小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛指南

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛指南疼痛是嬰幼兒和小朋友均含有的一種主觀感受。孕25 周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會(huì)由于疼痛治療不充足，帶來后來痛覺異常。術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。長(zhǎng)久以來，由于小朋友不能主訴疼痛造成疼痛評(píng)定困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥品在小兒使用受到限制或者對(duì)藥品副作用的過分緊張，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重?zé)o視，由此給外科手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程。現(xiàn)在國(guó)外已經(jīng)建立了專門解決小兒疼痛的醫(yī)療小組。我國(guó)小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組組織專家組完畢本專家共識(shí)，提供小兒術(shù)后疼痛評(píng)定和治療的推薦意見?！拘禾弁丛u(píng)定】良好的疼痛評(píng)定是發(fā)現(xiàn)和解決疼痛的前提。部分小兒特別是嬰幼兒不會(huì)主動(dòng)訴說疼痛，小兒疼痛評(píng)定相對(duì)于成人更困難?，F(xiàn)在還沒有任何一種量表能作為抱負(fù)的評(píng)定手段合用于全部種類的疼痛或各年紀(jì)的小朋友。小朋友慣用的疼痛評(píng)定辦法有：1、自我評(píng)定患兒根據(jù)提供的量表自己評(píng)定和描述疼痛的程度，這是評(píng)定疼痛程度的金原則，與成人疼痛評(píng)定的辦法相似。(1)視覺模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScales,VAS )患兒根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定對(duì)應(yīng)的位置；(2)數(shù)字等級(jí)評(píng)分法(NumericalRatingScale,NRS)4 下列為輕度痛，4～7 為中度痛，7 以上為重度痛；圖3-2疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分2、面部表情評(píng)定醫(yī)務(wù)工作者或患兒照顧者根據(jù)患兒的面部表情，與面部表情圖比對(duì)后進(jìn)行疼痛評(píng)分。(1)臉譜疼痛評(píng)分法(合用于嬰幼兒)圖3-3臉譜疼痛評(píng)分表(2)改良面部表情評(píng)分法(合用于學(xué)齡小朋友和青少年)圖3-4改良面部表情評(píng)分法3、行為學(xué)(涉及生理學(xué))評(píng)定根據(jù)疼痛有關(guān)行為學(xué)體現(xiàn)或?qū)純赫疹櫿咛峁┨弁从嘘P(guān)行為的敘述進(jìn)行評(píng)定。這種辦法合用于嬰幼兒或者交流有困難的患兒，評(píng)定時(shí)可避免對(duì)患兒不必要的打擾。(1)CRIES (Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness)評(píng)分通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠等進(jìn)行評(píng)定。各項(xiàng)相加后總分最低 0分，最高10分。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。 表3-5CRIES 評(píng)分表012Crying(哭泣)無哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰RequiresO2saturation(維持SpＯ２＞95％與否需要吸氧)否氧濃度<30％氧濃度>30％Increasedvitalsigns(循環(huán)體征)HR和BP<或=術(shù)前水平HRandBP較術(shù)前水平升高<20％HRandBP較術(shù)前水平升高>20％Expression(表情)無特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟Sleeplessness(睡眠困難)無經(jīng)常蘇醒始終蘇醒(2)FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability)評(píng)分慣用于2月~7歲患兒術(shù)后疼痛的評(píng)定。分值0~10分。表3-6FLACC評(píng)分表012Face(臉)微笑或無特殊表情偶然出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不肯交流經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫動(dòng)或緊咬下顎Leg(腿)放松或保持日常的姿勢(shì)不安，緊張，維持于不舒適的姿勢(shì)踢腿或腿部拖動(dòng)Activity(活動(dòng)度)安靜躺著，正常體位或輕松活動(dòng)扭動(dòng)，翻來覆去，緊張身體痙攣，成弓形，僵硬Cry(哭鬧)不哭(蘇醒或睡眠中)呻吟，啜泣，偶然訴痛始終哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability(可安慰性)滿足，放松偶然撫摸擁抱和語言能夠被安慰難于被安慰在小兒疼痛評(píng)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意下列問題：(1)不同年紀(jì)階段使用不同的評(píng)定辦法是精確進(jìn)行疼痛評(píng)定的確保。 8歲以上的小朋友，能夠使用成人的疼痛評(píng)預(yù)計(jì)表，3~7歲的小朋友能夠使用面部表情評(píng)分，新生兒和嬰兒能夠使用CRIES評(píng)分。不能良好溝通的患兒均可使用行為學(xué)評(píng)定辦法如 CRIES 評(píng)分或 FLACC 評(píng)分；(2)任何一種辦法都不能精確有效地評(píng)定全部患兒的全部類型的疼痛，多個(gè)評(píng)定辦法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)定的精確性； (3)為了有效地評(píng)定疼痛，必需與患兒、患兒照顧者進(jìn)行交流；(4)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)定和統(tǒng)計(jì)才干確保疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后要評(píng)定其效果和不良反映。【鎮(zhèn)痛藥品及其應(yīng)用】(一)局麻藥1、慣用局麻藥(I)布比卡因布比卡因患兒慣用濃度為0.0625%~0.25%；(2)羅哌卡因羅哌卡因患兒慣用濃度為0.0625%~0.25%，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時(shí)間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量見表3-13：表3-7布比卡因和羅哌卡因推薦最大用量單次注射最大劑量(mg/kg)持續(xù)輸注(區(qū)域阻滯)最大劑量(mg/kg.h)嬰兒20.2小朋友2.50.42、術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛辦法局麻藥能夠通過手術(shù)切口局部浸潤(rùn)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干單次或持續(xù)阻滯、椎管內(nèi)單次或持續(xù)阻滯辦法治療術(shù)后鎮(zhèn)痛。(1)局部浸潤(rùn)局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)樸易行，縫皮前在切口皮下注射長(zhǎng)效局麻藥。合用于各類小型和中型手術(shù)。還能夠局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥；(2)外周神經(jīng)阻滯合用于對(duì)應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯等，其對(duì)意識(shí)水平、呼吸、循環(huán)影響小，特別適于危重患兒。使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥，能夠獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果；神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高神經(jīng)阻滯的成功率；(3)硬膜外腔給藥通過經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥。合用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點(diǎn)是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其它感覺功效。局麻藥中加入阿片類藥品不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少這兩類藥品的副作用，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯，是現(xiàn)在最慣用鎮(zhèn)痛用藥，多以患兒自控、家長(zhǎng)控制或護(hù)士控制方式給藥。合用于術(shù)后中度和重度疼痛。表3-8患兒硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的局麻和阿片藥品配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.065%~0.12%布比卡因0.065%~0.1%左旋布比卡因0.065%~0.2%氯普魯卡因0.8%~1.4%舒芬太尼0.5μg/ml芬太尼2μg/ml嗎啡10μg/mlPCEA方案初次劑量0.1~0.3ml/kg維持劑量0.1~0.3ml/kg.h沖擊劑量0.1~0.3ml/kg鎖定時(shí)間20~30min(二)阿片類藥品1、慣用阿片類藥品(1)嗎啡可采用皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)或經(jīng)肛門等途徑給藥，但因肝臟和胃腸道的首過代謝效應(yīng)，口服生物運(yùn)用度較低。小朋友的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相似，但新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率減少，半衰期延長(zhǎng)，其差別取決于孕齡和出生體重。予以對(duì)的劑量，對(duì)全部年紀(jì)的小朋友均安全有效。推薦劑量為：=1\*GB3①口服新生兒：80μg/kg/4-6h；小朋友：200~500μg/kg/4h；=2\*GB3②靜脈和皮下起始劑量：新生兒25μg/kg開始；小朋友 50μg/kg開始，根據(jù)患兒反映擬定靜脈和皮下持續(xù)輸注速率：10~25μg/kg.h；=3\*GB3③病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)沖擊劑量：10~20μg/kg，鎖定時(shí)間：5~10min，背景劑量：0~4μg/kg.h；=4\*GB3④護(hù)士控制鎮(zhèn)痛(NCA)沖擊劑量：10~20μg/kg，鎖定時(shí)間：20~30min，背景劑量：0~20μg/kg.h(不大于5kg無背景劑量)。 (2)芬太尼芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強(qiáng)，起效較快，作用時(shí)間較短，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。術(shù)后可小劑量沖擊給藥(bolus)鎮(zhèn)痛。由于新生兒藥品去除率減少，半衰期延長(zhǎng)而與嗎啡同樣易產(chǎn)生副作用，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才干確保安全。隨持續(xù)輸注時(shí)間延長(zhǎng)，其半衰期也對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)。推薦劑量為：=1\*GB3①單次靜脈注射0.5~1.0μg/kg，新生兒減量；=2\*GB3②持續(xù)靜脈輸注0.3~0.8μg/kg.h；=3\*GB3③PCA負(fù)荷劑量：0.5~1.0μg/kg；背景劑量：0.15μg/kg.h；單次沖擊劑量：0.25μg/kg；鎖定時(shí)間20min；最大劑量：1~2μg/kg.h。(3)舒芬太尼舒芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼 7~10倍， 脂溶性較芬太尼高，易透過血腦屏障，起效快速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，去除率低，去除受肝血流的影響很大。=1\*GB3①單次靜脈注射0.05~0.1μg/kg；=2\*GB3②持續(xù)靜脈輸注0.02~0.05 μg/kg.h；=3\*GB3③PCA負(fù)荷劑量：0.05~0.1μg/kg；背景劑量：0.03~0.04μg/kg.h；單次沖擊劑量：0.01μg/kg；鎖定時(shí)間15min；最大劑量：0.1~0.2μg/kg.h。配備時(shí)，1.5~2 μg/kg溶于100ml液體中，使用48小時(shí)，背景輸注為2ml/h，單次沖擊劑量為0.5ml。阿片類藥品可引發(fā)惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸克制等副作用，術(shù)后使用該類藥品鎮(zhèn)痛的患兒，適宜的監(jiān)護(hù)是必要的。(4)曲馬多曲馬多是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，可通過口服、靜脈給藥，也能夠作為 PCA的一部分，已被越來越廣泛地用于全部年紀(jì)的小朋友緩和輕到中度疼痛。常見的副作用為惡心嘔吐、呼吸克制(較阿片類藥品少見)、過分鎮(zhèn)靜和大小便潴留，使用過量可出現(xiàn)癲癇樣抽搐。推薦劑量為1~2mg/kg.4~6h ，靜脈持續(xù)輸注為 100~400μg/kg.h。2、阿片類藥品的慣用辦法(1)PCA有關(guān)PCA的概念和要點(diǎn)詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)成人手術(shù)后疼痛治療專家共識(shí)。小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)推薦方案見表3-9：表3-9PCIA的推薦方案藥品負(fù)荷劑量(μg/kg)單次沖擊劑量(μg/kg)鎖定時(shí)間(min)持續(xù)背景輸注(μg/kg.h)嗎啡芬太尼舒芬太尼曲馬多500.50.050.510-200.1-0.20.01-0.02100-2005~155~105~105~100-40.3-0.80.02-0.05100-400為避免阿片類藥品的惡心、嘔吐等不良反映，使用鎮(zhèn)痛藥前予以抗嘔吐藥。(2)護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛(NurseControlledAnalgesia ，NCA)對(duì)年紀(jì)不大于5歲及不能合作的患兒，可采用護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛的辦法。此種辦法可能需要較高的背景輸注劑量(如嗎啡20μg/kg.h)和較長(zhǎng)的鎖定時(shí)間(如30min)。NCA 時(shí)須更嚴(yán)密觀察患兒，避免出現(xiàn)過分鎮(zhèn)靜和呼吸克制。無論是PCA還是NCA，停止其鎮(zhèn)痛的過程應(yīng)遵照個(gè)體化的原則，停泵時(shí)一定要有滿意的疼痛評(píng)分，患兒使用 PCA的次數(shù)已明顯減少。停止使用鎮(zhèn)痛泵后必要時(shí)使用非甾體類抗炎藥維持鎮(zhèn)痛。(三)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥品，另外尚有抗炎的作用。聯(lián)合使用NSAIDs或?qū)σ阴０被幽軌蛎黠@增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本類藥品在小朋友使用的有效性特別是安全性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒有被同意在小朋友使用，但已有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。阿司匹林可能引發(fā)雷爾氏綜合癥(Reye’ssyndrome)而不用于小朋友。在全部現(xiàn)在使用的NSAIDs中，布洛芬是引發(fā)副反映最少，使用安全證據(jù)最多的藥品。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②大手術(shù)后與阿片類藥品聯(lián)合鎮(zhèn)痛，有明顯的阿片節(jié)儉作用；③治療PCA停用后殘留痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和克制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化作用。表3-10NSAIDs小兒應(yīng)用的推薦劑量NSAID口服(mg/kg)間隔時(shí)間(h)日最大劑量(mg/kg.d)應(yīng)用年紀(jì)布洛芬(Ibuprofen)106~840>6月雙氯芬酸(Diclofenac)183>1歲酮洛芬(Ketorolac)164>6月塞來昔布(Celexoxib)1.5~3126>1歲使用NSAIDs可能出現(xiàn)的不良反映和注意事項(xiàng)：(1)NSAIDs影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治的小朋友。手術(shù)范疇廣泛的大型外科手術(shù)后最佳不用這類藥品；(2) NSAIDs克制前列腺素介導(dǎo)的腎功效，特別是在有腎臟疾病和脫水的患兒。NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥品合用；(3)NSAIDs能夠使胃激惹和引發(fā)胃出血，食道和胃腸道手術(shù)患兒不適宜應(yīng)用。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)合使用質(zhì)子泵克制劑(如奧美拉唑)和H2受體拮抗劑能夠減少胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；(4)由于NSAIDs可使白三烯增加，可加重哮喘，對(duì)有哮喘史的小朋友，必須擬定以前安全使用過NSAIDs，方可使用；重癥哮喘患兒禁用NSAIDs；(5)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明大劑量NSAIDs可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用這類藥品；(6)對(duì)于新生兒，NSAIDs可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用。(四)對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚是一種慣用的解熱鎮(zhèn)痛藥，克制中樞的COX-2，特別對(duì)COX-3選擇性克制，尚有調(diào)節(jié)克制下行5-HT能通路和克制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時(shí)用藥，幾乎可用作各類術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥，輕度疼痛可單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱劑量，但達(dá)成一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥在肝臟代謝，新生兒能夠安全使用?？诜?0~60min后藥品濃度達(dá)成峰值，直腸給藥后需通過1~2.5h才干達(dá)成最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)緩慢輸入。表3-11乙酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦表年紀(jì)給藥途徑負(fù)荷劑量(mg/kg)維持劑量(mg/kg)間隔時(shí)間(h)最大日用劑量(mg/kg)最大劑量維持時(shí)間(h)28-32周口服2010-158-123048直腸20151232-52周口服2010-156-86048直腸30208不不大于3月口服201549048直腸40206表3-12乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦表體重(kg)單次劑量(mg/kg)間隔時(shí)間(h)最大日用劑量(mg/kg)<57.54-6305-107.54-630>50154-660對(duì)乙酰氨基酚超出最大日用劑量后(超出150mg/kg)可能產(chǎn)生肝臟毒性。營(yíng)養(yǎng)不良和脫水患兒，如果使用劑量過大可能造成藥品蓄積?！痉撬幤矾煼ā啃盒g(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥品治療外，情感支持、精神安慰、心理干預(yù)等非藥品療法也有