度洛西汀案例分享

度洛西汀治療抑郁癥案例分享山東省戴莊醫(yī)院濟寧市精神病防治院醫(yī)院精神四科苗慶山10/10/20231一般情況概述1、患者老年女性，61歲，小學文化，農(nóng)民，已婚。個性：急躁，好強，內向。2、因發(fā)作性失眠、心煩、渾身不適2年，加重半年于2015年11月16入院治療。10/10/20232現(xiàn)病史兩年前無明顯原因緩慢起病，開始表現(xiàn)為失眠，心煩，乏力，沒精神，不愿說話做家務。頭痛頭暈，時常感覺胸悶心慌，胃部不適。在當?shù)蒯t(yī)院做檢查（頭顱CT、心電圖、胃鏡等）都無明顯異常，服用中藥治療2月好轉正常，勞動、生活如常人。7個月前因“直腸前突”行手術治療，效果良好，但半年前出現(xiàn)失眠，早醒，適量少，也吃不香，反復思考手術的事情，感覺肚子脹痛，老是想解大便，認為手術不成功，頭痛頭脹，家人感覺可能是手術的原因而帶患者多次去綜合醫(yī)院檢查，但結果均正常。10/10/20233現(xiàn)病史患者仍不相信，逐漸出現(xiàn)煩躁不安，整天愁眉苦臉，什么活都不愿干，乏力，渾身不適，感覺胃熱，感覺自己的病治不好了。有時哭泣，焦躁不安，坐不住。嚴重時有輕生念頭，想上吊、喝藥、跳水庫自殺，但無行動。不能正常工作和與人交往。先后在當?shù)?、濟南等地治療，先后服“帕羅西汀(最高日量50mg*35天)、舍曲林(最高日量150mg*40天)、丁螺環(huán)酮、勞拉西泮”等藥物治療，病情一直未緩解，不能正常生活、勞動和交往。來院時好轉于2015年9月16日來我院門診首診，門診以“復發(fā)性抑郁障礙”收入院。10/10/20234既往史、個人史、家族史既往史：7個月前有“直腸前突”手術史，已治愈，余重大疾病史。個人史：小學文化水平。個性：內向。家族史：母親有“神經(jīng)衰弱”史，具體情況不詳，已故。10/10/20235體格及輔助檢查體格檢查：心率88次/分，律齊，心肺聽診無異常發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖、腦電圖、腹部B超、頭顱MRI結果無異常。血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能測查等指標正常就診前在綜合性醫(yī)院已經(jīng)做多項檢查，如肝腎功能、胸X線片、頭顱CT等，結果均正常。10/10/20236精神檢查意識清，衣著一般，被動接觸，問話能答。有多種軀體不適感，頭痛、胃熱肚脹痛、心慌等軀體癥狀，思維遲緩，切題但較簡短。有疑病、自卑、自責及自殺觀念，未引出幻覺、妄想癥狀。情感低落，表情愁苦，悲觀絕望，有度日如年的感覺，有沉重夕輕的特點。伴焦慮，煩躁不安，訴睡眠差，入睡困難，夢多，易驚醒，早醒。意志活動減退。自知力不全。10/10/20237病史特點初次發(fā)作無明顯原因，持續(xù)時間不長，自然緩解。復發(fā)時有應激因素，軀體癥狀突出，情緒改變有波動性，癥狀有晨重晚輕的變化。核心癥狀：情緒低落、興趣減少伴發(fā)癥狀：思維遲緩、思維內容障礙、焦慮癥狀生物癥狀：飲食、睡眠障礙、多種軀體功能障礙10/10/20238臨床診斷按ICD-10診斷標準診斷：符合癥狀標準符合嚴重程度標準，社會功能受損符合病程標準，發(fā)作性病程2年，復發(fā)半年符合排除