米拉德縫合技巧要點(diǎn)

（米拉德）縫合技巧

先把如題的米拉德《整形外科原則》的縫合技巧內(nèi)容奉上：

無(wú)論手術(shù)設(shè)計(jì)的如何巧妙，手術(shù)操作的技巧，涉及縫合技巧，在傷口愈合和最后效果方面將是一種重要的因素。某些縫合技巧會(huì)使縫合更便利。

1．

良好的皮下和皮內(nèi)埋置，縫合位置有助于死腔的關(guān)閉和消除皮膚的縫合張力。同樣皮膚縫合也能夠消除組織死腔。

2．

一種最有效的皮膚間斷縫合，是在近皮緣處垂直或最佳向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)針，涉及真皮的良好縫合和確保創(chuàng)緣外翻。

3．

由松弛側(cè)向固定側(cè)縫合，即首先由游離皮片邊進(jìn)針，然后經(jīng)受植區(qū)皮膚缺損之固定邊沿出針。這種次序比由固定邊沿進(jìn)針，然后試圖用針鉤縫不穩(wěn)定游離皮片邊沿更加好。

4．

將薄皮緣與厚皮緣縫合時(shí)，在薄皮緣處淺層進(jìn)針要稍深些，然后在厚皮緣處淺些出針，這樣可使雙側(cè)皮緣平整對(duì)合。

5．

當(dāng)一側(cè)創(chuàng)緣比另一側(cè)要低時(shí)，由高側(cè)創(chuàng)緣淺層進(jìn)針，然后在低側(cè)創(chuàng)緣稍深位置出針縫合。由低向高縫合造成縫線由低側(cè)穿出?？p線長(zhǎng)端向上牽拉打第一種結(jié)時(shí)，就會(huì)使低側(cè)創(chuàng)緣向上與對(duì)側(cè)創(chuàng)緣處在同一水平。（植皮縫合時(shí)，有時(shí)皮片與切口要不不能完全覆蓋較厚的瘢痕切口，要不覆蓋太多，造成部分皮片重疊或皮片多出瘢痕切緣太多，一皮源浪費(fèi)，二切緣植皮成活不好，這時(shí)，充足拉直縫線兩端，稍微抖動(dòng)幾下，很可能皮片與受區(qū)就較好的貼牢了，并且皮緣不太寬的狀況下，該法可使皮緣與切緣較好重疊，沒(méi)有皮片游離于創(chuàng)緣，也可使較厚的瘢痕切緣不因皮片未能完全覆蓋貼牢而影響外觀，此為導(dǎo)師實(shí)踐探索的很靈光、很實(shí)用有效的經(jīng)驗(yàn)辦法，各位和本人同樣的新手可慢慢探索、體會(huì)）

6．

為獲得最整潔的創(chuàng)緣縫合，精細(xì)的縫線比金屬夾或微孔膠帶更為有效。金屬線極少產(chǎn)生異物反映，絲線更易于縫合操作，滌綸、普洛靈及尼龍線則穩(wěn)定而富有彈性。單線針比褥式縫合更加好，由于2個(gè)針眼普通好于4個(gè)針眼。除此普通狀況外，對(duì)于足底、手掌、陰囊、耳后區(qū)和斜形切開(kāi)的創(chuàng)緣，褥式縫合會(huì)起到較有效的作用。根據(jù)力學(xué)的微型Lillputian分布，用縫線在靠近皮緣處縫合傷口是有益的。如果縫線距離創(chuàng)緣太遠(yuǎn)，就會(huì)遺留階梯狀的縫線壓痕，要去除這種壓痕，就需犧牲太多的組織。對(duì)關(guān)閉傷口時(shí)有張力，且需保存縫線較長(zhǎng)時(shí)間的部位，在某些特別要避免縫線壓痕的部位，最佳用得麥隆（Dermalon）縫線形皮內(nèi)縫合。這樣不僅可保存較長(zhǎng)時(shí)間，也無(wú)縫線壓痕的危險(xiǎn)。皮內(nèi)縫合線最佳以每隔5.08cm（2英寸）或不大于5.08cm（2英寸）的距離穿出皮膚后再進(jìn)入皮內(nèi)，這樣可縮短拆線時(shí)間，拆線也更容易些。

認(rèn)真觀察瘢痕整形技藝大師，弗吉尼亞州福爾斯徹奇的AlfredF.Borges的W-整形術(shù)縫合操作，就會(huì)懂得應(yīng)當(dāng)如何更加好的學(xué)習(xí)技藝。在全方面認(rèn)識(shí)到高超技藝的重要價(jià)值后，Borges4982年寫(xiě)道：

最佳的手術(shù)技術(shù)本身不是成功的確保，在一項(xiàng)手術(shù)后，要獲得細(xì)小縫線瘢痕的決定因素之一，不是如此之多的有特點(diǎn)的縫合技術(shù)，而是切口與否與皮膚張力松弛線行走一致。

這里是Borges技術(shù)的某些基本規(guī)則：

1．

沿皮膚張力線“RSTL”（RelaxedSkinTensionLine）行走方向選擇手術(shù)切口，其瘢痕將獲得最佳美觀和功效效果；

2．

對(duì)于張力線（ALT,Antitensionline）的外殼顯露手術(shù)切口，曲線的皮膚切口在愈合方面優(yōu)于直線ALT切口，由于其可提供更寬敞的顯露和形成一條良好的富有彈性的術(shù)后曲線瘢痕；

3．

對(duì)抗張力線的瘢痕可通過(guò)鋸齒狀瘢痕修整手術(shù)（W或Z改形術(shù)）加以改善。該技術(shù)能夠變化瘢痕的方向，并將其分割成短小的直線瘢痕。任何面部沒(méi)有按RSTL行走的瘢痕，都可經(jīng)W成形術(shù)或Z成形術(shù)進(jìn)行修正而加以改善，條件是先前沒(méi)有太多的皮膚缺損。

4．

皮膚張力是瘢痕形成的基本因素，皮膚張力的形成受皮膚缺損里昂、區(qū)域、走向、類型、瘢痕長(zhǎng)度及病人年紀(jì)的影響；

5．

在大部分狀況下，寬敞和（或）增生的瘢痕不適合用任何瘢痕修整手術(shù)。簡(jiǎn)樸切除一條因傷口自行愈合和棱形切除瘢痕后關(guān)閉創(chuàng)面所形成的寬敞和（或）增生性瘢痕，將不可避免地在手術(shù)后再次形成一條寬敞和（或）增生的瘢痕；

6．

不要容易去行瘢痕修整，除非你有理由擬定，你能夠部分或全部變化形成不抱負(fù)瘢痕的因素，或你能夠承當(dāng)整修術(shù)可能會(huì)造成比原先瘢痕更差的風(fēng)險(xiǎn)；

7．

當(dāng)解決一條嚴(yán)重凹陷瘢痕或一條絞索狀突起瘢痕是，Z改形術(shù)首選辦法，由于Z改形術(shù)能夠通過(guò)組織的交叉插入，消除和變化張力，達(dá)成明顯的平衡作用；

8．

在糾正半環(huán)狀隆起瘢痕畸形是，治療目的不應(yīng)涉及正常皮下脂肪組織的隆起，而應(yīng)針對(duì)弧形皮膚瘢痕所致的束帶狀收縮；縫合時(shí)最常見(jiàn)的技術(shù)過(guò)失是皮膚縫線結(jié)扎得太緊。

約翰霍普金斯醫(yī)院的WilliamS.Halstead在1890年就提示外科醫(yī)生：“由縫合合結(jié)扎而造成的血循環(huán)障礙，經(jīng)常是感染創(chuàng)面化膿的直接因素。”

注意張力縫線痕跡

在縫合時(shí)，可在縫線的小范疇內(nèi)形成張力環(huán)。盡管撕裂傷、手術(shù)切口所形成的瘢痕無(wú)法避免，但永久的縫線痕跡是能夠避免的。猶如獵人可根據(jù)腳印尋找到一只野獸同樣，人們能夠通過(guò)縫線痕跡來(lái)認(rèn)識(shí)一位外科醫(yī)生。如果別人將通過(guò)這些縫線痕跡來(lái)認(rèn)識(shí)我們，這表明我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢討一下，這種因縫合而造成的潛在皮膚血循環(huán)不良的因素。當(dāng)將縫線的結(jié)大得太緊時(shí)，不僅會(huì)切割皮膚，并且會(huì)形成炎性水腫，并將造成壓力性皮膚壞死、感染可能。

1．

施行間斷縫合時(shí)，對(duì)于一種較短的直線形傷口，可先在傷口的兩端各做一種縫合，再將兩端的縫線拉緊，使傷口兩側(cè)的皮膚自然隊(duì)合，然后再在兩端之間進(jìn)行間斷縫合。對(duì)于一種不規(guī)則的傷口，應(yīng)當(dāng)先選尖角或突出部分進(jìn)行縫合，后來(lái)再用等分縫正當(dāng)將全部傷口縫合。

2．

有些傷口，例如切削傷傷口，其邊沿的厚度常在兩側(cè)各不相似，即有時(shí)一側(cè)較厚，而另一側(cè)較薄。這時(shí)，為了求得進(jìn)針的深度能在傷口兩側(cè)彼此相似，其與傷口的距離亦不相似。普通皆需在較厚側(cè)距離傷口邊沿較近，在較薄側(cè)距傷口邊沿較遠(yuǎn)。

3．

縫合的傷口如較深且稍有張力，則在縫合時(shí)最佳采用褥式縫正當(dāng)或遠(yuǎn)-近、近-遠(yuǎn)縫正當(dāng)，垂直褥式縫正當(dāng)亦稱“在端”褥式縫正當(dāng)（Mcmillen氏法），它在縫合皮膚邊沿同時(shí)能夠?qū)⑵は陆M織縫合。遠(yuǎn)-近、近-遠(yuǎn)縫正當(dāng)亦稱翖翼縫正當(dāng)（Bolster氏法），它在縫合皮膚邊沿后來(lái)再在距離皮膚邊沿較遠(yuǎn)處再作一種縫扣，減少皮膚邊沿的張力。

多個(gè)褥式縫正當(dāng)或遠(yuǎn)-近、近-遠(yuǎn)縫正當(dāng)續(xù)前，盡管整形科使用該類辦法不多，一起帶上。

真皮縫正當(dāng)及皮下縫正當(dāng)

1．

真皮縫合和皮下縫合的區(qū)別:

1）

真皮縫合是選擇性縫合真皮的辦法。其目的是減張，以避免一期愈合后的瘢痕在形成穩(wěn)定性瘢痕前的數(shù)個(gè)月期間因持續(xù)的張力作用而變寬。

2）

皮下縫合：普通并非單純的真皮縫合，而是涉及皮下組織的縫合，重要作用是為了閉合死腔。雖有一定的減張作用，但達(dá)不到減張縫合的減張效果。

真皮縫合中縫線的位置：初學(xué)者最容易犯的錯(cuò)誤是真皮縫合的位置過(guò)淺(以下圖A)。即使這種縫合辦法稍微帶有真皮，并可較好地對(duì)合傷口邊沿，但縫線易外露。最抱負(fù)的縫合辦法如圖B，使縫線位于較深位置，并呈松弛的橢圓形。

（我們平時(shí)在縫合張力較大部位如腹部取皮處，采用與切口平行而不是垂直的辦法進(jìn)針做真皮縫合應(yīng)當(dāng)基于此道理）

不必要進(jìn)行真皮縫合的部位：手掌，足底，眼瞼及與皮紋相平行的部位粘膜，陰囊等處。

應(yīng)當(dāng)形真皮縫合部位：頭皮、軀干多處及下肢等。

4．

Stair-StepTechniqueofRepair

a.

TheStair-stepresectionofscarsoflesions,andthestair-stepincisiontoexposeandtocarryoutproceduressuchastheaugmentationmammaplastyenableonetorepairinastair-stepfashionwithasoundlayerclosure.Thismakesforasaferwoundclosure,especiallywhenthereistensionontheedges,andmakesexposureofforeignimplantsorgrafts(suchasbreastprostheses,bonegrafts,andcartilagegrafts)lesslikely.Interruptionofthecontinuityofthehealingwoundexternaltothegraftorimplantisnotlikelywiththisrepairbecauseitdistributesandsharesthetensionineachlayer.

b.

Thistechniquemaybeappliedtoanywoundclosureandinresectionofsuperficiallesionsorscars,asisdemonstrated.Thetissueusuallykeeptheirnormalthicknesstogivealevelskinsurface,withlesslikelihoodofspreadingordepressionofthescarline.上段文字并不難理解，做了個(gè)參考翻譯

a.階梯形切除瘢痕，階梯狀切開(kāi)并暴露深層組織，例如隆乳術(shù)，這樣，我們以同樣階梯形式縫合，可安全放心的閉合切口。這種切口修復(fù)辦法相對(duì)更安全，特別是切緣張力較大時(shí)，階梯狀縫合使外源性植入物或本身移植物（如乳房假體、移植骨、軟骨）更不容易外露。由于階梯狀縫合使張力能夠分布并分散到不同的層面，切口在不同的層面修復(fù)，故植入或移植物幾乎不可能外露。

b.臨床應(yīng)用證明，該辦法或許可擁有任何表淺傷口或瘢痕切口的修復(fù)。由于該辦法減少了瘢痕的攣縮力的擴(kuò)展或凹陷幅度，故愈合后局部組織普通可維持原來(lái)正常的厚度，保持一種平整的外觀。

“階梯形”切口應(yīng)用

a.Theinframammaryandtheancillaryincisionsallowforanincisionthroughtheskin,thendissectiondownward,beforepenetratingmoredeeplytotheretromammaryarea.Thiscreatesastair-steptypeofapproach,whichpermitsamorethoroughclosurebypullingthesubcutaneousfatflapdownovertheimplant,toclosebeneaththelowerskinflap.Thisstair-steprepairgivesathick,secureclosureovertheimplantandmorenearlyinsuressoundwoundhealingwithoutdangerofdehiscenceofthewound.Obviously,thisapproachdoesnotpenetratethebreasttissuebutskirtstheunderside(orthelateralside,fortheaxillaryapproach)ofthebreast.

b.Theperiareolar(marginalareolar)approachforthesmallbreastallowsthesurgeontodissectinferiorlyorlaterallyaroundthemarginofthebreastinthesubcutaneousplaneandtoapproachtheretromammaryspacewithoutpenetratingthebreasttissue.Thisisdefinitelypreferabletoadivisionofthebreasttissue.

c.Thetransareolarorperiareolarapproachmaypenetrateanddividethebreasttissue.Thistransactionmaycutacrosstheducts,creatingcystsorblockageoftheduct.Thisapproachisnotfavoredbytheauthorforthisobviousreasonandbecauseitcreatesadditionalscartissueinthebreastwhichisdifficulttoevaluateinfuturebreastexaminations.Thehazardofdecreasedsomewhat,particularlybutthetransareolarapproachandthenipple-splittingincision.

Neitherthetechniqueofbnorcallowsanadequatecheckforbleedingvesselsandsecuringofthesevessels,andforhemostasisonemustdependprimarilyoninsertionofpacksorofpressurebeforeinsertionoftheaugmentationprosthesis.Thoughthemarginalareolarincisionleaveslittlescarringinmostinstances,aheavyscarinthisareaismuchmoredisturbingtothepatientthanoneintheaxillaorintheinframammaryarea.

TheOverlapTechnique

a.

Fordepressedscars,defectsintheunderlyingdeepersofttissues,anddepressionsintheunderlingskeletaltissues,theremaybeaneedtobuildupthesofttissueandincreaseitsthickness.Theactualoverlapofthedeepertissuesiscarriedoutratherthanbringthemtogetherinstair-stepfashionasinFigure1-6,orasasimplelayerclosureasshowninFigures1-5.Aresectioniscarriedoutbothsuperficiallyanddeeplyasisrequired.Thenthesuperficialandthedeepertissuesareunderminedseparatelytoallowslidingtogetherofthesuperficialtissuesandoverlappingofthedeepertissues.

b.

Thistechniquemaybeusedtomaintainorcorrectcontourdefectsandtobuildupthethicknessofthesofttissuewhentherearedeficienciesofeithersofttissueorunderlyingskeletaltissues.Alayerrepairiscarriedoutaswithallwoundrepairs.Thistechniquecancauseexaggerationofthefullnesswhenthereisfirmunderlyingskeletalsupportofthesofttissuessuchasovertheforehead.

“梯形”切口及“外翻”式切口

前者我們?cè)谇谐邦~中部、下巴及其它部位瘢痕，特別是凹陷性瘢痕可靈活應(yīng)用。

后者，我們?cè)谌∪衿ぬ貏e是腹部供區(qū)脂肪較厚是可參考使用，減少修剪額外多出脂肪的時(shí)間，方便更加好的縫合。

“貓耳”的解決：

（有趣的是，個(gè)人看來(lái)下面英文描述的辦法較好的運(yùn)用了皮膚有良好彈性這一特點(diǎn)，其“貓耳”的解決，似乎把切緣當(dāng)作了“橡皮筋”。

Caveat8:ThereAreOtherWaystoDealwithLinesofUnequalLength

Ofteninplasticsurgeryanellipseisdesigned,butbecauseoftheconfigurationofthe

lesion,thelimbsoftheellipsehavedifferentlengths.Atriangleoftissue(asdescribed

above)isonesolution,butthereareoccasionswherethisisnotdesirable.

Ifthediscrepancybetweenthelimbsisnottoobig,differentialsuturing(“stealingstitches”)isall

thatisrequired.Whenthereisagreaterdiscrepancyinlength,inprinciple,onelinecanbemadelongerortheothercanbemadeshorter,orbothmethodscanbeused(Fig.1).

Remember,dog-earscommonlyarisefromtwosituations:theangleoftheellipseistooobtuse,orthelengthdiscrepancybetweenthetwolimbsistoogreattoallowfora“stealing”stitch.

順便學(xué)學(xué)上帖所提外國(guó)人頭頂植皮如何打包吧，結(jié)合我們實(shí)踐中確實(shí)有不少植皮皮緣與切緣原位健康組織因打包縫線壓迫影響血運(yùn)或打包時(shí)受力不均勻，致使周邊植皮活得更差甚至拆線后裂開(kāi)，或因此而推遲部分拆線，某些部位（如血供好、組織不稚嫩或某些凹凸不平之處）植皮還是值得我們借鑒的，畫(huà)了個(gè)草圖（綠色標(biāo)記線可能都是成對(duì)的），為方便理解，闡明一下：植皮與切口正常組織的間斷縫合線（外人以可吸取線縫合）直接剪短，而在切口外圍約1cm的地方以絲線再次縫合，留長(zhǎng)線打包，他們這種方式對(duì)創(chuàng)緣正常組織和植皮的血供影響要小些，并且植皮打包后受力更均勻，對(duì)植皮完全成活很有利。

不規(guī)則創(chuàng)口“呈角”創(chuàng)口縫合：

三角形尖端的縫正當(dāng)：先從一側(cè)皮膚進(jìn)針，從創(chuàng)緣內(nèi)出針后再橫行穿過(guò)三角形皮瓣尖端的真皮下或皮下，然后由對(duì)側(cè)創(chuàng)緣對(duì)應(yīng)厚度進(jìn)針，穿出皮膚，輕輕拉攏結(jié)扎，使三角瓣尖端與兩邊皮膚對(duì)合好。

Thecornersutureisbestinitiatednearanimaginarylinethatbisectsthetissueoppositethetissuecorner.Thisallowsthepullofthetissuedirectlyintothecorner,andnotofftooneside.Aplumblinedrawnoppositethecornerwillhelpguidethestartandfinishofthecornerstitch(Figure6).Theneedleenterstheskinnexttotheplumbline(1to2mmfromtheline)about6to8mmfromthecorner.Theneedlepassestothewoundedgeabout4to6mmfromthecorner.Itentersintothewoundatthedepthofthedeepdermis,notbeneaththedermis.

ThecornerflapiselevatedwithAdsonforceps(pick-ups),andtheneedleispassedfromoneedgeoftheflaptotheoppositeedgeoftheflap.Theneedlepassesthroughthedeepestportionoftheflapdermis,about4mmfrom

thecornertip.Afterpassingthroughthecorner,theneedlecanbeplacedbackwardintheneedleholder.Theneedlethenpassesabout4to6mmfromthecornerintothedeepdermisoftheoppositee