檢查CT影像學(xué)讀片診斷技術(shù)的普及性、標(biāo)準(zhǔn)化（PCR）判斷折點（GM/G實驗）

存在問題

優(yōu)勢AdvantagesAdvantagesDisadvantagesDisadvantages隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，診斷驅(qū)動治療將是未來抗真菌治療的趨勢。BenE.dePauw.ClinInfectDis

2005;41(9):1251-3中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁回歸臨床實踐，

優(yōu)選哪些診斷手段驅(qū)動抗真菌治療？C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495評價標(biāo)準(zhǔn)：Reliable(可靠性)&Readily(可行性)不同診斷手段的評價C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495；2.

翁心華等，中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第634-635頁

肺部CTGM試驗G試驗PCR

GM試驗極大提高了IFD的早期診斷和治療效果

2

諸多臨床實踐問題：判斷折點、假陽性/假陰性等1目前只在小規(guī)模病例中進(jìn)行了評價，尚待進(jìn)一步研究1目前尚未商用標(biāo)準(zhǔn)化，限制了其廣泛臨床應(yīng)用1肺部CT對于診斷驅(qū)動治療的臨床價值又如何呢？曲霉始終是血液科患者最主要的致病真菌MDAnderson癌癥中心20年白血病患者尸檢報告：曲霉菌55%

煙曲霉1%

黃曲霉5%

土曲霉5%

未分類43.6%曲霉菌58%

煙曲霉12%

黃曲霉9%

土曲霉9%

未分類32%伊氏肺孢子菌4%地方性真菌1%鐮刀菌屬7%接合菌7%地方性真菌3.5%鐮刀菌屬5.3%接合菌9%念珠菌40%

白念11%

克柔4%

光滑7%

熱帶6%

其他/混合13%念珠菌26%

白念4%

克柔5%

光滑9%

熱帶4%

其他/混合13%Leukemiapatients,M.D.AndersonCancerCenter,CID,2010,50:405-151990-1999年2000-2008年惡性血液病患者中曲霉感染甚至可超過80%JuttaAuberger,etal.IntJHematol2008;88:508-515奧地利一項回顧性研究，分析了一家醫(yī)院1,095位接受化療或自體或異基因造血干細(xì)胞移植的惡性血液病患者1995年至2004年IFI不同致病真菌的分布情況肺部感染是侵襲性曲霉菌感染的主要部位SteinbachWJ,etal.JournalofInfection2012;65:453-464

PATHAlliance?注冊研究（包括美國和加拿大25個中心的前瞻性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)）中2004-2008年的960例侵襲性曲霉感染患者感染部位患者百分比(%)多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的發(fā)生率為84.4%早期常規(guī)進(jìn)行CT檢查顯著縮短IPA診斷時間，降低死亡率CaillotBD,etal.JClinOncol1997;15:139-147法國某醫(yī)院對37名血液病患者進(jìn)行的回顧性研究：其中23名組織學(xué)證實、另有14名臨床診斷為侵襲性肺曲霉病。該醫(yī)院在1991年10月以后，對肺部X線檢查有浸潤表現(xiàn)的粒缺伴發(fā)熱患者全部早期進(jìn)行CT檢查，比較不同診斷策略對患者生存率的影響曲霉感染：特征性影像學(xué)表現(xiàn)胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征(halosign)；空氣新月征

(Air-crescentsign)空洞形成(Cavity)中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9典型的大結(jié)節(jié)伴“暈輪征”

凝固性壞死急性出血“暈輪征”的組織學(xué)特征

GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-918基于“暈輪征”的治療提高了患者生存率一項薈萃總結(jié)分析全球235例侵襲