感染性休克如何使用抗生素

感染性休克如何使用抗生素首先，我們來了解一下背景。所謂的嚴(yán)重感染和感染性休克，即新版定義的膿毒癥和感染性休克，目前仍然是導(dǎo)致死亡的重要原因，全球每年膿毒癥患者超過數(shù)百萬，而死亡人數(shù)超過患病人數(shù)的四分之一。其病死率與多發(fā)傷、急性心肌梗死及腦卒中相當(dāng)。在膿毒癥發(fā)病的最初幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期識別和干預(yù)可改善膿毒癥患者預(yù)后。因此國際組織（主要是美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲危重病學(xué)會）發(fā)起了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng),于2004年發(fā)布了第一版的嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療國際指南,每四年更新一次，2008年、2012年發(fā)布了第二版與第三版，2017年1月發(fā)布了第四版，全稱拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與感染性休克治療國際指南（2016），或者稱為指南2016。指南2016按照證據(jù)分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：評估、制定與評價(jià)系統(tǒng)（GRADE）對每個(gè)治療方案提出“強(qiáng)推薦”“弱推薦”以及“最佳實(shí)踐聲明”（BPS）。所謂最佳實(shí)踐聲明，代表著作為普遍共識而被廣為接受的意見，并通常有利于膿毒癥患者，盡管常缺乏證據(jù)文獻(xiàn)支持，但仍然是按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的，是比“強(qiáng)推薦”更高一等的推薦等級。指南2016包括93條推薦意見，其中強(qiáng)推薦32條，弱推薦39條，最佳實(shí)踐聲明18條以及4條沒有提供推薦意見的問題。膿毒癥定義的變遷1991年膿毒癥共識會議首次定義膿毒癥為，由感染引起的機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染+SIRS。合并器官功能障礙者定義為嚴(yán)重膿毒癥。感染性休克則定義為“充分液體復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓”。2001年的第二次共識會議，即美國華盛頓聯(lián)席會議，鑒于SIRS過于敏感并缺乏特異性，從而提出了更為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括感染、炎癥反應(yīng)、器官障礙、血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注等21個(gè)指標(biāo)及參數(shù)，以幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床診斷，此即膿毒癥2.0。遺憾的是，該診斷標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，阻礙了其臨床應(yīng)用。隨著臨床研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)膿毒癥1.0或2.0不能代表對膿毒癥的新認(rèn)識，有必要制定新的更符合膿毒癥病理生理及臨床的定義，因此歐洲危重病協(xié)會與美國重癥醫(yī)學(xué)會2014年組建了膿毒癥3.0定義工作組，基于對膿毒癥病理學(xué)的進(jìn)一步加深認(rèn)識以及臨床大數(shù)據(jù)分析，于2016年提出了膿毒癥及感染性休克新的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，即膿毒癥3.0。膿毒癥3.0定義，膿毒癥是感染引起的失調(diào)的宿主反應(yīng)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染+SOFA評分≥2分，所謂SOFA評分即序貫器官衰竭評分，在危重病患者中應(yīng)用廣泛，包括氧合指數(shù)、血小板、膽紅素、心血管、格拉斯哥評分以及腎臟功能6個(gè)方面。然而SOFA評分計(jì)算復(fù)雜，且需血液化驗(yàn)檢查，難以快速使用。研究者通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：呼吸頻率≥22次/分，Glasgow昏迷評分≤13分及收縮壓≤100mmHg，這三項(xiàng)危險(xiǎn)因素對膿毒癥發(fā)生的預(yù)測價(jià)值較高，由此提出床旁快速SOFA的概念，即qSOFA。每項(xiàng)1分，大于等于2分懷疑膿毒癥可能，進(jìn)一步行SOFA評分。另外，感染性休克是指膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂。臨床表現(xiàn)為膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/l以上，符合這一標(biāo)準(zhǔn)，臨床病死率超過40%。指南2016的總體變化指南2016在早期復(fù)蘇、膿毒癥篩查與診療優(yōu)化、診斷、抗生素治療、感染源的控制、液體治療、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、血液制品、免疫球蛋白、血液凈化、抗凝劑、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、控制血糖、腎臟替代治療、碳酸氫鈉治療、靜脈血栓的預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、營養(yǎng)以及設(shè)置治療目標(biāo)等21個(gè)方面共提出了93條推薦意見。三、指南2016關(guān)于抗生素使用及感染源控制的推薦共17條，其中關(guān)于抗生素使用15條，感染源控制2條。1.推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素（強(qiáng)推薦,中等質(zhì)量證據(jù)）。推薦理由：及時(shí)給藥是提高抗生素有效性的關(guān)鍵因素。研究顯示對于膿毒癥或感染性休克，抗生素給藥每延遲1小時(shí)都會增加病死率，延長住院時(shí)間，增加急性腎損傷、急性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn)。2.推薦對膿毒癥或感染性休克患者經(jīng)驗(yàn)性使用一種或幾種廣譜抗生素進(jìn)行聯(lián)合治療，以覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌和有可能的真菌或病毒）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。3.推薦一旦確定病原體及藥敏結(jié)果和（或）臨床體征充分改善，需將經(jīng)驗(yàn)性抗生素轉(zhuǎn)變?yōu)檎V的針對性治療（強(qiáng)推薦，無證據(jù)分級）。以上2、3條的推薦理由：初始經(jīng)驗(yàn)性選擇適宜抗菌藥物治療是有效治療致命感染導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克最重要的措施。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療失敗除了能夠明顯增加發(fā)病率和病死率外，還能夠增加革蘭陰性菌感染發(fā)展成感染性休克的可能性。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的選擇取決于患者既往病史、臨床狀態(tài)和當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)等。此外，還需考慮潛在的藥物不耐受和藥物毒性。膿毒癥和感染性休克的最佳經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇是決定預(yù)后的主要因素。因此，選擇恰當(dāng)?shù)目股刂委煼桨副仨毧紤]很多的因素，包括：感染的解剖學(xué)位置；社區(qū)、醫(yī)院甚至醫(yī)院病房的流行病原體；流行病原體的耐藥譜；患者存在的特殊免疫缺陷情況，例如中性粒細(xì)胞減少，脾切除等；患者年齡和患者合并癥，包括慢性病、慢性器官功能障礙以及侵入性裝置的存在等。此外，醫(yī)生還必須評估感染多重耐藥病原體的危險(xiǎn)因素，包括：是否長期住院/慢性設(shè)備支持，近期抗菌藥物使用，曾住院治療和機(jī)體曾發(fā)生多重耐藥菌定植或感染等。更嚴(yán)重的情況，例如感染性休克的發(fā)生，本質(zhì)上，與耐藥菌株可能性高有關(guān)，這是早期抗生素治療失敗篩選的結(jié)果。在初始治療時(shí)，醫(yī)生需考慮是否存在念珠菌屬感染的可能。侵襲性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素包括：免疫低下狀態(tài)、長期留置侵入性導(dǎo)管裝置、全胃腸外營養(yǎng)、壞死性胰腺炎、近期大手術(shù)、長期廣譜抗生素使用、長期住院/入住ICU、近期真菌感染和真菌的多部位定植。對于大多數(shù)危重患者優(yōu)先經(jīng)驗(yàn)性使用棘白霉素類，特別是膿毒性休克、近期使用其他類抗真菌藥物治療、或早期培養(yǎng)提示可疑光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者。當(dāng)然，對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，之前未使用過三唑類藥物或未發(fā)現(xiàn)唑類耐藥菌定植的輕癥患者可以使用三唑類。在確定病原體的情況下，對于多數(shù)的嚴(yán)重感染都應(yīng)該降級為窄譜有效的抗生素。合理的抗生素降階梯治療應(yīng)建立在患者臨床癥狀改善的基礎(chǔ)上。當(dāng)不存在感染時(shí)，抗生素治療應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止以減少患者發(fā)展為抗生素耐藥病原體感染或者發(fā)展為藥物相關(guān)的不良反應(yīng)的可能。4.不推薦對于非感染原因所致的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)（例如重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預(yù)防性使用抗菌藥物治療（強(qiáng)推薦，無證據(jù)分級）。5.推薦對于膿毒癥或感染性休克患者優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略需基于公認(rèn)導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向治療。5.關(guān)于持續(xù)腎臟替代治療，即CRRT時(shí)抗生素劑量是否不受參數(shù)設(shè)置影響研究顯示CRRT對抗生素代謝有重要影響，CRRT的治療模式的不同，如：血液透析、血液透析濾過、血液濾過等，參數(shù)設(shè)置中的血流速度、治療劑量不同以及過濾器的材料、膜孔大小等均會對藥物的清除產(chǎn)生影響。因此，需結(jié)合抗生素的特