基于信息視角的醫(yī)療收入內(nèi)部控制現(xiàn)狀及對策研究

自啟動新醫(yī)改以來，各級醫(yī)院開展的各項(xiàng)工作均以病人為出發(fā)點(diǎn)，對服務(wù)流程及操作進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，引入自助掛號繳費(fèi)設(shè)備，逐步增設(shè)銀聯(lián)、微信、支付寶等多渠道繳費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)掛號、繳費(fèi)、檢查結(jié)果打印一體化，看病難的情況得以明顯改善。然而，隨著就醫(yī)環(huán)境的優(yōu)化調(diào)整，就醫(yī)效率得以明顯提升，這也對醫(yī)療收入的管理提出了新的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)對當(dāng)前挑戰(zhàn)的辦法之一，就是從醫(yī)療收入內(nèi)部控制著手，在分析現(xiàn)行內(nèi)部控制不足的基礎(chǔ)上，采取信息化方式，對醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。一、醫(yī)療收入內(nèi)部控制的現(xiàn)狀(一)收入內(nèi)控相關(guān)制度的制定缺乏前瞻性現(xiàn)階段，各種設(shè)備迅速更新，而醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制卻長時(shí)間未作出任何調(diào)整[1]。長期如此，醫(yī)院內(nèi)控“狹窄”特性日益凸顯，概念不具體，也未確定重難點(diǎn)及具體開展的流程，導(dǎo)致內(nèi)控出現(xiàn)了各種漏洞。即使有的醫(yī)院已經(jīng)制定與實(shí)施了內(nèi)控制度，然而因前瞻性比較匱乏，需不斷地進(jìn)行調(diào)整與改變，也未進(jìn)行有效的事前控制。只有出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)，才會采取各種應(yīng)對措施。對于內(nèi)控適應(yīng)性要求而言，相關(guān)制度必須具備前瞻性，能夠?qū)υ撓到y(tǒng)進(jìn)行全方位、精準(zhǔn)的評估，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)所存在的問題，并能夠迅速補(bǔ)救。在這“兵來將擋，水來土掩”的想法引導(dǎo)下，財(cái)務(wù)管理往往處于被動狀態(tài)，難以有效防控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。(二)流程設(shè)計(jì)存在漏洞對于醫(yī)療收入而言，其包含了藥品收入、材料收入、檢查檢驗(yàn)收入、治療收入等。在醫(yī)療服務(wù)中，導(dǎo)向性特征明顯，如檢查檢驗(yàn)比、材料比、藥物比等，如此可進(jìn)行針對性控制，避免亂開具藥方、過度治療的現(xiàn)象存在。醫(yī)院收入還關(guān)系到醫(yī)生、患者、銀行及第三方支付平臺等切身利益，所以特別重要[2]。但是，現(xiàn)階段大量醫(yī)院自主收費(fèi)服務(wù)尚處于試驗(yàn)時(shí)期，信息技術(shù)實(shí)則上只是一種簡單操作，內(nèi)控流程必須依靠財(cái)務(wù)部門。例如，信息部門覺得醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)同第三方收費(fèi)平臺一樣，不存在任何漏洞。實(shí)際上，醫(yī)院收入確認(rèn)。醫(yī)療退費(fèi)管理流程漏洞、多收漏收費(fèi)等情況較為普遍，還需重點(diǎn)解決。(三)第三方支付等新結(jié)算方式加大了收入內(nèi)控的難度目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代日益繁榮，在醫(yī)院中運(yùn)用微信、支付寶等第三方支付的方式日益流行，也是無法阻擋的趨勢[3]。對于第三方支付而言，其同患者、醫(yī)院、醫(yī)保支付等各方是一個(gè)獨(dú)立體，其是一種比較獨(dú)特的交易平臺，經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，信譽(yù)高，在掛號結(jié)算、治療付費(fèi)等方面發(fā)揮著重要的作用，患者用起來十分便捷，就醫(yī)時(shí)間也得以明顯縮短，結(jié)算程序日益簡化。這一種獨(dú)特的支付方式，雖然為我們帶來了各種便捷，也加大了醫(yī)院的資金管控難度。雖然第三方支付中往往配置了專業(yè)對象這一獨(dú)特工具，然而醫(yī)院往來業(yè)務(wù)較多，退號、退費(fèi)的情況比較常見，且“時(shí)差”這一問題比較明顯，無法做到實(shí)時(shí)性對賬，退費(fèi)失敗的情況較為普遍，影響患者的滿意度，加大了醫(yī)院資金管理的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在收入內(nèi)部控制工作中，第三方支付業(yè)務(wù)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。(四)退費(fèi)程序和管理上存在隱患對于醫(yī)院收入控制而言，醫(yī)療退費(fèi)管理尤為關(guān)鍵。這一業(yè)務(wù)只需在窗口辦理即可，在某些重要的環(huán)節(jié)可能缺少必要的審核程序，收退費(fèi)金額較高、收費(fèi)點(diǎn)較為分散、操作人員多等情況比較明顯，這無疑是增加了醫(yī)院審核與監(jiān)督收入的難度。有時(shí)由于相關(guān)檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間較長，病人需要取消某些檢查項(xiàng)目來窗口進(jìn)行退費(fèi)時(shí)可能已經(jīng)跨月甚至跨年，某些項(xiàng)目在信息系統(tǒng)中可能無法查詢到，這種情況下收款員無法確定是否能為其辦理退費(fèi)；此外，病人相關(guān)單據(jù)遺失的情況下能否給病人辦理退費(fèi)往往也會造成收款員的困擾。因此，需要對退費(fèi)管理的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制。(五)收入票據(jù)管理手段落后對于醫(yī)院收入而言，收入票據(jù)是關(guān)鍵性憑證，加強(qiáng)這一方面工作的管理直接關(guān)系到收入內(nèi)部控制的效果[4]。新時(shí)代下，為了能夠獲得更好的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院致力于工作效率的提升；同時(shí)，信息技術(shù)的日益成熟及普及，在醫(yī)院內(nèi)控各個(gè)環(huán)節(jié)中均能夠看見其身影；在醫(yī)院管理中，醫(yī)院逐漸引入各種信息化技術(shù)，構(gòu)建HIS系統(tǒng)。但是，在票據(jù)管理中，信息化常常處于缺失狀態(tài)。因票據(jù)管理意識比較滯后，難以迎合新時(shí)代所需，票據(jù)管理系統(tǒng)并未統(tǒng)會計(jì)審核系統(tǒng)、收費(fèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)相連接，數(shù)據(jù)難以實(shí)現(xiàn)真正的共享。同時(shí)，票據(jù)管理系統(tǒng)并不完善，還需深入開發(fā)，各種管理工作依然采取人工方式。因此，一方面票據(jù)管理差強(qiáng)人意，票據(jù)管理好壞很大一部分取決于票據(jù)管理員的工作質(zhì)量，當(dāng)面臨著大規(guī)模的票據(jù)時(shí)，往往需要投入大量的人力成本；另一方面，因票據(jù)管理并未實(shí)現(xiàn)信息化，信息化水平較低，核銷方面難以對其進(jìn)行全方位的監(jiān)督與審核。二、改善醫(yī)院收入內(nèi)部控制的對策(一)健全內(nèi)控制度對于內(nèi)部控制而言，制度是必不可少的基礎(chǔ)，科學(xué)合理、可操作的制度體系固然是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的一種有效方法，然而前瞻性財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制的構(gòu)建也尤為重要。各級醫(yī)院規(guī)模有所不同，開展項(xiàng)目也各具特色，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)做到實(shí)事求是，因地制宜，對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并進(jìn)行針對性評價(jià)，制定與實(shí)施相對應(yīng)的政策，切實(shí)做到防患于未然。首先，基于內(nèi)部控制管理的動態(tài)性特征，應(yīng)從流程方面進(jìn)行全方位、多層次地分析；其次，基于內(nèi)部控制管理情況復(fù)雜性特征，全面、反復(fù)研究，超前進(jìn)行計(jì)劃；最后，基于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)突發(fā)性、不確定性等特征，提前擬定各種備選方案及計(jì)劃，事先進(jìn)行有效預(yù)警。(二)收入控制流程重設(shè)對于醫(yī)院收入流程而言，其漏洞較多，嚴(yán)重威脅到醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)安全，內(nèi)部管理效率差強(qiáng)人意[5]。對此，應(yīng)采用現(xiàn)代信息技術(shù)，以一個(gè)共同的平臺管理繳費(fèi)、票據(jù)管理及財(cái)務(wù)核算等環(huán)節(jié)，如此各環(huán)節(jié)具有獨(dú)立的功能，也可實(shí)現(xiàn)聯(lián)動，構(gòu)建成“流水線”封閉管理環(huán)路，從而有效監(jiān)督與管理票據(jù)，進(jìn)一步強(qiáng)化財(cái)務(wù)核算的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性，其是新時(shí)代下醫(yī)院開展財(cái)務(wù)管控的重點(diǎn)。目前，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入是醫(yī)院運(yùn)營的目的，而醫(yī)療收入關(guān)系到醫(yī)院、患者及第三方(如銀行、支付寶、微信商戶等)三方利益，對此，以醫(yī)療收入為基礎(chǔ)，根據(jù)三方分為醫(yī)療數(shù)據(jù)中心(醫(yī)院)，如診察收入、藥品收入、材料收入、檢查檢驗(yàn)收入、治療收入等；業(yè)務(wù)處理中心(第三方)，負(fù)責(zé)收取款項(xiàng)，且第一時(shí)間返還醫(yī)院賬戶；信息中心(患者)，其職能在于保存患者身份信息、就醫(yī)記錄、聯(lián)系方式等。這里設(shè)計(jì)了具體流程，全面管控醫(yī)院收入，構(gòu)建成完整的三角。醫(yī)療收入，這里并不是醫(yī)院應(yīng)收金額、第三方收入完全相一致便可以了，還需各系統(tǒng)一一核對毫無差別后，才可有效預(yù)防各環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，避免數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差。首先，HIS系統(tǒng)將各醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)明細(xì)囊括其中，積極、全面地合計(jì)費(fèi)用，且第一時(shí)間將其傳遞給第三方平臺，由其發(fā)起收費(fèi)，并將其轉(zhuǎn)入到銀行賬戶中。當(dāng)銀行賬戶回到HIS系統(tǒng)時(shí)，開展核對工作，確保明細(xì)同總費(fèi)用完全相符合。系統(tǒng)實(shí)施前期，組織開展一系列培訓(xùn)活動，進(jìn)一步提高工作人員的信息化素養(yǎng)，要求前期財(cái)務(wù)同信息進(jìn)行密切銜接，安排專業(yè)的財(cái)務(wù)人員核對信息數(shù)據(jù)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，有效預(yù)防漏洞的出現(xiàn)。(三)加強(qiáng)與對第三方支付平臺的對賬控制第三方支付方式發(fā)展迅猛，應(yīng)當(dāng)立即采取相應(yīng)的控制措施，加強(qiáng)與第三方支付平臺的對賬控制。首先，應(yīng)當(dāng)建立自動對賬平臺進(jìn)行自動對賬控制，整合各平臺通訊數(shù)據(jù)，將第三方支付的交易記錄和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的交易記錄以及每筆繳費(fèi)的繳費(fèi)人、收費(fèi)人、繳費(fèi)類型、流水號等相關(guān)信息每日自動核對[6]；并通過自動對賬篩選出異常交易記錄，自動對賬系統(tǒng)可篩選出HIS、第三方支付平臺的異常交易記錄，并在自動對賬平臺內(nèi)標(biāo)紅顯示，便于財(cái)務(wù)人員快速查找到交易不符的情況，查明原因，快速處理單邊賬的問題，保證交易的安全，防止舞弊現(xiàn)象發(fā)生。其次，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員對賬水平[7]。同第三方支付平臺進(jìn)行連接后，財(cái)務(wù)工作人員需第一時(shí)間從互聯(lián)網(wǎng)上下載相關(guān)數(shù)據(jù)，對交易余額、賬戶余額進(jìn)行認(rèn)真地核對。針對銀行到賬信息、自動對賬平臺羅列出的不正常數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行全方位、多層次地核對，促使其能夠同總賬、第三方平臺、HIS交易數(shù)據(jù)完全相一致，明確賬務(wù)，對未達(dá)的賬項(xiàng)進(jìn)行第一時(shí)間清理。若出現(xiàn)了異常狀況，應(yīng)積極同信息人員協(xié)作，高效率找到原因并有效處理，對醫(yī)院資金、客戶交易信息的安全性進(jìn)行有效保障。最后，醫(yī)院信息科結(jié)合實(shí)際情況，制定第三方支付技術(shù)安全應(yīng)急相關(guān)預(yù)案，若受到了黑客攻擊，應(yīng)第一時(shí)間通知用戶，并對系統(tǒng)進(jìn)行有效修復(fù)，保護(hù)數(shù)據(jù)安全，有效降低損失。(四)退費(fèi)管理采用分級授權(quán)機(jī)制，加強(qiáng)信息牽制“一卡通”在各級醫(yī)院比較常見，HIS系統(tǒng)重患者醫(yī)生把相關(guān)醫(yī)囑載入到就診卡中，患者在其他科室檢查、手術(shù)治療及藥方取藥時(shí)，相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)，在收費(fèi)系統(tǒng)中這一項(xiàng)目則從“提交”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按_認(rèn)”，費(fèi)用隨即鎖定。在退費(fèi)環(huán)節(jié)采用信息系統(tǒng)分級授權(quán)機(jī)制，退費(fèi)時(shí)，除了審批紙質(zhì)材料，還需對HIS系統(tǒng)中鎖定相關(guān)費(fèi)用，且必須由HIS分級授權(quán)操作權(quán)限的工號登陸進(jìn)行退費(fèi)確認(rèn)，將“確認(rèn)”狀態(tài)調(diào)整為“取消確認(rèn)”狀態(tài)[8]。例如，門診掛號費(fèi)退費(fèi)，醫(yī)師如已在系統(tǒng)中確認(rèn)患者就診，則系統(tǒng)無法操作退費(fèi)；退藥環(huán)節(jié)，藥房系統(tǒng)需進(jìn)行退費(fèi)確認(rèn)；相關(guān)檢查服務(wù)操作環(huán)節(jié)，需在檢查預(yù)約系統(tǒng)中點(diǎn)擊撤銷執(zhí)行，收費(fèi)人員方可執(zhí)行退費(fèi)操作。如下圖1所示，患者辦理退費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)收齊所有紙質(zhì)單據(jù)，并由病人在退費(fèi)單據(jù)上簽名，收費(fèi)員應(yīng)將含有患者簽名的退費(fèi)票據(jù)附在收款員日報(bào)表后以做備查，并安排專人通過票據(jù)管理系統(tǒng)對退費(fèi)票據(jù)進(jìn)行審核。HIS系統(tǒng)每日自動統(tǒng)計(jì)退費(fèi)項(xiàng)目、金額，并生成和打印退費(fèi)日報(bào)表，每月進(jìn)行退費(fèi)匯總分析，對于退費(fèi)金額、頻次異常的科室、人員、項(xiàng)目給予重點(diǎn)監(jiān)控。圖1總之，對于分級授權(quán)設(shè)計(jì)而言，其巧妙地借助了信息系統(tǒng)中牽制這一獨(dú)特功能，對錯(cuò)誤操作、人情漏退費(fèi)的情況進(jìn)行有效預(yù)防。(五)加強(qiáng)票據(jù)信息化管控在收入實(shí)現(xiàn)中，收費(fèi)票據(jù)是不可缺少的憑證，加強(qiáng)其管理，可對資金安全性進(jìn)行保障[9]。醫(yī)院應(yīng)大力推進(jìn)財(cái)政收入票據(jù)電子化建設(shè)，結(jié)合自身情況，開設(shè)票據(jù)管理系統(tǒng)，確保收費(fèi)系統(tǒng)能夠同財(cái)政廳票據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行無縫隙連接，采用信息化技術(shù)實(shí)時(shí)核銷收費(fèi)票據(jù)[10]。同時(shí)，將購買、保管、領(lǐng)用、核銷等票據(jù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，納入到電子票據(jù)電子化管理的這個(gè)系統(tǒng)中，可在線全程追蹤門診、住院等所產(chǎn)生的收費(fèi)票據(jù)；管理人員可對票據(jù)庫存、領(lǐng)用、使用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢，且票據(jù)管理系統(tǒng)同收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行無縫隙銜接，收款員登錄收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)自動按照該收款員所領(lǐng)用號段按照由小到大的順序生成收費(fèi)票據(jù)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)