間歇導(dǎo)尿結(jié)合干擾電及膀胱功能訓(xùn)練對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱容量、殘余尿量及尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的影響

間歇導(dǎo)尿結(jié)合干擾電及膀胱功能訓(xùn)練對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱容量、殘余尿量及尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的影響

神經(jīng)源膀胱是指控制排尿、神經(jīng)損傷后周圍神經(jīng)損傷后的膀胱和下尿路感染的儲(chǔ)存和排尿功能障礙。主要臨床表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留，稱為神經(jīng)源膀胱。神經(jīng)源性膀胱引起的排尿功能障礙常造成患者長期尿失禁、排尿困難、反復(fù)泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎積水、最終導(dǎo)致腎功能衰竭,腎功能衰竭是SCI患者晚期死亡的首位原因。因此,重建脊髓損傷患者的膀胱功能不但可以提高患者的生活質(zhì)量、減輕患者心理負(fù)擔(dān),對降低患者的病死率也具有重要意義。我們在治療神經(jīng)源性膀胱患者時(shí)采用間歇導(dǎo)尿配合干擾電治療、膀胱功能訓(xùn)練及針灸,觀察其對患者膀胱容量、殘余尿量及尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1并發(fā)癥病例選擇2006年8月~2011年6月在省人民醫(yī)院康復(fù)中心85例脊髓損傷后排尿障礙患者,尿動(dòng)力學(xué)檢查均示不同程度的神經(jīng)源性膀胱功能障礙,排除泌尿系結(jié)石、腎積水及感染患者,隨機(jī)分為觀察組(40例):男28例,女12例,年齡15~65歲,平均年齡39.4歲,病程<6個(gè)月;對照組(45例)其中男30例,女15例,年齡12~59歲,平均年齡38.5歲,病程<6個(gè)月。85例病人中地震傷17例,壓榨傷21例,高處墜落傷37例,槍傷3例,脊髓血管畸形7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2養(yǎng)殖土壤的制備1.2.1觀察組給予干擾電治療、膀胱功能訓(xùn)練、針灸及間歇導(dǎo)尿等綜合治療:(1)干涉波治療:采用廣州龍之杰科技有限公司產(chǎn)的LGT-2800V1/V2/VH干涉波治療儀,電極分別放在膀胱區(qū)和腰骶部,采用PMC2三維立體調(diào)制干涉療法,程序:向量5秒、調(diào)制75%,輸出頻率5KHZ,輸出電流為50MA以下,每次20min,每日治療2次,5天為一個(gè)療程,中間休息2天進(jìn)行下一個(gè)療程,4個(gè)療程結(jié)束后評(píng)定療效。(2)膀胱功能訓(xùn)練:采用激發(fā)技術(shù)在小腹周圍某一點(diǎn)輕輕扣擊或擠壓膀胱、拍打大腿內(nèi)側(cè)、輕輕扯拉陰毛,撓腳心、聽流水聲等,尋找反射性排尿的“扳機(jī)點(diǎn)”;手法排尿:Crede法———用拳頭由臍下3cm深按壓向恥骨方向滾動(dòng),同時(shí)囑患者加腹壓幫助尿排出。此法適用于骶髓損傷逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。恥骨上叩擊法———用手指在恥骨上區(qū)有節(jié)律的輕叩擊7~8次,間歇3s,再叩擊,反復(fù)進(jìn)行2~3min。此法適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。(3)針灸:取用膀胱俞、次髎、下髎、三陰交、陰陵泉(均為雙側(cè))。針刺方法:膀胱俞穴位采用100.00mm×0.32mm不銹鋼毫針向下45°斜刺(深度為60mm左右),以針感傳至膀胱及尿道為度(高位損傷不強(qiáng)求);三陰交、陰陵泉穴位用40.00mm×0.32mm不銹鋼毫針向上斜刺,以針感局部產(chǎn)生或沿經(jīng)脈向上傳導(dǎo)為度(高位損傷不強(qiáng)求);次髎、下髎穴位采用50.00mm×0.32mm不銹鋼毫針向斜下刺入骶后孔中(深度為40mm左右),以針感傳至膀胱及尿道為度(高位損傷不強(qiáng)求);次髎、下髎針刺后連接6805-D電針儀(汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司生產(chǎn)),采用疏密波(疏波4Hz,密波80Hz),每次留針30min。每日治療1次,5天為1個(gè)療程,期間休息2天進(jìn)行下一個(gè)療程。4個(gè)療程結(jié)束后評(píng)定療效。(4)間歇導(dǎo)尿:飲水計(jì)劃:要求患者晨起至20:00每隔2h飲水200~250ml,若飲入流質(zhì),如粥、湯、果汁等,或輸液,需要減去相應(yīng)分量的飲水。飲用時(shí)應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)緩慢飲入,避免快速大量飲水。18:00以后盡量不要飲水,20:00后不再飲水。正確記錄飲水量、含水量多的食物量、輸液量、尿量等。間歇導(dǎo)尿:每隔4~6小時(shí)用10~14號(hào)導(dǎo)尿管導(dǎo)尿1次,在每次導(dǎo)尿前行膀胱功能訓(xùn)練輔助排尿。當(dāng)出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射后,可根據(jù)排出尿量多少作出導(dǎo)尿次數(shù)調(diào)整。2次導(dǎo)尿之間能自動(dòng)排尿>100ml、殘余尿量<300ml時(shí),每6小時(shí)導(dǎo)尿1次;2次導(dǎo)尿之間能自動(dòng)排尿>200ml、殘余尿量<200ml時(shí),每8h導(dǎo)尿1次;當(dāng)殘余尿量<100ml,即膀胱功能達(dá)到平衡后,可停止導(dǎo)尿。1.2.2對照組采用間歇導(dǎo)尿加膀胱功能訓(xùn)練。1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月后患者的膀胱容量、殘余尿量的變化以及訓(xùn)練前后尿動(dòng)力學(xué)測定。1.4治療前、后t模型比較數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各組治療前、后的比較采用配對t檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1表1和表2顯示了兩組患者接受的前后膀胱容量、殘余尿量和尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的比較3神經(jīng)源性人類精神治療手段的選擇目前針對神經(jīng)源性膀胱的治療方法主要有:手法輔助排尿、行為訓(xùn)練、藥物治療、腔內(nèi)藥物灌注治療、神經(jīng)電刺激、手術(shù)治療,以及間歇導(dǎo)尿等,一切治療方法都是以下治療原則為準(zhǔn)則的:(1)控制或消除尿路感染。(2)恢復(fù)膀胱適當(dāng)?shù)呐趴漳芰Α?3)恢復(fù)膀胱具有適當(dāng)?shù)目啬蚰芰Α?4)盡量不久用留置導(dǎo)尿管。而今后治療的方向?qū)⒓性?避免破壞性手術(shù),改進(jìn)一些對功能不全的補(bǔ)償療法,開發(fā)更多的以恢復(fù)或接近生理排尿?yàn)槟繕?biāo)的治療。間歇導(dǎo)尿通過膀胱周期性擴(kuò)張使膀胱維持生理狀態(tài),使膀胱神經(jīng)反射逐步建立形成反射性排尿,既可有效促進(jìn)膀胱恢復(fù)自主排尿,同時(shí)可減少膀胱殘余尿量,有效避免尿路感染。成為目前治療神經(jīng)源性膀胱的主流療法。本組病例以間歇導(dǎo)尿?yàn)橹?配合采用干擾電治療、膀胱功能訓(xùn)練、針灸治療方法改善神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱容量及尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果,其機(jī)制在于(1)干涉波治療:因其直接刺激膀胱區(qū),可增加逼尿肌反射,刺激骶神經(jīng)區(qū),激活低位中樞神經(jīng)反射,幫助排尿功能恢復(fù)。國外學(xué)者Walter等在5只雄性貓的膀胱三角區(qū)粘膜層用縫合法植入不銹鋼電極,電刺激時(shí)在X線透視下見排尿時(shí)尿道呈開放狀態(tài)并能順利排尿,無不良反應(yīng)。(2)手法排尿:主要包括Crede法和Valsalva法,是通過增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)膀胱排空,但此法在操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握時(shí)機(jī),膀胱高度充盈時(shí)加壓可導(dǎo)致膀胱破裂,錯(cuò)誤手法如在恥骨上加壓排尿時(shí)還可引起尿液反流致腎盂積水;膀胱輸尿管反流、腎積水、腎盂腎炎患者及泌尿系感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者均禁用、慎用。(3)針灸:本實(shí)驗(yàn)患者針刺選用膀胱俞、次髎、下髎、三陰交、陰陵泉等穴位,可改善脊髓損傷患者損傷部位的微循環(huán)和增強(qiáng)組織的新陳代謝,減輕受損組織的水腫,從而緩解病變對脊髓的壓迫,并可以反射性地調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的功能,對腎臟泌尿功能,輸尿管、膀胱運(yùn)動(dòng)和尿道括約肌舒縮功能有較理想的幫助作用,特別對低張性膀胱效果更為理想。其他學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8~10],針刺中極、關(guān)元和次髎等穴位可以顯著縮短神經(jīng)源性膀胱達(dá)到平衡的時(shí)間,而且越早實(shí)施針刺治療,患者達(dá)到平衡性膀胱的時(shí)間越短;針刺中髎穴能不同程度地改善脊髓損傷患者逼尿肌過度反射所致尿失禁并顯著性增加膀胱容量。李凝等認(rèn)為,針刺存在雙向調(diào)節(jié)的機(jī)能,通過針刺可以降低交感神經(jīng)的過度興奮,增強(qiáng)副交感神經(jīng)的興奮性,促使逼尿肌-尿道括約肌的協(xié)同能力得到改善。(4)間歇導(dǎo)尿:是目前治療神經(jīng)源性膀胱的主流療法,通過膀胱周期性擴(kuò)張可預(yù)防膀胱內(nèi)壓升高并適當(dāng)?shù)爻溆螂?以保證其黏膜有充足的血流量,從而減少感染發(fā)生機(jī)會(huì)。而長期留置導(dǎo)尿則可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、尿道關(guān)閉不全和漏尿、腎盂積水、自主性異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌。4運(yùn)用藥物治療由于脊髓損傷的復(fù)雜性,