診療學(xué)胸肺部

胸、肺部的檢查胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志胸骨上切跡：氣管位于切跡正中胸骨柄：上部兩側(cè)與左右鎖骨的胸骨端相連胸骨角：Louis角；兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接，還標(biāo)志著氣管分叉、心房上緣和上下縱膈交界及相稱于第四胸椎下緣水平。劍突：有時心尖搏動在劍突可觸及腹上角：胸骨下角；其后為肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域；劍突下疼痛聯(lián)想肋間隙：氣胸穿刺——鎖骨中線第二肋間隙偏外胸腔積液穿刺——肩胛線第七肋間特殊穿刺選擇——腋前線4、5肋間；腋中線5、6肋間；腋后線7、8肋間胸椎棘突：后正中線肩胛下角：平第7肋骨水平或第7肋間隙；第8胸椎水平垂直線標(biāo)志前正中線、胸骨線（沿胸骨邊沿與前正中線平行）、胸骨旁線（胸骨線與鎖骨中線中點(diǎn)的垂直線）、鎖骨中線（通過鎖骨的肩峰端與胸骨端中點(diǎn)）后正中線、肩胛線（肩胛下角線）自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩（相稱于兩肺尖的上部）、鎖骨下窩（鎖骨下方的凹陷部，下界為第三肋骨下緣，相稱于兩肺上葉肺尖的下部）、肩胛上區(qū)（肩胛岡以上的區(qū)域）、肩胛下區(qū)（兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域）、肩胛區(qū)（肩胛岡下列，肩胛下角水平以上，肩胛骨內(nèi)緣以外的區(qū)域）肺和胸膜的體表投影肺尖、肺上界（鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺時易損傷）肋膈竇：肋胸膜與膈胸膜在肺下界下列的轉(zhuǎn)折處；由于其位置最低，胸水易積于此處，使肋膈角變鈍。整體與局部胸壁（營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚顏色、腫脹、淋巴結(jié)及下列）靜脈正常無明顯外露，除皮下脂肪少者的側(cè)胸壁和哺乳期婦女的乳房表面檢查時注意血流方向、位置。常見顯露、擴(kuò)張、曲張因素：胸側(cè)壁、腹壁靜脈擴(kuò)張，血流方向正常（臍以上者向上，臍下列者向下），可能為門脈高壓。如血流均向上，可能為下腔靜脈阻塞。胸前壁靜脈擴(kuò)張，血流方向向下，見于上腔靜脈阻塞。如僅一側(cè)胸壁靜脈擴(kuò)張，可能為頭臂靜脈阻塞。胸骨柄前小靜脈擴(kuò)張，可能為胸骨后甲狀腺腫大。皮下氣腫常見因素：胸部外傷、肋骨骨折、肺部疾病如肺結(jié)核等、胸腔閉式引流術(shù)和胸腔穿刺術(shù)、人工氣胸、偶見于局部產(chǎn)氣梭菌感染。胸壁壓痛首先排除與否為心臟問題。肋間神經(jīng)炎（一條都痛）、肋軟骨炎（自限性）、胸壁軟組織炎、肋骨骨折，受累局部可有胸壁壓痛；骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛，見于白血病患者。肋間隙三凹征：吸氣時，肋間隙、胸骨上窩和鎖骨上窩同時發(fā)生凹陷。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重肺氣腫患者。胸壁腫瘤、主動脈瘤或嬰兒和小朋友心臟明顯增大者，對應(yīng)局部的肋間隙亦常膨出。胸廓1、正常：雙側(cè)大致對稱、呈圓柱狀、前后徑：橫徑=1:1.52、病理胸廓類型(1)扁平胸：前后徑<1：2橫徑。意義：⑴瘦長；⑵慢性消耗性疾?。悍谓Y(jié)核、腫瘤晚期(2)桶狀胸：胸廓前后徑增加，與左右徑幾乎相等，甚至超出，呈圓桶狀。肋骨斜度變小，與脊柱的夾角不不大于45度。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時不明顯。意義：⑴超胖；⑵阻塞性肺氣腫或哮喘發(fā)作期（胸部過分充氣，廣泛哮鳴音）(3)佝僂病胸①佝僂病串珠：前胸部各肋骨軟骨與肋骨連接處隆起②肋膈溝：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位胸壁向內(nèi)凹陷③雞胸：前后徑>橫徑，側(cè)壁向內(nèi)凹陷，胸骨向前突出意義：佝僂病(4)漏斗胸：胸前壁正中凹陷意義：先天性(5)

胸廓一側(cè)變形或局部隆起①膨隆或隆起單側(cè)：氣胸、胸腔積液、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫、巨大肺囊腫、腫瘤、膈疝局限：胸壁腫塊、肋軟骨隆起、肋骨腫塊、胸骨柄或胸骨上窩隆起（主動脈瘤）心前區(qū)隆起（心臟擴(kuò)大、心包積液）②平坦或塌陷：肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù)(6)

脊柱畸形脊柱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸胸廓不對稱意義：先天性發(fā)育畸形、外傷、脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕脊柱炎。視診呼吸運(yùn)動胸式呼吸和腹式呼吸：生理狀態(tài)，同時存在；女性胸式呼吸（肋間?。橹鳎行院托∨笥迅故胶粑跫。橹鳎晃鼩庵鲃?，呼氣被動變化意義：胸弱腹強(qiáng)：肺炎、胸膜炎、肺水腫、重癥肺結(jié)核、胸水、氣胸肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折腹弱胸強(qiáng)：腹膜炎、肝脾極度腫大、腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠胸腹矛盾呼吸：吸氣相胸廓擴(kuò)張，腹壁反而塌陷；見于膈肌麻痹或疲勞呼吸困難：三凹征，提示喉、氣管或大支氣管狹窄與阻塞呼吸頻率正常12-20次/分，與脈搏比1:4；新生兒約44次/分；測量最少30s，不讓病人發(fā)現(xiàn)呼吸過速：>24次/分；發(fā)熱、貧血、疼痛、甲亢及心衰。體溫升高10C，呼吸增加4次/分呼吸過緩：<12次/分，麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高呼吸深度呼吸變淺：呼吸中樞克制、呼吸肌無力，如麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、格林-巴利綜合征，也可見于嚴(yán)重鼓腸、腹水、肥胖、肺部疾病。代償，常頻率加緊。呼吸變深：激烈運(yùn)動、情緒激動或過分緊張Kussmaul呼吸：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒時，常深快呼吸因素：體液PH值減少、刺激呼吸中樞、通氣增加。呼吸節(jié)律和幅度潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：淺慢－深快－淺慢－呼吸暫停－循環(huán)（像潮水同樣）。周期30秒~2分鐘，暫停時間5～30秒）。病情危重、預(yù)后不良間停呼吸：Biots呼吸，有規(guī)律呼吸幾次后，停止一段時間，又開始呼吸，周而復(fù)始。臨終前呼吸。相比，暫停時間長，呼吸次數(shù)少，每次呼吸深度相似。兩種均見于呼吸中樞興奮性下降（腦炎顱壓增加、酮癥、巴比妥中毒等）嘆息樣呼吸：一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆氣聲，多為功效性變化，如神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。觸診（皮膚溫度、濕度、壓痛及腫塊）胸廓擴(kuò)張度——檢查兩側(cè)胸廓運(yùn)動與否對稱一側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)：對側(cè)肺擴(kuò)張受限，如膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折一側(cè)胸廓擴(kuò)張度削弱：（1）肺部疾病：肺不張、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺纖維化、肺大泡（2）胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸腔積液、積氣、胸膜肥厚粘連、胸膜腫瘤（3）肋骨病變：肋骨骨折、肋骨骨髓炎、肋骨結(jié)核、肋骨關(guān)節(jié)炎、肋軟骨鈣化（4）胸壁軟組織病變（5）膈肌病變：一側(cè)膈肌麻痹3）兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均增強(qiáng)：膈肌吸氣時向下運(yùn)動障礙，致腹式呼吸削弱；腹水、肝脾大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫4）兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均削弱：神經(jīng)系統(tǒng)病變、呼吸肌無力、廣泛肺部病變5）兩側(cè)胸廓矛盾運(yùn)動：一側(cè)胸廓多肋骨骨折語音震顫（觸覺震顫）——?dú)獾罆惩ㄐ?、胸壁傳?dǎo)性氣管——支氣管——肺泡——胸壁前胸胸骨角及后胸第四胸椎附近處最強(qiáng)（仲：直接從氣管傳到胸壁）削弱或消失：1.肺內(nèi)含氣過多：肺氣腫；2.支氣管阻塞：支氣管肺癌、結(jié)核，肺不張（傳導(dǎo)削弱）；3.大量胸腔積液或氣胸；4.胸膜高度增厚粘連（胸壁增厚）；5.皮下氣腫或水腫。增強(qiáng)：1.肺部炎癥：大葉性肺炎和肺栓塞；2.靠近胸膜的巨大空腔（空洞型肺結(jié)核、肺膿腫），3.壓迫性肺不張。胸膜摩擦感——前下胸側(cè)部或腋中線第5、6肋間最易觸及因素：胸膜炎癥、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥（脫水）、肺部病變累及胸膜、其它（糖尿病、尿毒癥）叩診影響因素：胸壁組織厚度、胸壁骨骼支架大小、肺內(nèi)含氣量正常胸部叩診音 異常胸部叩診音1.異常濁音或?qū)嵰簦悍谓M織含氣量減少、不含氣的肺、胸膜或胸壁病變所致。2.過清音：肺彈性削弱而含氣量增多，如肺氣腫3.鼓音：肺內(nèi)含氣量明顯增加：肺大泡、巨大空洞、氣胸、膈疝4.濁鼓音：兼具濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音；肺不張、肺水腫、肺炎肺前界濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大肺前界濁音區(qū)縮?。悍螝饽[肺下界下降：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界上升：肺不張、胸腔積液、腹內(nèi)壓增高（鼓腸、腹水、氣腹、肝脾大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、膈麻痹）肺下界移動度削弱：肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫、肺部炎癥、氣胸、胸水、胸膜肥厚、膈肌麻痹聽診（重點(diǎn)?。w位：被檢者坐位或臥位；次序：肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，并且要在上下、左右對稱的部位進(jìn)行對比。部位：前胸部：16個部位（鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上下部，腋中線上下部，左右兩側(cè)）背部：12個部位（腋后線上下部，肩胛間區(qū)上下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)）規(guī)定：每處最少聽1-2個呼吸周期；普通用膜型胸件，鎖骨上窩宜用鐘型胸件被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時做深長呼吸、深呼吸、屏氣或咳嗽；這樣更有助于察覺呼吸音及附加音的變化。小兒啼哭，呼氣哭，吸氣無哭聲。注意部位、響度、音調(diào)、性質(zhì)、呼吸時相正常呼吸音支氣管呼吸音：氣流在聲門、氣管、主支氣管形成湍流；音調(diào)高，音響強(qiáng)；吸氣相短，呼氣相長，呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)；喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近最清晰肺泡呼吸音：呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致，緊張松弛；音調(diào)較低，音響弱；吸氣期強(qiáng)、長，呼氣期弱、短；呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年紀(jì)、呼吸的深淺、肺組織的彈性的大小及胸壁的厚度有關(guān)（肺泡組織多，胸壁?。话终?；男性；小朋友）支氣管肺泡呼吸音：兼有特點(diǎn)；吸氣音和肺泡呼吸音相似，音調(diào)高且響亮；呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)低時間短；正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平能夠聽到異常呼吸音異常肺泡呼吸音：病理或生理變化引發(fā)強(qiáng)度、性質(zhì)或時間的變化呼吸音削弱或消失傳導(dǎo)削弱：氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚胸廓或肺擴(kuò)張受限：肺不張、氣管插管過深、妊娠晚期、腹水、腹腔巨大腫瘤、肋骨骨折通氣動力局限性：膈肌麻痹、呼吸中樞克制、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、低鉀血癥、呼吸肌無力或疲勞通氣阻力增加：中央型肺癌、淋巴瘤、慢支、肺氣腫、哮喘呼吸音增強(qiáng)生理性：嬰幼兒、體力活動者、胸壁較薄的成人病理性：發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒，普通雙側(cè)性斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，空氣不能均勻進(jìn)入肺泡造成，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音（cogwheelbreathsound)，常見于肺結(jié)核（肺尖部）和肺炎。粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢通所致，見于支氣管或肺部炎癥的早期。呼吸音延長：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，阻力增加，重要體現(xiàn)為呼氣時間延長，如哮喘、慢支、肺氣腫（肺組織彈性減退）異常支氣管呼吸音（應(yīng)聞肺泡呼吸音處聽到支氣管呼吸音；傳導(dǎo)、大空洞共鳴）肺組織實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期、肺栓塞、干酪性肺炎肺內(nèi)大空腔：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液或大量心包積液3）異常支氣管肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到；肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故；常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期、胸腔積液上方肺膨脹不全區(qū)域等啰音——呼吸音以外的附加音濕啰音形成：水泡破裂+小支氣管壁爆裂1、吸氣，氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物（滲出液、痰液、血液、粘液和膿液），形成的水泡破裂所產(chǎn)生，水泡音2、小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，吸氣時忽然張開重新充氣產(chǎn)生的爆裂音特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常持續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較明顯，有時也可出現(xiàn)于呼氣早期；部位較固定，性質(zhì)不易變；吸氣早中期粗濕啰音及中濕啰音，咳嗽后可減輕或消失；支擴(kuò)、吸氣晚期細(xì)濕啰音不因咳嗽而消失分類按音響強(qiáng)度響亮性：周邊含有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變，或空洞共鳴作用的成果，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核非響亮性按啰音性質(zhì)（呼吸道腔徑大小、腔內(nèi)滲出物多少）粗濕啰音：大水泡音；氣管、主支氣管或空洞部位；吸氣早期；支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞；痰鳴音：昏迷或頻死患者，于氣管處可聽及，有時不用聽診器亦可。中濕啰音：中水泡音；中檔大小支氣管；吸氣中期；支氣管炎、支氣管肺炎細(xì)濕啰音：小水泡音；小支氣管；吸氣后期；細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等；彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音，謂之Velcro啰音。捻發(fā)音：吸氣終末；細(xì)支氣管和肺泡壁；高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音；細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血（肺瘀血、肺炎早期、肺泡炎）；正常老人或長久臥床患者，可在肺底部聞及按部位局部性：局部病灶，見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等兩側(cè)彌漫性：兩側(cè)肺底部，心功效不全造成肺淤血；雙肺廣泛性，急性肺水腫、支氣管肺炎、慢性支氣管炎；肺尖，肺結(jié)核。按出現(xiàn)時間吸氣早期：慢阻肺吸氣后期：肺炎和彌漫性肺纖維化均可：充血性心衰干啰音形成：哮鳴，氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，呼吸，湍流。特點(diǎn)：持續(xù)時間較長帶樂性；音調(diào)較高；吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯；強(qiáng)度和性質(zhì)易變化，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器也可聞及，為喘鳴。分類按音調(diào)高低高調(diào)干啰音：哨笛音；較小支氣管和細(xì)支氣管，用力呼氣時音質(zhì)常呈上升性低調(diào)干啰音：鼾音；氣管或主支氣管，分泌物積聚所致按部位彌漫性：支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等局限性：局部支氣管狹窄，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、支氣管異物語音共振支氣管語音：肺實(shí)變；強(qiáng)度和清晰度增加，常伴語音震顫，叩診濁音，聽診異常支氣管呼吸音胸語音：大范疇實(shí)變羊鳴音：語音強(qiáng)度增加、性質(zhì)變化，帶有鼻音；可在中檔量胸腔積液上方肺受壓的區(qū)域、肺實(shí)變伴少量胸腔積液的部位聽到耳語音增強(qiáng)：為提高語音工作檢查的敏捷度、檢查出較輕的病變；囑被檢查者用耳語發(fā)出“1…….2……3…….”音，胸壁聽診；正常人微弱含糊、肺實(shí)變時耳語音增強(qiáng)胸膜摩擦音：炎癥、纖維素滲出，粗糙時兩相均可聽到，吸氣末與呼氣始最為明顯，屏氣時消失，借此與心包摩擦音鑒別最常聽到的部位在前下側(cè)胸壁（呼吸動度最大）可隨體位變動而消失或復(fù)現(xiàn)胸腔積液較多時，摩擦音可消失；胸膜心包摩擦音：縱膈胸膜炎時，隨呼吸及心臟搏動均可聽到；常發(fā)生于胸膜炎、胸膜腫瘤、胸膜高度干燥、肺部病變累及胸膜及尿毒癥肺部：視診：呼吸運(yùn)動（胸式、腹式、胸腹矛盾、呼吸困難）、呼吸頻率（過速、過緩）、呼吸深度（變淺、變深）、呼吸節(jié)律和幅度（潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸）觸診：胸廓擴(kuò)張度（一側(cè)增強(qiáng)、一側(cè)削弱、兩側(cè)增強(qiáng)、兩側(cè)削弱、兩側(cè)胸廓矛盾呼吸）、語音震顫、胸膜摩擦感叩診：異常叩診音（異常濁音或?qū)嵰?、過清音、鼓音、濁鼓音）聽診：正常呼吸音（支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音）、異常呼吸音（異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音）、啰音（濕啰音、干啰音）、語音