兒童EB病毒感染的診斷

兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則EB病毒（Epstain-BarrVirus,EBV）是一雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，γ亞科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過90%。EBV是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，研究顯示全世界受EBV相關(guān)腫瘤影響的人口達到1%。在兒童，非腫瘤性EBV感染疾病主要包括傳染性單核細胞增多癥（infectiousmononucleosis,IM），慢性活動性EBV感染（chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）,EBV相關(guān)噬血淋巴組織細胞增生癥（Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH），后兩種疾病是較為嚴(yán)重的EBV感染相關(guān)疾病，預(yù)后不良。一、EBV概述EBV（EpsteinBarryirus,EBV）為皰疹病毒科，γ亞科，是一種嗜人類淋巴細胞的皰疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲兒童的惡性淋巴瘤組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)。EBV在正常人群中感染非常普通，約90%以上的成人血清EBV抗體陽性。我國20世紀(jì)80年代的流行病學(xué)研究顯示，3~5歲時，80.7-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化；在10歲時，100%的兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化。EBV主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血傳染。原發(fā)EBV感染時，EBV先是在口咽部上皮細胞內(nèi)增殖，然后感染附近的B淋巴細胞，受到感染的B淋巴細胞進入血液循環(huán)可以造成全身性感染。EBV原發(fā)感染后，大多數(shù)無臨床癥狀，尤其是6歲以下幼兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病，但在兒童期、青春期和青年期，約50%的原發(fā)性感染均表現(xiàn)為IM。一旦感染，EBV在人體B細胞建立潛伏感染，EBV只表達潛伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者將成為終身帶毒者；在機體免疫功能下降和某些因素觸發(fā)下，潛伏的EBV可以被再激活，引起病毒復(fù)制及臨床疾病。二、EBV感染的實驗室診斷方法1、EBV特異性抗體檢測：原發(fā)性EBV感染過程中首先產(chǎn)生針對衣殼抗原（capsidantigen,CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（earyangtigen,EA）抗體出現(xiàn)；在恢復(fù)期晚期，抗核抗原（nuclearantigen,NA）抗體產(chǎn)生?？笴A-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身?？笶BV-CA-IgM抗體陽性一直是EBV相關(guān)性IM的診斷依據(jù)。但是，EBV感染的血清反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲、有的持續(xù)缺失或長時間存在，這給EBV-IM的確診帶來一定難度。機體在受到病原體入侵時首先產(chǎn)生低親合力抗體，．隨著感染的繼續(xù)和進展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。有研究報道，90％以上的原發(fā)性急性EBV感染病人在臨床癥狀出現(xiàn)10天內(nèi)可檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體；在病程30大后，仍有50％的病人可以檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體。結(jié)合抗EBV-NA-IgG陰性和抗EBV-CA-IgG抗體為低親合力抗體．其診斷原發(fā)性EBV感染的敏感性和特異性為100％。在CAEBV患者，血清EBV抗體反應(yīng)異常。1988年Straus提出的CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)中，抗VCA-IgG≥l:5120，抗EA-IgG≥1:640或EBNA-IgG＜1:2（陰性）?，F(xiàn)有研究顯示，許多CAEBV腐例，血清EBV抗體不能達到上述標(biāo)準(zhǔn)，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗體滴度升高為，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160，同時抗VCA-IgA和（或）EA-IgA陽性。EBV-HLH可以發(fā)生在原發(fā)性EBV感染時期和既往EBV感染再激活時期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗體反應(yīng)呈多種反應(yīng)類型，要結(jié)合病史具體分析。Imashuku報道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗體呈VCA-IgM陰性的既往EBV感染，34例患者為VCA-IgM／EADR-IgG陽性的原發(fā)感染和既往EBV感染再激活。2、嗜異凝集抗體試驗：也稱“Monospot”試驗。在EBV還未確定為IM的病因之前，1932年引入臨床實踐診斷IM。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)IM患者的血清或血漿可以凝集馬或綿羊的紅細胞。該抗體在病程第1～2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個月。在青少年原發(fā)性EBV感染中其陽性率可達80％-90％，約10％的青少年缺乏對嗜異性抗體的陽性反應(yīng)。小于5歲者，很可能陰性。有報道稱50％的4歲以下EBV感染IM患者該試驗可為陰性。3、EBV病毒載量檢測：EBV載量檢測可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動性感染?；顒有訣BV感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細胞內(nèi)可能存在低水平的EBV-DNA載量，其血清或血漿中檢測不到EBV-DNA。EBV載量檢測有多種方法，Real-timePCR是目前最主要的監(jiān)測EBV載量的方法，有較強的敏感性和特異性。不同的EBV疾病進行Real-timePCR檢測時，需要的標(biāo)本不同。IM患者不推薦進行EBV載量檢測。IM患者外周血中EBV載量在2周內(nèi)達到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸[8]。CAEBV患者外周血中EBV載量較潛伏感染個體明顯升高。外周血單個核細胞(PBMC)和血漿／血清均被用來檢測EBV載量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數(shù)CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝／μgDNA，而部分CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA檢測陰性。CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA水平與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。EBV-HLH患者外周血單個核細胞（PBMC）和血漿／血清均含有很高的EBV-DNA載量，而且監(jiān)測EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評估治療效果。4、EBERS原位雜交試驗：EBV潛伏感染的細胞含有火量的EBERl／EBER2（EBERS）轉(zhuǎn)錄子，其主要功能是抑制干擾素介導(dǎo)的抗病毒效應(yīng)和凋亡。該轉(zhuǎn)錄子不翻譯成蛋白質(zhì)，每個EBV潛伏感染的細胞含有大約106拷貝EBERS，被認為EBV潛伏感染的最好標(biāo)志物，因此，原位雜交檢測腫瘤細胞中EBERS是診斷腫瘤是否EBV相關(guān)的金標(biāo)準(zhǔn)。三、兒童EBV感染相關(guān)疾病的診斷1、傳染性單核細胞增多癥(IM)IM是原發(fā)性EBV感染所致，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱，咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血異形淋巴細胞增高。IM是一良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。1.1、臨床特點：與西方發(fā)達國家IM發(fā)病高峰為青少年和年輕成人不同，我國兒童IM發(fā)病高峰在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，但兩者的臨床表現(xiàn)相似，具體特點如下：（1）發(fā)熱：約1周，重者2周或更久，幼