急性腦梗死診治規(guī)范

急性腦卒中接診后診療及解決腦卒中是神經(jīng)科常見的急癥，應(yīng)盡快采集病史、完畢必要的檢查、作出對的診療、及時進(jìn)行急救、治療。一、診療（一）病史采集和體格檢查。盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗。1、臨床病史：是診療的重要根據(jù)。典型者忽然發(fā)病，有快速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征。擬定神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間，近期患病、手術(shù)或外傷歷史，近期用藥史。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時應(yīng)排除其它系統(tǒng)疾病。附：腦卒中的識別

腦卒中的常見癥狀：（1）癥狀忽然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、拙笨、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說話不清或理解語言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或含糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。（二）診療分析環(huán)節(jié)1、是卒中還是其它疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功效嚴(yán)重障礙引發(fā)的腦部病變。2、是哪一類型的卒中：是出血性還是缺血性卒中。根據(jù)起病方式、臨床體現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來擬定。除非有其它因素不能檢查或患者條件不允許搬動，全部疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、缺血性卒中者與否有溶栓治療指征：腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行對應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。二、解決（一）基本生命支持1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾罆惩ǎ河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時吸出嘔吐物，保持氣道暢通，防止吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應(yīng)輔以機械通氣。2、心臟功效腦卒中患者應(yīng)觀察心臟狀況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時應(yīng)及時進(jìn)行解決，必要時請心臟科醫(yī)生會診。3、血壓調(diào)控4、需緊急解決的狀況如嚴(yán)重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、高熱等，需緊急解決。5、靜快開通靜脈通道，采有關(guān)血標(biāo)本如血分析，凝血四項、生化八項、血型+RH、心梗二項、心五酶等。三、解決流程疑似腦卒中患者穩(wěn)定疑似腦卒中患者穩(wěn)定不穩(wěn)定生命體征評定 不穩(wěn)定生命體征評定急救急救生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定腦CT/MRI腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者確診為腦卒中者有指征者采用手術(shù)或介入治療缺血性卒中發(fā)病<3～有指征者采用手術(shù)或介入治療缺血性卒中發(fā)病<3～6小時無禁忌證者考慮溶栓治療按溶栓方案治療卒中單元或病房按溶栓方案治療卒中單元或病房按非溶栓方案治療按非溶栓方案治療急性腦梗死的溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中當(dāng)代治療的基礎(chǔ)。及時恢復(fù)缺血梗死區(qū)血流和改善組織代謝就能夠急救梗死周邊僅有功效變化的半暗帶組織，避免形成壞死。1．溶栓治療的原則（1）對通過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)主動采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)當(dāng)更嚴(yán)格。（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，能夠考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證能夠適宜放寬。（5）超出時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不適宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2．藥品溶栓栓方案（1）適應(yīng)癥①年紀(jì)18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功效損害的體征持續(xù)存在超出1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度變化及其它明顯早期腦梗死變化。⑤患者或家眷訂立知情同意書。（2）禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血，涉及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功效體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功效不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范疇）。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。 （3）溶栓藥品治療辦法①尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其它劑量持續(xù)靜滴，60min滴完。（4）溶栓治療時的注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。②定時進(jìn)行神經(jīng)功效評定，在靜脈點滴溶栓藥品過程中1次/15min；隨即6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立刻停用溶栓藥品，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨即6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)普通不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，后來改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。 腦梗死非溶栓診療規(guī)范一．概述腦梗死的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間及患者重要內(nèi)臟功效狀況等擬定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。1．缺血性卒中的常見分型：1）動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗塞（動脈粥樣硬化血管閉塞）2）腦栓塞（心源性、動脈源性，其它）3）腔隙性梗塞（腦白質(zhì)小穿通動脈閉塞）4）分水嶺性腦梗塞（血流動力學(xué)障礙）5）腦動脈炎性腦梗塞（動脈內(nèi)膜炎癥致血栓形成）2．缺血性卒中的分期：1）急性期：病程<2周，重者<4周。2）恢復(fù)期：病程1-6個月。3）后遺癥期：病程>6個月。3．治療的重要原則：1）內(nèi)科普通支持治療，是治療的基礎(chǔ)。解決原則：盡量保持患者生命體征正常。盡量保持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。確保機體正常的營養(yǎng)與熱量供應(yīng)，避免負(fù)氮平衡。主動治療、控制原發(fā)病及基礎(chǔ)病。2）針對性治療，分型是治療的核心。重點是急性期的分型。急性缺血性卒中在<6h的時間窗內(nèi)，有溶栓適應(yīng)癥者，可溶栓治療。腔隙性腦梗塞不適宜脫水，重要是改善腦循環(huán)。大、中梗塞應(yīng)主動抗腦水腫降顱內(nèi)壓，避免腦疝形成。分水嶺性腦梗塞應(yīng)擴容，糾正血流動力紊亂，改善腦灌注。二．治療參考中國腦血管病臨床治療指南，結(jié)合本院及本科臨床條件、經(jīng)驗制訂。1．內(nèi)科普通支持治療，是治療的基礎(chǔ)解決原則：盡量保持患者生命體征正常。盡量保持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。確保機體正常的營養(yǎng)與熱量供應(yīng)，避免負(fù)氮平衡。主動治療、控制原發(fā)病及基礎(chǔ)病。2．針對腦梗死的治療2.1改善腦供血及腦微循環(huán)1）擴張血管：如無明顯顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄，可選用前列地爾：0.9%NS40ml+前列地爾10μg，IV，Qd或0.9%NS100ml+前列地爾10μg-20μg，VD，Qd。尼莫地平片（尼膜同）30mg，Tid。氟桂利嗪10mg，Qn。尼麥角林10mg，Tid等。2）中藥注射劑可選用銀杏達(dá)莫注射液；血塞通注射液；長春西汀注射液；川芎嗪注射液；紅花注射液；香丹注射液（氣滯血瘀者合用）；脈絡(luò)寧注射液（陰虛血瘀者合用）；黃芪注射液（氣虛者合用）；生脈注射液（氣陰兩虛者合用）；參附注射液（陽虛者合用）等。3）中草藥活血化瘀口服藥可選用腦栓通膠囊；中風(fēng)回春丸；復(fù)方血栓通膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；通心絡(luò)膠囊，華佗再造丸等。2.2抗血栓治療1）抗血板治療：可選用拜阿司匹靈片；氫氯吡格雷片；潘生丁片等。2）抗凝治療：可選用低分子肝素鈣注射液；華法令等。3）降纖治療：可用復(fù)蛇抗栓酶。4）調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊治療：可用氟伐他??；阿托伐他汀等。2.3改善腦細(xì)胞代謝可用果糖二磷酸鈉注射液；輔酶Q10注射液；能量合劑；茴拉西坦片等。2.4腦細(xì)胞保護(hù)治療：可選用醒腦靜注射液；胞二磷膽堿注射液；納絡(luò)酮注射液；尼莫地平片（尼膜同）；VitE膠丸；20%甘露醇；依達(dá)拉奉注射液等。2.5營養(yǎng)神經(jīng)治療可選用腦蛋白水解物注射液；GM-1；VitB1；VitB6，甲鈷胺片或注射液等。3．常見并發(fā)癥防止及治療3.1防治腦水腫及腦疝可用20%甘露醇，速尿注射液；甘油果糖注射液；地塞米松注射液等。3.2控制血壓、血糖在適宜水平（詳見并發(fā)癥的治療）應(yīng)用降血壓藥品的原則：既要有效和持久地減少血壓，又不至于影響重要器官的血流量。在選擇降血壓藥品方面，無統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用的藥品。不同狀況的腦梗死，其高血壓的解決不同。如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最佳應(yīng)用微量輸液泵。在應(yīng)用降血壓藥過程中，避免血壓降得過低，加重腦梗死。急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖，有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)患者血糖增高超出11.1mmol/L時，應(yīng)立刻予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L下列。開始使用胰島素時應(yīng)1～2h監(jiān)測血糖一次。當(dāng)血糖控制之后，普通需要予以胰島素維持。急性卒中患者極少發(fā)生低血糖，血糖太低也會加重病情，此時可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。3.3控制感染、發(fā)熱對于中樞性發(fā)熱的患者，重要以物理降溫為主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要時予以人工亞冬眠。對于感染者應(yīng)及時合理使用抗生素。3.4防治并發(fā)癥如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡及下肢深靜脈血體形成、水電解質(zhì)紊亂等（詳見并發(fā)癥的治療）。3.5防治焦慮及抑郁抑郁癥與焦慮癥的診療可通過對應(yīng)的量表作出。抑郁癥的診療采用“HAMILTON抑郁量表-21項評分原則”，得分>30分為重度抑郁，>20分為中度抑郁，>17分為輕度抑郁。焦慮癥的診療采用“HAMILTON焦慮量表”，得分>29分為嚴(yán)重焦慮，>21分為明顯焦慮，>14分必定有焦慮，>7分可能有焦慮。根據(jù)病情選用安定類藥品；舍曲林（左洛復(fù)）；帕羅西??；氟西?。ò賾n解）等。2．康復(fù)治療3.輔助檢查2.1評定危險因素：年紀(jì)，肥胖，吸煙，飲酒，高脂血癥，糖尿病，高血壓，動脈硬化，心臟病等。2.2評定顱內(nèi)動脈及頸部動脈狀況：頸部動脈彩超，經(jīng)顱多普勒，CTA或MRA，腦血管DSA等。2.3評定重要內(nèi)臟功效狀況：心電圖，心臟彩超，肝膽脾B超，雙腎膀胱B超，胸部X光片，生化全套，血液分析，尿組合，大便檢查等。急性腦梗死重要并發(fā)癥的解決1．顱內(nèi)壓增高 成人顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）增高是指ICP超出200mmH2O。ICP增高是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的重要因素之一。腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。其治療的目的是減少顱內(nèi)壓，避免腦疝形成。一、普通解決1、臥床，避免頭頸部過分扭曲。2、避免引發(fā)ICP增高的其它因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不暢通、咳嗽、便秘等。3、有條件狀況下予以亞低溫治療。二、脫水治療必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功效狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲入壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲入壓明顯增高，使腦組織的水分快速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大概8g甘露醇帶出100ml水分。普通用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達(dá)高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象?？捎茫?）呋喃苯胺酸（速尿）：普通用20～40mg靜注，6～8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕兩者的不良反映。（3）甘油果糖：也是一種高滲脫水劑，其滲入壓約相稱于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6～12小時）?？捎?50～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，普通無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功效不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。另外，還可應(yīng)用七葉皂苷鈉，該藥含有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用，慣用量為10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1～2次。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引發(fā)感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。在使用脫水藥品時，應(yīng)注意心腎功效，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功效衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可造成溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。三、外科治療對于大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)；較大的小腦梗死，特別是影響到腦干功效或引發(fā)腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫；伴有腦積水或含有腦積水危險的患者應(yīng)進(jìn)行腦室引流。建議：（1）擬定為高顱壓者應(yīng)予以脫水治療，首選甘露醇。（2）不推薦全部腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不適宜脫水治療。（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。2．血壓的調(diào)控腦血管病合并高血壓的解決原則有：（1）主動平穩(wěn)控制過高的血壓。（2）避免降血壓過低、過快。（3）嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，特別在降血壓治療過程中。（4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，由于這類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功效差，急速大幅降血壓則易造成腦缺血。（5）降血壓要個體化治療，由于每個患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原有降血壓藥品敏感性不同，以及合并其它不同的疾病等。（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，普通主張采用長效降血壓藥品。（7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，特別是腦、心、腎。應(yīng)用降血壓藥品的原則：既要有效和持久地減少血壓，又不至于影響重要器官的血流量。在選擇降血壓藥品方面，無統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用的藥品。不同狀況的腦梗死，其高血壓的解決不同。如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最佳應(yīng)用微量輸液泵。在應(yīng)用降血壓藥過程中，避免血壓降得過低，加重腦梗死。1、早期腦梗死：許多腦梗死患者在發(fā)病早期，其血壓都有不高程度的升高，且其升高的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前與否患有高血壓病有關(guān)。腦梗死早期的高血壓解決取決于血壓升高的程度及患者的整體狀況和基礎(chǔ)血壓來定。如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果血壓>220/120mmHg，則應(yīng)予以緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，特別避免血壓降得過低。2、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。3、溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)及時降血壓治療，以避免發(fā)生繼發(fā)性出血。最佳使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、快速、平穩(wěn)地減少血壓至所需水平，具體使用方法為1～3μg/kg/min。也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。4、腦梗死恢復(fù)期：腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療規(guī)定，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)節(jié)降血壓藥品，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，普通應(yīng)使血壓控制在正常范疇以內(nèi)或可耐受的水平，以盡量防止腦梗死復(fù)發(fā)。3．肺炎及肺水腫約5.6%卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的重要因素。意識障礙、吞咽困難是造成誤吸的重要危險因素，其它危險因素涉及嘔吐、不活動等。早期識別和解決卒中患者的吞咽和誤吸問題，對防止吸入性肺炎有明顯作用。許多卒中患者存在亞臨床誤吸，有誤吸危險時應(yīng)考慮臨時禁食。吞咽困難的患者可通過鼻飼防止吸入性肺炎。鼻飼前需去除咽部分泌物。有分泌物和嘔吐物時應(yīng)立刻解決，避免誤吸和窒息。患者應(yīng)采用適宜的體位，保持呼吸道暢通，使發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險性降到最低。普通可采用側(cè)臥位，平臥位時頭應(yīng)偏向一側(cè)，以避免舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。經(jīng)常變化在床上的體位，定時翻身和拍背，加強康復(fù)活動，是防治肺炎的重要方法。肺炎的治療重要涉及呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏實驗有助于抗生素的選擇。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對原發(fā)的腦卒中進(jìn)行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護(hù)腦細(xì)胞為重要手段。普通對癥治療重要涉及面罩吸氧，靜注嗎啡（1～5mg，每日1～2次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等方法。如果低氧血癥嚴(yán)重或二氧化碳明顯潴留，則需要氣管插管和輔助通氣。4．血糖變化半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高能夠是原有糖尿病的體現(xiàn)或是應(yīng)激性反映。血糖多在卒中發(fā)病后12小時之內(nèi)升高，血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)。急性卒中患者血糖增高的重要因素有：（1）原有糖尿病史或低葡萄糖耐受；（2）原有潛在的糖尿病或低葡萄糖耐受；（3）應(yīng)激性或反映性的高血糖；（4）促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的激活（ACTH，皮質(zhì)醇）；（5）交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。當(dāng)患者血糖增高超出11.1mmol/L時，應(yīng)立刻予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L下列。開始使用胰島素時應(yīng)1～2h監(jiān)測血糖一次。當(dāng)血糖控制之后，普通需要予以胰島素維持。急性卒中患者極少發(fā)生低血糖，血糖太低也會加重病情，此時可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。建議：（1）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖，有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。（2）急性卒中患者有血糖增高時應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L下列。（3）急性卒中患者有低血糖時應(yīng)及時糾正。5．吞咽困難卒中患者入院時45%（30%～65%）存在吞咽困難，其中約二分之一于發(fā)病6月時仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功效。吞咽困難治療的目的是防止吸入性肺炎，避免因飲食攝取局限性造成的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功效。全部卒中患者在予以飲食前均應(yīng)擬定有無吞咽困難或誤吸的危險。吞咽功效應(yīng)由經(jīng)適宜培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，在入院24小時內(nèi)用一種有效的臨床辦法進(jìn)行評定。慣用的、簡樸有效的床旁實驗為吞咽水實驗，但不采用咽反射，因咽反射不能較好地預(yù)測誤吸。吞咽水實驗?zāi)軝z查出大部分吞咽困難患者，但可漏診20%～40%。電視透視檢查能夠發(fā)現(xiàn)更多的吞咽問題，并可理解吞咽的特性和誤吸程度，協(xié)助病因診療。其它輔助檢查辦法涉及食管X線片，多個纖維內(nèi)窺鏡等。卒中后發(fā)生的吞咽困難普通可較快恢復(fù)。發(fā)病1周內(nèi)超出二分之一的患者吞咽困難即可改善；發(fā)病幾周之內(nèi)吞咽困難恢復(fù)可達(dá)43%～86%。如果患者沒有營養(yǎng)障礙的危險，發(fā)病最初5～7天之內(nèi)不必采用鼻飼，應(yīng)權(quán)衡營養(yǎng)改善與插鼻胃管帶來不適的利弊。如果患者存在營養(yǎng)障礙，可較早予以鼻飼。輕度和中度的吞咽困難普通可用鼻飼過渡。如系長久不能吞咽者，應(yīng)選用經(jīng)皮胃管進(jìn)食。由于卒中患者的吞咽困難有較高的恢復(fù)率，故采用經(jīng)皮胃管多在發(fā)病2～4周后來進(jìn)行。疲勞有可能增加誤吸的危險，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。水、茶等稀薄液體最易造成誤吸。由于用吸管飲水需較復(fù)雜的口腔肌肉功效，吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水。如果用杯子飲水，杯中的水應(yīng)最少保存半杯，由于當(dāng)杯中的水少于半杯時，患者需低頭進(jìn)行飲水，這個體位增加了誤吸的危險。患者進(jìn)食時應(yīng)坐起，普通采用軟食、糊狀或凍狀的粘稠食物，將食物做成“中藥丸”大小，并將食物置于舌根部以利于吞咽。為防止食道返流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位0.5～1小時以上。6．上消化道出血急性腦血管病并發(fā)上消化道出血是臨床上較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，體現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便。上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。急性腦血管病并發(fā)上消化道出血的機制重要是由于病變造成下丘腦功效紊亂，繼而引發(fā)胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功效減少和胃粘膜PGE2含量下降引發(fā)胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點狀出血和急性潰瘍所致。下列狀況可考慮有上消化道出血的可能：（1）嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體；（2）柏油樣大便；（3）體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失；（4）血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭等體現(xiàn)；（5）血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高，甚至有各重要臟器功效衰竭。上消化道出血的解決涉及：（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200ml，其中50～100ml加入去甲腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，將另外50～100ml加入凝血酶1000～U口服。對于意識障礙或吞咽困難患者，可予以鼻飼導(dǎo)管內(nèi)注入。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。（2）使用制酸止血藥品：甲氰咪胍200～400mg/d靜脈點滴；洛賽克20mg口服或胃管內(nèi)注入或靜脈注射。（3）防治休克：如有循環(huán)衰竭體現(xiàn)，應(yīng)補充血容量；如血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積不大于30%，心率不不大于120次/分鐘，收縮壓低于90mmHg，可靜脈輸新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。（4）胃鏡下止血：上述多個治療無效狀況下，仍有頑固性大量出血，可在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。（5）手術(shù)治療：對于胃鏡下止血仍無效時，因過多過久地大量出血危及生命時，可考慮手術(shù)止血。7．尿失禁與尿路感染尿失禁在腦卒中早期很常見，絕大多數(shù)中到重度卒中患者在住院期間發(fā)生尿失禁，許多在出院后仍然存在，但多數(shù)能在卒中發(fā)病3～6月時好轉(zhuǎn)。尿路感染重要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥。腦卒中患者從入院起就應(yīng)當(dāng)主動解決膀胱和腸道問題。病房應(yīng)建立尿失禁的評定和解決原則。尿失禁應(yīng)由患者或其看護(hù)者統(tǒng)計48～72小時排尿日志，涉及每次排尿和發(fā)生尿失禁時的尿量和時間，有無尿意和排尿感。排尿日志是評價尿失禁的最重要手段之一，它可提供引發(fā)尿失禁因素的線索，并有助于制訂治療計劃。腦卒中患者的尿失禁多為逼尿肌高反射性所致。除調(diào)節(jié)液體攝入的時間和液體量及在床邊準(zhǔn)備小便器等方法外，逼尿肌高反射性的治療重要依靠定時小便訓(xùn)練程序，如果患者每3小時尿失禁1次，其訓(xùn)練方案為白天每2小時排尿1次，而在這2小時之間要克制急于排尿的欲望；一旦患者能夠白天控制排尿持續(xù)保持3天，則排尿間隔可延長1/2小時，依此進(jìn)行，直達(dá)成到滿意的成果或可節(jié)制排尿為止。逼尿肌高反射性患者普通不推薦使用尿道內(nèi)插管，由于插管?？杉觿∈湛s。如果必須要插管，應(yīng)使用小的氣囊以減少刺激。如果膀胱痙攣持續(xù)存在，可使用抗痙攣藥品。對逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者，如果膀胱充盈、處在高壓力狀態(tài)，可予以膀胱抗痙攣藥品和間歇性導(dǎo)尿。逼尿肌活動低下的解決重要是減少殘存尿；如果減壓不能完全恢復(fù)膀胱功效,排尿時可在恥骨上施壓，加強排尿。如果減壓后逼尿肌仍無收縮，那么間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管則是必要的。在治療膀胱功效障礙中，神經(jīng)康復(fù)護(hù)士起核心性作用，涉及執(zhí)行定時小便訓(xùn)練程序，及訓(xùn)練患者和家眷對的使用導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一種重要因素。因此，如果可能的話，應(yīng)避免插管和留置導(dǎo)尿管。間歇性導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染。醫(yī)院內(nèi)插導(dǎo)尿管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，而不只是清潔解決。導(dǎo)尿管應(yīng)采用能起作用的最小型號。普通不防止性應(yīng)用抗生素。一旦出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)及時采用抗生素治療，并進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。尿失禁的治療應(yīng)涉及醫(yī)院和社區(qū)，以保持治療的持續(xù)性。8．腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)腦卒中后抑郁癥（post-strokedepression，PSD）的發(fā)生在發(fā)病后3～6個月為高峰，2年內(nèi)發(fā)生率為30%～60%。有人認(rèn)為大腦左前半球損傷是抑郁形成的重要危險因素；其它危險因素涉及缺少社會支持、日常生活缺少協(xié)助等。焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率為3%～11%，其存在與抑郁明顯有關(guān)，腦卒中后的抑郁與焦慮情緒妨礙了患者的有效康復(fù)，從而嚴(yán)重影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量。抑郁癥與焦慮癥的診療可通過對應(yīng)的量表作出。抑郁癥的診療采用“HAMILTON抑郁量表-21項評分原則”，得分>30分為重度抑郁，>20分為中度抑郁，>17分為輕度抑郁。焦慮癥的診療采用“HAMILTON焦慮量表”，得分>29分為嚴(yán)重焦慮，>21分為明顯焦慮，>14分必定有焦慮，>7分可能有焦慮。建議：（1）重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控,提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識。（2）重視患者的心理護(hù)理，在主動治療原發(fā)病、康復(fù)和解決危險因素外，家庭組員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均可對患者進(jìn)行心理治療（解釋、安慰、激勵、確保），針對患者不同狀況，盡量消除存在的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取克制劑（SSRIs）；另首先為第一代典型抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）；（4）無論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時輔以心理治療（見上述）及行為治療（重要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等）。9．心臟損害急性腦血管病合并的心臟損傷涉及急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等；也是急性腦血管病的重要死亡因素之一。急性腦血管病合并心臟損傷也是腦心綜合征的體現(xiàn)之一，其發(fā)生機制尚不十分清晰，普通認(rèn)為與腦部病變引發(fā)腦對心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂、以及腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ)有關(guān)。發(fā)病早期應(yīng)親密觀察心臟狀況，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，予以治療。（1）病因治療：首先應(yīng)主動治療腦血管病。許多患者隨著腦血管病好轉(zhuǎn)，心臟損傷也逐步緩和。（2）減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥品。注意補液速度及控制補液量，快速靜滴甘露醇溶液進(jìn)行脫水治療時，要親密觀察心臟狀況。對于高齡患者和原有心臟病患者，甘露醇用半量或改用其它脫水劑。（3）藥品治療：如已發(fā)生心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功效衰竭等心臟損傷者，應(yīng)主動進(jìn)行必要的解決，以使患者安全度過急性期。10．急性腎功效衰竭急性腦血管病可誘發(fā)或造成急性腎功效衰竭，后者能夠加重腦血管病，或直接促使患者死亡。由于急性腦血管病患者多為中老年人，大部分合并有腎臟受損，一旦發(fā)生急性腦血管病，則易發(fā)生急性腎功效衰竭，其機制重要有：（1）原有高血壓病或糖尿病引發(fā)的腎臟病變；（2）腦血管病累及丘腦下部，分泌活性物質(zhì)，通過血液循環(huán)至腎臟，造成腎細(xì)胞功效損害；（3）腦血管病累及腦干，通過迷走神經(jīng)，使腎血管舒縮功效障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少；（4）在治療過程中所應(yīng)用的某些藥品對腎功效產(chǎn)生損害，如甘露醇；（5）靠補液的意識障礙患者，補液不當(dāng)。（6）由于急性循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重腎細(xì)胞的損害。當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功效不全后時，因不能及時排泄體內(nèi)水分，不利于腦水腫的治療，最后可促發(fā)高顱壓腦疝致死。對于并發(fā)急性腎功效衰竭患者的治療，首先減少甘露醇的用量或停止使用；同時避免應(yīng)用對腎功效有損害的藥品；控制補液量，保持出入量平衡。為增進(jìn)體內(nèi)水分的排出，首先應(yīng)用速尿40～100mg肌肉注射，每日2～4次。如仍為少尿或無尿者，應(yīng)進(jìn)行透析性治療。主動糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。11．水電解質(zhì)紊亂急性卒中時，由于神經(jīng)內(nèi)分泌功效的紊亂、意識障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、高熱等因素，特別是在脫水治療時，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加重腦組織的損害，嚴(yán)重的可危及生命。急性卒中并發(fā)的水電解質(zhì)紊亂，重要有低鉀血癥、高鈉血癥和低鈉血癥。其重要因素有：（1）攝入局限性：因意識障礙、吞咽困難或消化道出血等因素影響進(jìn)食進(jìn)水，又未及時鼻飼或靜脈補充足夠的電解質(zhì)或水分；（2）丟失過多：因顱內(nèi)壓增高等因素引發(fā)頻繁嘔吐；高熱、植物神經(jīng)功效障礙等引發(fā)大量出汗；滲入性利尿劑使腎臟排鉀和水分過多；（3）神經(jīng)內(nèi)分泌功效障礙：垂體功效受損引發(fā)繼發(fā)性醛固酮增多，使尿排鉀增多；抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（inappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIADH）：由于腎臟潴留水分增多，引發(fā)稀釋性的低鈉血癥和低鉀血癥；腦性鹽耗綜合征（cerebralsalt-wastingsyndrome，CSWS）：由于腎臟丟失鈉離子過多，造成細(xì)胞外液減少和低鈉血癥；視上核、室旁核受損，使抗利尿激素分泌減少，造成繼發(fā)性尿崩癥；嚴(yán)重的卒中患者，常有血漿腎上腺素濃度的升高，激活鈉鉀ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血清鉀減少。具故意識障礙者水電解質(zhì)紊亂的臨床體現(xiàn)可能不明顯,因而診療水電解質(zhì)紊亂重要依賴于化驗檢測。水電解質(zhì)紊亂的解決重要涉及：（1）防止：病情較重和進(jìn)行脫水治療的急性卒中患者需監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡狀況。不能進(jìn)食的患者，每日的出入量應(yīng)保持平衡，入量應(yīng)根據(jù)尿量進(jìn)行調(diào)節(jié)（尿量加500ml，發(fā)熱患者體溫每增加1度增加300ml）。輸液最佳不用只含葡萄糖的溶液，不適宜使用低滲性溶液，最佳使用等滲性溶液，如生理鹽水。并補充足夠的鉀、鈉離子。進(jìn)行中心靜脈壓和肺動脈楔壓監(jiān)測的應(yīng)將中心靜脈壓保持在5～12mmHg，肺動脈楔壓保持在10～14mmHg。（2）低鉀血癥：輕至中度的低鉀血癥（血鉀2.7～3.5mmol/L）普通可予口服氯化鉀6～8g/d，分3次口服或鼻飼。當(dāng)血鉀低于2.7mmol/L或血清鉀雖未降至2.7mmol/L下列，但有嚴(yán)重肌無力癥狀或發(fā)生嚴(yán)重心律失常的患者，應(yīng)在口服補鉀的同時，予以靜脈補鉀。補鉀用液盡量不要使用單純的葡萄糖溶液，以免刺激胰島素分泌，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使血鉀減少。（3）低鈉血癥：應(yīng)根據(jù)低鈉的因素分別治療。SIADH患者重要應(yīng)限制水分?jǐn)z入，對成人每日應(yīng)將液體限制在500～1000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。CSWS患者予以等滲鹽水或高滲鹽水口服和靜脈補充。補鹽速度不能過快，以免引發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥。補鹽速度限制在每小時0.7mmol/L，每天不超出20mmol/L。（4）高鈉血癥：限制鈉的攝入，口服或鼻飼水分，嚴(yán)重的可予以5%的葡萄糖溶液靜滴。糾正高鈉血癥不適宜過快，以免引發(fā)腦水腫。通過補液使血清鈉減少的速度，每小時不適宜超出2mmol/L，每8小時血清鈉減少不超出15mmol/L。由繼發(fā)性尿崩癥引發(fā)的高鈉血癥可予皮下注射血管加壓素等替代治療。建議：（1）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)檢測和/或監(jiān)測，特別是具故意識障礙和進(jìn)行脫水治療者。（2）急性卒中患者應(yīng)主動糾正水電解質(zhì)紊亂。12．深部靜脈血栓形成與肺栓塞深靜脈血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的危險因素涉及靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4～7天。有癥狀的DVT發(fā)生率僅有2%。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）,腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引發(fā)的。建議:（1）對于癱瘓程度重，長久臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的防止；可早期做D-二聚體篩選實驗，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振顯影（MRI）等檢查。（2）激勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長統(tǒng)襪；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。（3）對于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險的患者可防止性地予以藥品治療，首選低分子肝素抗凝治療。對于已經(jīng)發(fā)生DVT及PE的患者，應(yīng)進(jìn)行生命體征及血氣監(jiān)測，予以呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對癥治療；絕對臥床休息、避免用力；同時采用低分子肝