中醫(yī)藥治療胃粘膜上皮異型增生的研究進(jìn)展

中醫(yī)藥治療胃粘膜上皮異型增生的研究進(jìn)展

癌癥是中國(guó)死亡率最高的腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年有70萬顆腫瘤死亡，其中16萬人患有妊娠疾病，占死亡率的23.03%。一般認(rèn)為:胃粘膜上皮細(xì)胞癌變并非由正常細(xì)胞突變?yōu)榘┘?xì)胞,而是一個(gè)漸進(jìn)的過程,若能及早識(shí)別并控制漸進(jìn)過程的病變,就有可能更好地開展癌癥的二級(jí)防治。在胃粘膜癌前病變研究方面,有兩種病變是目前研究的重點(diǎn),即胃粘膜上皮化生和異型增生。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為異型增生是重要癌前病變,比胃粘膜腸化更具癌前意義。1臨床研究1.1胃不不食時(shí)對(duì)胃的影響慢性萎縮性胃炎伴異型增生的癥狀與一般慢性胃炎相似,缺乏特異性。王氏統(tǒng)計(jì)82例,發(fā)現(xiàn)腹脹占79.27%,腹痛占69.51%,泛酸占28.03%,嘈雜占25.61%,便溏或便干占23.71%,體重明顯減輕占15.85%。張氏分析70例慢性萎縮性胃炎伴異型增生患者,胃脘痛77.1%,脘脹82.56%。噯氣68.57%,納差55.71%,泛酸40%。陳氏觀察40例本病患者的舌、脈象,舌質(zhì)淺絳27.5%,舌黯紅50%,舌淡嫩22.5%,苔薄黃35%,苔黃膩32.5%,苔薄白22.5%,少苔10%;細(xì)弦脈占35%,弦緩脈占45%,細(xì)弱脈占20%。以上資料表明,本病表現(xiàn)以脘腹脹滿、胃脘痛、噯氣泛酸,嘈雜納呆為主,舌脈多見虛證征象,符合對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)認(rèn)識(shí)。1.2虛實(shí)兼見,機(jī)理試驗(yàn)其病因主要可歸納為:1飲食失節(jié),饑飽不均,損傷脾胃,升降失調(diào);2飲食不潔,邪毒內(nèi)犯,胃府積熱,耗傷胃陰;3情志怫郁,肝火疏泄或木郁化火,橫逆犯胃;4憂思勞倦,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)生;5稟賦不足,脾胃虛弱。初病在經(jīng),久病入絡(luò),本病在臨床上常表現(xiàn)為虛實(shí)兼見,寒熱錯(cuò)雜。白氏認(rèn)為本病多系脾胃虛弱,因虛而郁滯,導(dǎo)致虛、滯、濕、熱、瘀夾雜的本虛標(biāo)實(shí)病理變化。柳氏等結(jié)合胃鏡下和顯微病理表現(xiàn),認(rèn)為氣虛血瘀、寒凝血滯為其基本病機(jī),而血瘀至關(guān)重要。田氏等認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,并以本虛為綱,分為陰虛火旺、氣陰兩虛、氣血兩虛進(jìn)行觀察,結(jié)果以氣陰兩虛者最多見,氣虛主要是脾氣虛,陰虛可見胃陰虛、脾陰虛、肝陰虛或腎陰虛。本病為久病,因邪致虛,因虛生邪,其標(biāo)實(shí)皆系臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,如氣滯、血瘀、濕阻、痰凝、熱毒等。項(xiàng)氏提出本病發(fā)病與脾腎密切相關(guān)。脾胃虛弱、肝腎虧損、熱毒郁結(jié)是其主要病機(jī)。1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)董氏分為三型:氣陰兩虛型,用甘平養(yǎng)胃方(太子參、炙百合、烏藥、雞內(nèi)金、香櫞皮等);虛火灼胃型,用酸甘益胃方(沙參、麥冬、丹參、石斛、烏梅、佛手等);脾胃虛弱型,用甘溫健胃方(黨參、茯苓、白術(shù)、木香、當(dāng)歸、三七粉等)。療程3～6個(gè)月,在所治療的154例患者中,胃鏡征像改善率為95.76%,消失率52.12%。陳氏分五型論治:1脾胃虛弱、氣血虧虛型,用香砂六君子湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯;2脾虛胃熱、陰火上炎型,用健脾清胃湯;3肝脾不和、氣機(jī)不暢型,用舒調(diào)養(yǎng)胃湯;4肝胃陰虛、肝陽偏旺型,用沙參麥冬湯;5脾胃濕熱、濁邪中阻型,用藿樸夏苓湯。治療40例,臨床總有效率95%,病理顯效20例,有效11例,無效9例,總有效率77.5%。張氏分為三型:1脾胃虛寒型,以黃芪建中湯加味(黃芪、桂枝、砂仁、茯苓等);2肝胃不和型,以四逆湯加味(柴胡、枳實(shí)、白芍、郁金、佛手等);3脾胃氣滯型,以香櫞枳術(shù)加減(香櫞皮、枳殼、制半夏、萊菔子等),治療中、重度異型增生43例,療程3個(gè)月,病理顯效11例,有效14例,無效17例,惡化1例,總有效率58.14%。許氏分為六型:1脾胃虛寒型,治擬溫補(bǔ)脾胃,化瘀抗癌(黃芪、高良姜、莪術(shù)、白花蛇舌草、香附等);2脾胃氣滯型,治擬健脾和胃,理氣化瘀抗癌(白術(shù)、香櫞、厚樸、莪術(shù)、白花蛇舌草、石菖蒲等);3脾胃濕熱型,治擬清熱化濕,化瘀抗癌(熱重于濕用石膏、知母、黃連、制半夏、黃芩、白花蛇舌草等,濕重于熱用蒼術(shù)、蒲公英、制半夏、赤芍、砂仁等);4胃陰不足型,治擬滋養(yǎng)胃陰,化瘀抗癌(沙參、麥冬、烏梅、萊菔子等,熱盛加蒲公英或生石膏、知母等);5肝胃不和型,治擬疏肝和胃,化瘀抗癌(柴胡、萊菔子、川楝子等);6胃絡(luò)瘀血型,治擬通絡(luò)止痛,化瘀抗癌(檀香、香附、砂仁、生蒲黃、炒五靈脂等),脾胃虛寒型、脾胃氣滯型同時(shí)服用“胃康膠囊”(白屈菜、大棗等),共治療19例,療程3個(gè)月,結(jié)果異型增生消失16例,好轉(zhuǎn)2例,加重1例。張氏等分兩型治療,肝胃不和型用四逆散和芍藥甘草湯加減,脾胃虛寒型用黃芪建中湯加減,治療51例中度異型增生轉(zhuǎn)為正常粘膜4例,輕度39例,無變化者7例,發(fā)展為重度1例;治療重度異型增生18例,轉(zhuǎn)為輕度4例,無變化者2例。楊氏等以溫中和胃為基本大法,配合活血化瘀,清熱解毒分兩型治療200例,脾胃虛寒型用人參、炮姜、白術(shù)、黃芪等,肝氣犯胃型用炒芍藥、炙甘草、生黃芪、柴胡、川芎等,結(jié)果臨床、胃鏡、病理有效率分別為88.7%、82.5%、68.7%。張氏等分四型論治60例,肝郁脾虛型23例,用柴胡、枳殼、白芍、黃連、吳茱萸等;脾胃陽氣虛型20例,用生黃芪、桂枝、白芍等;脾胃陰虛型7例,用北沙參、麥冬、生地、玉竹等;脾虛濕熱型10例,用蒼術(shù)、厚樸、陳皮等,結(jié)果臨床總有效率96.6%,胃鏡總有效率81.6%。1.4治療組方質(zhì)量療效李氏等治療54例,以清熱潤(rùn)胃,活血通絡(luò)為治則,每天服用湯劑(基本方:當(dāng)歸9g、白芍30g、川芎9g、郁金12g、茯苓12g、瓜蔞15g、麥冬12g、天花粉12g、敗醬草30g、胡黃連6g、地榆15g、苦參15g),并配合服用摩羅丹(主要成分:茵陳、雞內(nèi)金等,每次服12g,飯前服用,每日3次),分別于3個(gè)月、6個(gè)月及6個(gè)月以后復(fù)查,其痊愈率分別為92.6%、18.52%、29.63%,總有效率分別為22.22%、44.44%、61.67%。朱氏以平萎湯(紫蘇梗、藿香、白術(shù)、枳殼、桂枝、黃連、黃芩、川芎、莪術(shù)、豆蔻、黨參、黃芪、大棗、生姜、甘草、地榆等)治療39例,總有效率84.61%。梁氏以活血化瘀、清熱解毒為治則,用腫節(jié)風(fēng)、丹參、徐長(zhǎng)卿、片姜黃、金銀花等組方胃炎方,脾胃虛寒者加黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓、甘草,氣滯型加枳殼、烏藥、白芍、柴胡、佛手、甘草,胃寒者加桂枝、吳茱萸,胃陰不足加沙參、麥冬、玉竹,治療慢性萎縮性胃炎合并異型增生46例,療程3～6個(gè)月,38例異型增生消失。于氏用化生平(黃芪、黨參、丹參、蚤休、蒲公英、三七、白芨、甘草等)治療58例,顯效53例,有效4例,無效1例,總有效率98.28%。王氏以軟堅(jiān)散結(jié),活血化瘀立法,以三棱、莪術(shù)、九香蟲、山慈姑、生麥芽、雞內(nèi)金為基本方,結(jié)合辨證論治,3個(gè)月為一療程,治療異型增生29例,顯效18例,好轉(zhuǎn)7例,無效8例。馮氏等用黃芪、蒲公英、丹參、莪術(shù)、白花蛇舌草、珍珠粉等組方西比特治療61例,結(jié)果臨床治愈36例,顯效20例,有效3例;胃鏡痊愈11例,顯效19例,有效27例;HP感染近期治愈16例,顯效27例;病理痊愈率42.1%,顯效28.9%,均優(yōu)于猴頭健胃膠囊對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)。田氏等用消痞靈沖劑(黨參、炙百合、香櫞皮、丹參、三七粉、白花蛇舌草、土貝母等)治療50例,用消痞靈沖劑2號(hào)(浮小麥、大棗)合維酶素對(duì)照治療50例,觀察治療前后患者癥狀、胃鏡下胃粘膜征象、胃粘膜伴隨病變(淺表胃炎、食道炎、胃息肉、糜爛性胃炎、膽汁返流性胃炎等)和胃粘膜病理活檢的變化,結(jié)果兩組總有效率、顯效率、痊愈率分別為88%、60%,30%、6%,20%、2%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.005)。吳氏等用健胃靈合劑(蒲公英、當(dāng)歸、白花蛇舌草、三七、丹參、黃芪等)治療61例,用維酶素對(duì)照治療31例,結(jié)果6個(gè)月復(fù)查兩組總有效率、胃鏡有效率、病理有效率分別為91.8%、54.8%,86.9%、51.6%,77.0%、46.1%,均有顯著差異(P<0.01)。葉氏等用養(yǎng)胃防癌方(黃芪15g、白術(shù)10g、仙鶴草15g、莪術(shù)10g、白花蛇舌草15g、黃芩10g、薏苡仁20g)治療170例,結(jié)果臨床顯效率47.6%,有效率43.3%;HP清除率47.6%,根除率46.1%。觀察患者紅細(xì)胞SOD、LPO變化,顯示該方可清除氧自由基。李氏等以清潤(rùn)活血立法,用木香、麥冬、天花粉、玉竹、威靈仙、白芍、蒲公英、黃連、三棱、仙鶴草等隨癥加減,治療92例,結(jié)果所有患者病理積分下降,HP記分降低。2消表現(xiàn)對(duì)大鼠胃粘膜轉(zhuǎn)變的作用張氏等應(yīng)就幽門彈簧插入法配合灌胃10molNaCl和60～70℃熱糊灌胃,每周2次,4個(gè)月末成功的復(fù)制了大鼠胃癌癌前病變模型,并以此模型對(duì)比觀察了固定方消痞靈沖劑及對(duì)照藥物維酶素對(duì)大鼠胃癌前病變胃粘膜DNA含量、胃HP感染情況、血液流變學(xué)及癌胚抗原(CEA)、S-100的影響,結(jié)果表明模型組和自然恢復(fù)組大鼠胃粘膜細(xì)胞的增殖活性,胃HP感染數(shù)量、全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、CEA的表達(dá)、胃粘膜和脾S-100的陽性細(xì)胞數(shù)均明顯提高,而消痞靈沖劑治療組,特別是大、中劑量組對(duì)上述指標(biāo)皆有明顯改善作用,顯著優(yōu)于對(duì)照組。項(xiàng)氏等用MNNG建立Wistar大鼠胃粘膜異型增生模型,用具有益氣健脾、滋肝補(bǔ)腎、清熱解毒作用的中藥胃爾康進(jìn)行預(yù)防性治療,觀察對(duì)大鼠胃粘膜損傷的保護(hù)作用,對(duì)MNNG誘導(dǎo)大鼠異型增生的發(fā)生率、免疫功能的影響及胃粘膜組織多基因表達(dá)的影響。結(jié)果胃爾康能明顯降低大鼠胃粘膜異型增生的發(fā)生率,且隨劑量的增加作用更加明顯;胃爾康能有效地防止用無水乙醇、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿造成的小鼠胃粘膜急性損傷,且隨中藥劑量的增大作用明顯,這種作用能被消炎痛部分阻斷,表明胃爾康有明顯的細(xì)胞保護(hù)作用,這種作用可能是通過藥物刺激胃粘膜合成和釋放內(nèi)源性前列腺而實(shí)現(xiàn);胃粘膜異型增生大鼠免疫功能低下,胃爾康能提高異型增生大鼠NK細(xì)胞活性、促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、減輕環(huán)磷酰胺引起的大鼠胸腺、脾臟萎縮,并可減輕環(huán)磷酰胺引起的小鼠外周白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減少。PCNA、EGFR、rasP21的過度表達(dá)及P16的低水平表達(dá)參與了大鼠胃粘膜異型增生的病變過程,胃爾康能抑制大鼠胃粘膜異型增生PCNA、EGFR的過度表達(dá),并降低rasP21的表達(dá),對(duì)P16的表達(dá)有增加的趨勢(shì),但無明顯影響。柴氏等用MNNG建立胃粘膜異型增生大鼠模型,應(yīng)用健胃靈口服液進(jìn)行治療,觀察大鼠胃粘膜細(xì)胞異型、結(jié)構(gòu)異型的程度,血清癌胚抗原測(cè)定,顯示該口服液有較好的保護(hù)胃粘膜,阻斷MNNG對(duì)胃粘膜損害的作用。3這些問題和未來3.1臨床研究的不足胃癌前病變研究已深入到分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)水平,對(duì)于癌變概率的判定國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦做了大量工作,但病變流行病學(xué)調(diào)查、癌變的跟蹤觀察開展較少,無法提出切合實(shí)際、簡(jiǎn)便易行的預(yù)防及臨床預(yù)報(bào)方法。因此,大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查、病例跟蹤隨訪觀察有待開展。3.2確立“證型”的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前,尚未完全證實(shí)胃粘膜異型增生中醫(yī)的“證”與其病理生理及免疫學(xué)改變有必然的相關(guān)性,在臨床上,“證”的改變與某些客觀指標(biāo)的療效常常出現(xiàn)分離現(xiàn)象,我們認(rèn)為確立“證型”的規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行?？筛鶕?jù)患者主癥、次癥、兼癥、體質(zhì)狀況及客觀檢測(cè)指標(biāo)等數(shù)項(xiàng)內(nèi)容明確臨床“證型”標(biāo)準(zhǔn),“證型”不僅要有量的指標(biāo),又要有質(zhì)的分析,不僅要體現(xiàn)胃粘膜異型增生的臨床規(guī)律,又要最大程度上反映其病變的實(shí)質(zhì)。3.3宏觀辨證與微觀研究相結(jié)合辨證論治作為中醫(yī)治療胃粘膜異型增生的主要方法,其優(yōu)勢(shì)已為大量的臨床實(shí)踐所證實(shí),但胃粘膜異型增生的診斷是建立在細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀研究的基礎(chǔ)上,而中醫(yī)辨證所采用的觀察方法尚難以對(duì)這些病理變化作出確切的分析和判斷,因此,必須堅(jiān)持宏觀辨證與微觀研究相結(jié)合,以宏觀辨證為主,即以癥侯、舌脈象及體質(zhì)狀況等作為辨證的主要依據(jù),同時(shí)又要找出胃鏡征像及胃粘膜顯微組織病理的辨證規(guī)律,作為辨證參考。3.4明確療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),建立量化標(biāo)準(zhǔn)胃粘膜異型增生的中醫(yī)治療臨床報(bào)告中采用的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)很不統(tǒng)一,有的以胃鏡診斷為指標(biāo),有的以癥候變化為指標(biāo),有的以病理變化為指標(biāo),病理活檢還存在位置不固定等問題。全面準(zhǔn)確評(píng)價(jià)中醫(yī)藥對(duì)本病的療效,必須建立統(tǒng)一的分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)?？蓞⒖嫉诰艑檬澜缥改c病悉尼新分類法,對(duì)胃脘脹滿或疼痛、炎癥、萎縮、活動(dòng)、腸化、異型增生、HP密度、胃腸運(yùn)動(dòng)障礙分為0、1、2、3四級(jí),然后進(jìn)行定量化,觀察中醫(yī)藥治療本病療效。3.5胃粘膜異物病變的治療長(zhǎng)期以來,中醫(yī)以傳統(tǒng)的湯劑口服為主治療胃粘膜異型增生,這固然可以發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢(shì),但其局限性是顯而易見的,如胃粘膜異型增生患者療程較長(zhǎng),湯劑往往使病人難以接受。另外,胃粘膜異型增生的病