胃腸外科手術和麻醉的介紹

胃腸外科腔鏡麻醉一、系統(tǒng)生理、病理生理(一)胃腸外科重要為腹腔內(nèi)臟器質(zhì)性疾病的手術，腹腔內(nèi)臟器官的重要生理功效是消化、吸取、代謝；去除有毒物質(zhì)和致病微生物；參加機體免疫功效；分泌多個激素調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和全身生理機能。因此，消化器官疾病必然造成對應的生理功效紊亂及全身營養(yǎng)狀態(tài)惡化。為確保手術麻醉的安全性，減少術后并發(fā)癥，麻醉前應根據(jù)病人病理生理變化以及隨著疾病的不同，主動調(diào)節(jié)治療，以改善全身狀況，提高對手術和麻醉的耐受性。(二)胃腸道每日分泌大量含有相稱數(shù)量電解質(zhì)的消化液，一旦發(fā)生腸道蠕動異常或腸梗阻，消化液將在胃腸道內(nèi)貯留；或因嘔吐、腹瀉等，必然造成大量體液丟失，細胞內(nèi)、外液的水和電解質(zhì)銳減，酸堿平衡紊亂及腎功效損害。糾正上述紊亂是消化道手術麻醉前準備的重要內(nèi)容之一。(三)消化道腫瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張，可繼發(fā)大出血。除體現(xiàn)嘔血、便血外，胃腸道可貯留大量血液，失血量難以預計。麻醉前應根據(jù)血紅蛋白，血細胞比積、尿量，尿比重，血壓，脈率，脈壓，中心靜脈壓等指標補充血容量和細胞外液量，并作好大量輸血的準備。(四)腹部外科以急腹癥為多見，如胃腸道穿孔，腹膜炎，外傷等，病情危重，需急診手術。麻醉前往往無充裕時間進行綜合性治療。急腹癥手術麻醉的危險性、意外以及并發(fā)癥的發(fā)生率，均比擇期手術為高。因此，麻醉醫(yī)師應盡量在術前短時間內(nèi)對病情作出全方面預計和準備，選擇適合于病人的麻醉辦法和麻醉前用藥，以確保病人生命安全和手術順利進行，這是急腹癥麻醉的核心所在。(五)肥胖，嚴重腹脹，大量腹水，巨大腹內(nèi)腫瘤病人，當術中排出大量腹水，搬動和摘除巨大腫瘤時，腹內(nèi)壓容易驟然下降而發(fā)生血流動力學及呼吸的明顯變化。因此，麻醉醫(yī)師應根據(jù)病情做好防治，并避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。(六)腹內(nèi)手術中牽拉內(nèi)臟容易發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和膈肌抽動，不僅影響手術操作，且易造成血流動力學劇變和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手術麻醉不可無視的問題。(七)嘔吐誤吸或返流誤吸是腹部手術麻醉常見的死亡因素。胃液、血液、膽汁、腸內(nèi)容物都有被誤吸的可能。一旦發(fā)生，可造成急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不張等嚴重后果，麻醉時應采用有效的防止方法。(八)腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟牽拉反映與這類神經(jīng)有親密關系。腹腔鏡臨床應用有近40年的歷史，最初用于婦科疾病的診療，腹腔鏡下膽囊切除術的開展使其臨床應用范疇快速增加，逐步擴展到胃腸、肝膽、脾、腎臟等手術。婦產(chǎn)科腹腔鏡除用于診療外，也可用于手術治療，涉及輸卵管妊娠胚胎去除術、輸卵管切除術、卵巢巧克力囊腫囊液抽吸、腹腔和盆腔粘連松解、輸卵管傘端成形術、輸卵管造口及吻合術、輸卵管通液、卵巢腫瘤切除術、漿膜下子宮肌瘤剔除術和子宮切除術、以及絕育術等。隨著操作技術的進步，接受腹腔鏡手術的病人群體也發(fā)生了變化，由原來普通狀況較好的青年女性病人為主，逐步發(fā)展到多個年紀層次、病情輕重不一的病人，涉及小兒、老年人、孕婦和危重病人。腹腔鏡手術時麻醉所碰到的重要問題是人工氣腹和特殊體位對病人的病理生理造成的干擾，常使麻醉解決復雜化，普通狀況好的病人能夠較好耐受人工氣腹和特殊體位變動，而危重病人對于由此而引發(fā)的呼吸和循環(huán)干擾的適應力就較差。某些腹腔鏡手術持續(xù)時間難以預計，有時內(nèi)臟損傷未能及時發(fā)現(xiàn)，失血量較難預計等也增加麻醉解決的難度。腹腔鏡手術的禁忌證涉及急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻、胃腸穿孔者，膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大腫物，妊娠3個月以上者，結(jié)核性腹膜炎或有腹部手術史腹腔粘連，凝血機制障礙和血液病，休克狀態(tài)，或身體過于衰弱者等，過分肥胖者腹腔穿刺和人工氣腹的建立較難成功，腹腔容積的減小也影響手術的成功率。二、人工氣腹對生理功效的影響（一）人工氣腹對呼吸的影響二氧化碳氣腹是現(xiàn)在腹腔鏡手術人工氣腹的常規(guī)辦法，其對呼吸的影響較大，涉及呼吸動力學變化、肺循環(huán)功效影響、二氧化碳吸取造成的呼吸性酸中毒等。1、通氣功效變化人工氣腹造成的腹內(nèi)高壓引發(fā)膈肌上移，胸肺順應性可減小30％－50％，為確保足夠的肺泡通氣量，必須對應提高通氣壓，但是，人工氣腹建立并穩(wěn)定后，胸肺順應性普通不會再受頭低位和調(diào)節(jié)潮氣量的影響，因此術中持續(xù)監(jiān)測胸肺順應性和呼吸壓力－容量環(huán)的形態(tài)，仍可及時發(fā)現(xiàn)造成呼吸道壓力增高的并發(fā)癥，如支氣管痙攣、氣管導管滑入支氣管、肌松程度變化和氣胸等。人工氣腹時膈肌抬高引發(fā)的功效殘氣量減少和氣道壓力上升引發(fā)的通氣/血流分布異常也同時發(fā)生，但腹內(nèi)壓14mmHg伴頭高或頭低位10－20度不會明顯影響生理死腔，對無心血管疾患的病人也不增加肺內(nèi)血右向左的分流。2、PaCO2上升人工氣腹引發(fā)PaCO2升高，重要有兩方面的因素，一是胸肺順應性下降造成的肺泡通氣量下降，但更重要的是二氧化碳通過腹膜的快速吸取。所吸取的二氧化碳約占機體二氧化碳總排出量的20％－30％。二氧化碳排出量和PaCO2的增加是逐步的，這與體內(nèi)能夠儲存大量的二氧化碳有關。二氧化碳吸取與其分壓差、彌散性能、腹膜面積和腹膜血流灌注狀況有關，腹內(nèi)壓力的增高僅僅引發(fā)二氧化碳分壓的輕微上升，而壓力升高對腹膜血流灌注影響更甚（涉及心排血量下降和血管受壓），因此在腹壓增高對二氧化碳的吸取起延緩作用，手術結(jié)束腹腔降壓后，殘留的二氧化碳吸取加緊，能引發(fā)一過性二氧化碳呼出增加，加之組織內(nèi)儲留的二氧化碳逐步釋放進入血液，因此術后短期內(nèi)PaCO2仍會偏高，此時麻醉、肌松藥的殘留作用對呼吸仍有克制，故應注意呼吸監(jiān)測和支持。PaCO2增高的其它因素涉及腹壓增高、體位影響、機械通氣、心排血量減少等可造成肺泡通氣/血流比例失調(diào)和生理死腔量增加，特別在肥胖和危重病人。麻醉深度局限性引發(fā)的高代謝、保存自主呼吸時的呼吸克制也是因素之一。二氧化碳氣腫、氣胸或氣栓等并發(fā)癥則可造成PaCO2PaCO2升高引發(fā)酸中毒，對器官功效有一定影響，但現(xiàn)在對PaCO2升高的允許范疇已明顯不不大于前的認識水平。人工氣腹引發(fā)的PaCO部位麻醉下保持自主呼吸的病人，重要通過增加呼吸頻率進行代償，PaCO2能夠保持在正常范疇；機械通氣保持分鐘通氣量穩(wěn)定，PaCO2則漸進性升高，普通15－30分鐘達成平衡，之后不在繼續(xù)升高，升高的幅度與腹腔二氧化碳壓力有關。如果病人15－30分鐘之后，PaCO2仍繼續(xù)升高，則必須查找其它方面的因素，如與否發(fā)生二氧化碳皮下氣腫等。全身麻醉下保存自主呼吸的病人，由于代償機制受到一定克制，涉及中樞克制和呼吸做功增加，因而PaCO2也逐步上升，普通也于15－30分鐘達成高峰，因此保存自主呼吸的腹腔鏡手術操作應盡量縮短時間，并保持較低的腹內(nèi)壓，否則應進行輔助通氣或控制呼吸。呼氣末二氧化碳（PetCO2）監(jiān)測可間接反映PaCO2，正常狀況下兩者之間相差3－6mmHg，即PetCO2不大于PaCO2約3－6mmHg，這重要是由于呼出氣中除有肺泡氣外，尚有部分死腔氣，在呼氣末即使重要是肺泡氣，但仍混有小量的死腔氣，特別是肺泡死腔增大的病人，死腔氣中不含二氧化碳，因此對呼出氣的二氧化碳起到稀釋作用，造成PetCO2不大于PaCO2。肺泡彌散功效的障礙普通對肺泡氣和動脈二氧化碳分壓差影響較小。二氧化碳氣腹后，即使PetCO2和PaCO2之間的平均差值無明顯變化，但不同病人個體間的差別增大，危重病人特別是術前呼吸功效不全的病人，兩者差值增大，例如ASA2－3級病人，兩者差值明顯高于ASA1級的病人，可達10-15mmHg，因此有人認為用PetCO2代表PaCO2時應謹慎，懷疑二氧化碳蓄積時應查動脈血氣。（二）腹腔鏡手術對循環(huán)功效的影響腹腔鏡手術對循環(huán)功效造成影響的因素重要因素有氣腹的影響、病人體位、高二氧化碳血癥、麻醉以及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等造成的影響。氣腹壓力超出10mmHg者可影響循環(huán)功效，體現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關。1、心排血量的變化雖有心排血量不變或增加的報道，但多數(shù)狀況下心排血量下降，下降程度大概10％－30％，正常人均可耐受。心排血量與否充足較簡樸的監(jiān)測辦法是混合靜脈血氧飽和度和血乳酸，若正常闡明機體無缺氧現(xiàn)象發(fā)生，表明心排血量的大小能夠滿足機體氧供需平衡的需要。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時的充氣期，心排血量下降程度與充氣速度也有關。手術中由于應激等因素的影響，引發(fā)心血管系統(tǒng)興奮，心排血量普通能恢復到正常水平。心排血量減少的因素諸多，腔靜脈受壓造成下肢瘀血，回心血量減少，心室舒張末期容積減小是重要因素之一。但由于胸腔內(nèi)壓增高，心室舒張末期壓力并不低，右房壓和肺動脈壓也不低，因此這些平時能夠反映心臟容量負荷的指標在人工氣腹狀態(tài)下意義有限，其數(shù)值有時不能對的反映當時真正的循環(huán)功效變化。擴容和頭低位能協(xié)助提高回心血量。2、外周血管阻力的變化氣腹時外周血管阻力增高，首先是心排血量下降引發(fā)交感功效興奮的成果，但可能尚有其它因素的參加，如病人體位，頭低位時外周阻力低于頭高位。外周阻力升高可用品有擴血管作用的麻醉藥如異氟醚或直接血管擴張藥，2受體興奮藥可減輕血流動力學變化和麻醉藥用量。外周阻力升高除機械性因素外，神經(jīng)內(nèi)分泌因素也參加其中，兒茶酚胺、腎素－血管緊張素、加壓素等系統(tǒng)在人工氣腹時均興奮，但僅加壓素升高與外周阻力升高在時間上是一致的。3、對局部血流的影響下肢靜脈血流淤滯并不能隨時間延遲而改善，理論上增加了血栓形成的可能性，但研究報道血栓發(fā)生率未見升高。腹腔鏡膽囊手術時腎血流、腎小球濾過率和尿量在二氧化碳氣腹后均減少約50％，也低于開腹膽囊手術。氣腹放氣后，尿量明顯增加。腹腔內(nèi)臟血流由于二氧化碳的擴血管作用對抗了壓力引發(fā)的血流下降，因此總的成果是影響不大。腦血流因二氧化碳的作用而增加，維持二氧化碳正常，氣腹和頭低位對腦血流的不良影響較小，但顱內(nèi)壓升高。眼內(nèi)壓變化不大。4、高危心臟病人的循環(huán)變化輕度心臟病人在腹腔鏡手術中的循環(huán)功效變化與健康人差別不大，但術前心排血量低、中心靜脈壓低、平均動脈壓高和外周阻力高的病人血流動力學變化大，因此主張適宜擴容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定協(xié)助，因外周阻力的不良影響占重要地位，尼卡地平的選擇性擴張動脈的作用可減少外周阻力而較少影響回心血量。腹腔鏡手術后的心血管功效恢復最少需要一小時，因此術后早期充血性心衰的發(fā)生仍有可能。在高危病人用較低的腹腔壓力并減慢充氣速度時最重要的。5、心律失常即使高二氧化碳可引發(fā)心律失常，但腹腔鏡手術中心律失常的發(fā)生與二氧化碳的關系尚難必定。快速腹膜膨脹、膽道牽拉等刺激引發(fā)迷走神經(jīng)亢進是心律失常因素之一，可造成心動過緩甚至停搏，服用阻滯藥的病人或麻醉過淺者更易發(fā)生麻醉亢進。解決涉及腹腔放氣、阿托品應用、加深麻醉等。心律失常還可繼發(fā)于血流動力學紊亂，少見因素還涉及氣栓等。（三）特殊體位的影響對呼吸的影響重要是頭低位加重對膈肌的擠壓，使肺容量減少，功效殘氣量進一步下降，氣道壓力上升，嚴重時可干擾到肺內(nèi)氣體交換。對循環(huán)功效的影響重要是頭高位減少回心血量；頭低位增加顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓等；截石位要避免腿部血流不暢和血栓形成。二、術前準備和術前用藥(1)胃腸道疾病，特別是惡性腫瘤病人，術前多有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、浮腫、電解質(zhì)異常和腎功效損害。麻醉前應極力予以調(diào)節(jié)，以提高病人對手術、麻醉的耐受性，減少術后并發(fā)癥。(2)消化道潰瘍和腫瘤出血病人多并存貧血，如為擇期手術，血紅蛋白應糾正到100g/L以上，血漿總蛋白到60g/L以上，必要時應予小量多次輸血或補充白蛋白。(3)消化道疾病發(fā)生嘔吐、腹瀉或腸內(nèi)容物潴留，最易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)脫水、血液濃縮、低鉀血癥，上消化道疾病易出現(xiàn)低氯血癥及代謝性堿中毒；下消化道疾病可并發(fā)低鉀血癥及代謝性酸中毒等。長久嘔吐伴有手足抽搐者，術前術中應適宜補充鈣和鎂。(4)為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有助于術后腸功效恢復，對幽門梗阻的病人術前應常規(guī)洗胃；胃腸道手術宜常規(guī)行胃腸減壓。(5)醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對飽胃及可能嘔吐者，應避免用藥量過大，以保持病人的意識和反射。腹部手術病人含有年紀范疇廣，病情輕重不一及并存疾病不同等特點，故對麻醉辦法與麻醉藥品的選擇，需根據(jù)病人全身狀況，重要臟器損害程度，手術部位和時間長短，麻醉設備條件以及麻醉醫(yī)師技術的純熟程度作綜合考慮。三、麻醉藥品和辦法選擇腹腔鏡用于診療時，可采用局麻，腹腔鏡下手術，多選用全身麻醉或硬膜外麻醉。1、全身麻醉：腹腔鏡手術選用氣管內(nèi)插管控制呼吸的全身麻醉最為慣用和安全。麻醉的誘導和維持原則與普通手術的全身麻醉相似。對心血管功效較差的病人應避免應用直接克制心肌的麻醉藥，選擇擴血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利。氧化亞氮的應用雖有顧慮，但尚未發(fā)現(xiàn)氧化亞氮直接影響預后的證據(jù)。異丙酚的快速蘇醒特點和較少的術后副作用使其應用較多。良好的肌松有助于提供更大的手術空間，但尚無證據(jù)表明必須加大肌肉松弛藥用量以提供比普通開腹手術更深度肌松。腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，術前應予以阿托品，術中也要做好隨時應用阿托品的準備。全麻保存自主呼吸的辦法安全性較難確保，涉及呼吸功效不全和嘔吐、誤吸，約三分之一的死亡病人與這種麻醉辦法有關。在短小手術，可用喉罩輔助通氣，但腹內(nèi)壓增高后氣道壓普通也超出20mmHg，喉罩有漏氣的問題，因此喉罩也限于較瘦的健康病人。人工氣腹期間通氣量普通應增加15％～25％，以保持呼氣末CO2在35mmHg下列。COPD、有自發(fā)性氣胸病史等病人應已增加呼吸頻率為主來加大通氣量。2、部位麻醉：硬膜外麻醉腔鏡手術有較多報道，但規(guī)定病人普通狀況好、能合作、人工氣腹的腹腔內(nèi)壓力要盡量低、手術技術規(guī)定也高，因此仍不能作為重要的麻醉辦法。往往病人有明顯不適，規(guī)定鎮(zhèn)靜。高平面的硬膜外麻醉、人工氣腹、鎮(zhèn)靜和特殊體位的綜合影響，往往使上腹部腹腔鏡手術的硬膜外麻醉應用受限。四、麻醉實施與管理由于人工氣腹等因素對呼吸和循環(huán)有較大影響，術中和術后必須有對應的有效監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)生理功效的紊亂。術中監(jiān)測重要涉及動脈壓、心率、心電圖、SpO2、呼氣末CO2，心血管功效不穩(wěn)定的病人，需中心靜脈壓和肺動脈壓監(jiān)測，必要時監(jiān)測血氣，因有心臟或肺疾病的病人呼氣末CO2和動脈CO2可能存在較大差別。除手術禁忌證外，腹腔鏡和氣腹本身的絕對禁忌證極少見，但顱壓升高（如腫瘤、水腫、腦外傷）和血容量局限性的患者應列為相對禁忌。腦室一腹腔分流或腹腔一頸靜脈分流后的患者在分流暢通的狀況下，仍可耐受氣腹。即使普通狀況下氣腹并局限性以引發(fā)激烈的眼壓變化，但對青光眼患者，仍應保持警惕。伴有上述狀況的患者，實施無氣腹腹腔鏡手術是一種較好的選擇。對心臟病患者，應充足考慮氣腹和體位引發(fā)的血流動力學變化，認真評定其心臟功效，特別是伴有心功效不全者。嚴重充血性心力衰竭和失代償期瓣膜病患者，腹腔鏡手術期間發(fā)生意外的危險性比缺血性心臟病患者更大。但剖腹手術和腹腔鏡兩者誰的危險性更大，現(xiàn)在仍缺少直接證據(jù)。在考慮該類患者的具體術式時，要綜合權衡術中和術后的優(yōu)缺點，必要時可考慮選擇無氣腹腹腔鏡手術。鑒于腹內(nèi)壓增加對腎功效的影響，對腎功效不全的患者，氣腹過程中要特別注意維持良好的血流動力學狀態(tài)。同時，嚴格避免使用品有腎臟毒性作用的藥品。對呼吸系統(tǒng)疾病患者，腹腔鏡手術可減輕術后呼吸功效障礙。這一優(yōu)勢可抵消氣腹過程中發(fā)憤怒胸和通氣／血流比例失調(diào)的副作用，能夠考慮選用。腹腔鏡手術過程中，存在下肢淤血，手術開始前就應采用切實方法防止深靜脈血栓形成。術前用藥根據(jù)手木時間來決定，對門診手術患者，還要考慮到術后快速蘇醒的規(guī)定。術前予以非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，有助于緩和術后疼痛和減少阿片類藥品的用量，可樂定和右旋美托咪啶能減輕術中應激反映，維持血流動力學穩(wěn)定?；颊唧w位和監(jiān)測妥善安置患者體位，采用軟墊或肩部支架保護容易受壓迫的部位，避免神經(jīng)損傷；患者體位傾斜度不適宜太大，普通不應超出15-20度。為避免體位忽然變化引發(fā)血流動力學和呼吸的激烈變化，調(diào)節(jié)體位的過程應緩慢進行。每次變化體位后，應重新擬定氣管導管的位置。腹腔充氣和放氣應勻速、緩慢進行。麻醉誘導過程中，面罩正壓通氣可能使胃部脹滿，插入套針前，應進行充足的胃部吸引、減壓，特別對于橫結(jié)腸系膜以上部位手術者，以免發(fā)生胃穿孔。進行盆腔手術操作或手術時間較長時，注意排空膀胱腹腔鏡手術期間，應持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、心率、心電圖、CO：測定和脈搏氧飽和度。這些監(jiān)測指標能提供有關心律失常、氣栓、CO：皮下氣腫和氣胸的可靠信息，還能間接反映氣腹引發(fā)的血流動力學變化。即使心臟病患者可能需要進行有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測，但由于胸內(nèi)壓的增高，對中心靜脈壓和肺動脈壓監(jiān)測成果的判哳變得復雜，而經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測能提供更為有用的信息。PETC02應作為常規(guī)監(jiān)測，以免術中發(fā)生高碳酸血癥，并且還可及時發(fā)現(xiàn)氣栓。（四）術后解決腹腔鏡手術對循環(huán)的干擾可持續(xù)至術后，涉及外周阻力升高和循環(huán)高動力狀態(tài)，這些變化對心臟病病人有較大影響。呼吸的干擾也可持續(xù)到術后，涉及高二氧化碳和低氧，因此要常規(guī)吸氧。術后另一常見問題是惡心嘔吐發(fā)生率較高，應加強防止和解決。1、術后疼痛：開腹手術病人主訴的疼痛重要為腹壁傷口疼痛，而腹腔鏡手術后病人疼痛重要為內(nèi)臟性疼痛，如膽囊切除術后有膽道痙攣性疼痛，輸卵管手術后有盆腔痙攣性疼痛，肩部疼痛不適多有膈肌受牽扯有關，術后24小時內(nèi)80％病人有頸肩部疼痛。二氧化碳氣腹所引發(fā)的術后疼痛比氧化亞氮氣腹重，腹腔殘存二氧化碳加重術后疼痛，因此應盡量排氣。疼痛治療辦法普通都有效，涉及鎮(zhèn)痛藥、非甾類抗炎藥、硬膜外阻滯等。于右側(cè)膈下腹腔內(nèi)注射局麻藥（0.5％利多卡因或0.125％布比卡因80ml，含腎上腺素）可避免腹腔鏡下盆腔小手術術后的肩痛，但對腹腔鏡膽囊切除術術后的肩部疼痛效果不抱負。腹腔鏡手術的術后應激反映低于開腹手術，體現(xiàn)為C反映蛋白和白介素6這些反映組織損傷的介質(zhì)水平較低，高血糖等代謝反映和免疫克制也較輕。但是內(nèi)分泌激素的反映方面兩者無明顯差別，如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等。復合硬膜外麻醉辦法并不能減輕全身麻醉下腹腔鏡手術的應激反映，其因素可能為腹腔鏡手術的應激反映有腹膜牽張、循環(huán)紊亂、呼吸變化等多個因素引發(fā)。術前應用2受體興奮藥可減輕腹腔鏡手術時的應激反映。2、術后呼吸功效：腹腔鏡手術術后對呼吸功效的影響比開腹手術輕，涉及術前COPD、吸煙、肥胖、老年等病人，但這些病人呼吸功效影響仍較正常人嚴重。3、惡心嘔吐：腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的發(fā)生率較高，達40％～70％，術中應用阿片類增加其發(fā)生率，而異丙酚能減少其發(fā)生。四、腔鏡麻醉特點：臨床上之因此選擇腹腔鏡手術，是基于這樣一種假設，即上述氣腹引發(fā)的多個效應能被術后多個優(yōu)點所抵消。普通認為，與剖腹手術相比，腹腔鏡手術后患者恢復快，恢復質(zhì)量高，術后衰弱程度減輕，且患者自我感覺良好，表明腹腔鏡手術能更加好地維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。應激反映對于膽囊切除術的患者，腹腔鏡手術能縮短應激反映時間，血漿C反映蛋白和介素一6濃度也明顯低于剖腹手術者，表明組織損傷程度減輕。并且，它還能減少代謝反映，更加好地保護氮平衡和機體的免疫功效。腹腔鏡手術還能縮短手術時間，減輕手術操作對腸道的刺激，減少創(chuàng)傷程度和對腹膜的損傷，術后腸梗阻發(fā)生的可能性減少，禁食、靜脈輸液和住院時間明顯縮短。從經(jīng)濟方面考慮，其優(yōu)越性也是不言而喻的。意外的是，與剖腹手術相比，盡管腹腔鏡膽囊切除術創(chuàng)傷程度減少，但兩者的內(nèi)分泌反映并無區(qū)別。血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度、尿皮質(zhì)醇濃度、尿兒茶酚胺代謝物濃度以及麻醉藥的消耗量均沒有明顯性，蝮腔鏡膽囊切除術時，硬膜外聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾?，也不能減少應激反映程度。據(jù)推測其因素可能與疼痛、腹膜牽拉引發(fā)的不適以及氣腹引發(fā)的血流動力學變他及通氣變化有關。腹腔鏡手術中對軀體神經(jīng)克制比較明顯，而對內(nèi)臟傷害性刺激的影響較輕，前者可能是術后血糖升高的重要刺激因素，而后者對腎上腺皮質(zhì)興奮更為重要。但是，術前予以a2受體激動劑能夠減輕術中應激反映。術后疼痛手術創(chuàng)傷造成術后疼痛和肺功效障礙。腹腔鏡手術后即使也有明顯的疼痛[，但與剖腹手術比較，其程度較輕，止痛藥的用量較少。疼痛的特性與手術技術有關。腹腔鏡術后疼痛也與多個因素有關，有不同的術后鎮(zhèn)痛辦法可供選擇。術前予以非甾體糞抗炎藥(NSAIDs)能減輕術后患者的疼痛程度，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。但是，有研究認為術前予以NSAIDs并不能減輕腹腔鏡絕育術后患者的疼痛，而這種疼痛比診療性腹腔鏡手術后要激烈得多。另外，在緩和術后疼痛方面，多模式鎮(zhèn)痛辦法也是有效的。肺功效障礙腹腔鏡手術后可出現(xiàn)肺功效下降，以上腹部手術較為明顯。呼吸功效障礙的程度較輕，恢復也快。但術后膈肌功效損害可持續(xù)存在。老年、肥胖、吸煙以及合并阻塞性肺病(COPD)的患者，術后潮氣量減少較多，肺功效的恢復更慢。但是與剖腹手術相比，腹腔鏡手術對這些患者的肺功效影響較小。上腹部腹腔鏡手術后，患者肺功效受影響的程度較婦產(chǎn)科手術者嚴重。術后惡心、嘔吐腹腔鏡手術后后遺癥輕微，但其可能持續(xù)至術后48小時以上，或延長門診患者留院觀察的時間。除了多個類型的疼痛以外．其它常見的狀況有頭痛、咽痛（氣管插管患者）、惡心和嘔吐。手術后惡心、嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)是腹腔鏡術后最重要的并發(fā)癥之一，可見于400-/0-75%的患者，它是決定門診患者術后留院時間長短的最重要因素。術中使用阿片類藥品可使PONV的發(fā)生率增加，而丙泊酚或胃腸減壓則可使之減少。N.O和圍術期吸氧對PONV的影響尚存有爭議。術中予以氟哌利多或昂丹司瓊(ondansetron)對PONV有防止或治療作用，皮下注射東莨菪堿可減少門診患者PONV的發(fā)生。另外，術后鎮(zhèn)痛也可因減少阿片類藥品的用量使PONV的發(fā)生率減少。六、并發(fā)癥的防治1、CO2皮下氣腫人工氣腹時發(fā)生CO2皮下氣腫是最常見的并發(fā)癥。多數(shù)是由于建立人工氣腹時穿刺針沒有穿通腹膜進入腹腔，針尖仍停留在腹壁組織中，注入的氣體進人腹壁各層之間的空隙，即形成氣腫。檢查可見腹部局限性隆起，腹部叩診鼓音不明顯，肝濁音界不消失。這類氣腫普通不會引發(fā)嚴重的不良后果，亦無需特殊解決，這也是人工氣腹慣用二氧化碳的因素之一。但皮下氣腫嚴重時，可造成建立人工氣腹失敗，影響手術的進行。CO2皮下氣腫多為建立人工氣腹過程中注氣失誤造成；也有些狀況是難以避免的，如疝修補或盆腔淋巴結(jié)清掃，必須人為造成軟組織間的人工空腔，則皮下氣腫必然發(fā)生；膈肌裂孔修補術中氣體可通過縱隔形成頭頸部皮下氣腫。發(fā)生皮下氣腫后，二氧化碳的吸取很快，PaCO2明顯升高,造成二氧化碳呼出增多，這種狀況下依靠調(diào)節(jié)潮氣量往往不能有效的減少PaCO2，因此術中若出現(xiàn)PetCO2明顯升高而增大潮氣量仍不能很快使其恢復者，應懷疑CO2皮下氣腫的可能。二氧化碳吸取的速度也與壓力有關，必要時可適宜減低氣腹壓力，以減少二氧化碳吸取，若發(fā)生嚴重PaCO2升高，普通方法不能糾治時，應暫停手術，停止氣腹后PaCO2升高可在短時間內(nèi)消除。發(fā)生CO2皮下氣腫者，術終應等待PaCO2、縱隔氣腫、氣胸、心包積氣臍帶殘存構(gòu)造可能造成腹腔與胸腔、心包腔相通或其間構(gòu)造單薄，膈肌裂孔存在或手術撕裂等均可能造成腹腔二氧化碳進入胸腔、縱隔和心包；或腹膜外氣腫延至縱隔?？v隔氣腫范疇大時后果嚴重，體現(xiàn)為呼吸氣促，心傳導障礙及自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。此時，應立刻停止手術，穿刺排氣。氣胸的因素除了腹腔氣體通過胸腹腔之間的上述單薄成果漏入胸腔外，手術中為確保通氣量而增大通氣壓力造成的肺大泡破裂也是氣胸因素之一。兩種類型的氣胸體現(xiàn)和解決有一定差別，二氧化碳漏入胸腔造成的氣胸，二氧化碳吸取面積增大，吸取明顯加緊，PetCO2升高明顯；而肺大泡破裂的氣胸，PetCO2不增加，尚有可能減低。這是由于從肺泡進入胸腔的氣體是肺泡氣，其二氧化碳含量較低，血液不會從胸腔氣中吸取二氧化碳。因胸膜吸取二氧化碳的速度很快，在停止充氣后，漏人胸腔內(nèi)的二氧化碳在30～60分鐘內(nèi)會全部自行吸取，不需行胸腔引流；而肺大泡破裂的氣胸，胸腔內(nèi)氣體為呼吸的氣體，不易被吸取，并且由于肺泡破裂口的存在，會有氣體持續(xù)進入胸腔，因此應行胸腔閉式引流，單次胸腔抽氣可能作用不大。氣胸量較小和壓力較低時，對循環(huán)影響可能不大，低氧血癥也不多見，張力性氣胸時循環(huán)干擾明顯。術中氣胸診療以聽診為主，術者經(jīng)腹腔鏡觀察兩側(cè)膈肌位置和運動狀況的差別也有助于診療，氣胸確實診普通依靠X線檢查