《傷寒論》下利證治法思維探析

《傷寒論》下利證治法思維探析

利益和癥狀在《傷寒》全集中占有重要地位。《傷寒論》中所述下利,概括了后世泄瀉和痢疾等疾病,涉及的條文達90余條,方劑達30余首之多,用藥50味,為下利的辨證論治奠定了基礎(chǔ),被后世奉為圭臬。所謂變法辨證思維,“變”是針對“常”而言的,也就是說,凡有別于常法辨證思維的都應屬于變法辨證思維。這種診治思維雖非臨床常用之法,但其辨證論治的意義卻不容忽視,因為臨床上處理疑難疾病,必須運用變法思維。張仲景就是善于達變的大師,《傷寒論》就是闡常述變、知常達變的典型。本文擬從變法探討仲景對下利證的辨證思維觀,掌握其辨證論治下利的“活”的精髓。1解表以太陽表證為主,兼采“必自下利”逆流挽舟法是指治療痢疾、泄瀉外邪內(nèi)陷,風寒夾濕,病初在表,通過發(fā)汗解表使邪從汗解的一種方法。此法猶如逆水中挽舟上行,故名。如《傷寒論》32條葛根湯證,原文云:“太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之?！北緱l言太陽陽明合病,是太陽、陽明同時發(fā)病,風寒之邪侵犯人體之表,太陽之邪不得外解,內(nèi)迫陽明,下走大腸,大腸傳導失職,水谷不別,混雜而下,泄瀉自然而作,故文中稱“必自下利”,“必”在這里可解釋為一定,肯定。本證當以太陽表證為主,以發(fā)熱、惡寒、無汗、頭身疼痛、苔薄白、脈浮緊為主癥,同時兼有下利,下利特點為便質(zhì)稀薄,無特殊氣味,無肛門灼熱等異常,治當只須解表,不須治里。方中主藥葛根解肌發(fā)表,且能入脾胃,升發(fā)清陽、鼓舞胃氣上行而奏止利之功,使津不下趨大腸;合麻黃、桂枝湯發(fā)散風寒,宣達肺氣,宣通毛竅,疏利腸胃,使內(nèi)陷之表邪從里出來,使內(nèi)陷之津氣達于體表,攘外以安內(nèi),表解而里自和;復用生姜、大棗、甘草健脾和胃,脾胃健運,升降復常,則下利可止。下利,乃大腸之病,解表藥開提肺氣,肺又為水上之源,肺宣發(fā)則津液升,肺氣調(diào)則大腸和,故下利必止?？梢?葛根湯治下利,不僅是表里同治的先驅(qū),也是逆流挽舟法的先河。2腸中小型病證《素問·至真要大論篇》說:“熱因熱用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因?！薄巴ㄒ蛲ㄓ谩笔恰秲?nèi)經(jīng)》提出的一種反治法,適用于病因為實邪內(nèi)結(jié),腸腑積聚留滯,瀉痢不止,或熱結(jié)旁流的病證。代表方大承氣湯,原文321條云:“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干舌燥,可下之,宜大承氣湯”;256條云:“陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,為順也。負也,失也,互相克賊,名為負也。脈滑而數(shù)者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯?！贝蟪袣鉁C乃少陰熱化傷陰,燥實內(nèi)結(jié),逼迫胃中津液下迫,其表現(xiàn)為“自利清水,色青純,口干燥”,故以大承氣湯急下存陰,否則腎陰有涸竭之勢,這種治法體現(xiàn)了“急下存陰”的辨證思路。3異常液引起評論員此法治療思路為“利小便以實大便”,中醫(yī)認為部分大便泄瀉乃與小腸的分清泌濁功能失常有關(guān),若其泌別清濁功能正常,則二便正常,若其功能出現(xiàn)異常則水液不能下滲膀胱,而隨糟粕下行,故引起泄瀉。通過利小便,使小腸的泌別清濁功能趨于正常,水液下滲膀胱增多,而隨糟粕下行減少,從而達到“利小便實大便”的功效。如《傷寒論》第386條云:“霍亂,頭痛發(fā)熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之……”,此條文用五苓散之思路為疏散外邪、化氣行水,待津液運行恢復正常,則清濁不至相干,胃腸無浸漬之患,而霍亂得愈,體現(xiàn)了“急開支流”的辨證思路。4少陰病,下利,白通湯主下焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,下利清谷,久瀉不止,則陽氣將脫,應急則治其標,回陽止瀉,《傷寒論》稱為少陰病下利。原文314條云:“少陰病,下利,白通湯主之?！?15條云:“……利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之?！鄙訇幉?下利,用白通湯,本證又可稱為戴陽證,所謂“戴陽”是指陰盛于下,逼迫虛陽浮于上,其表現(xiàn)為于陰寒之中見有面赤,予白通湯破陰回陽,通達上下;寒熱格拒者,用白通加豬湯汁湯,體現(xiàn)了“熱因熱用”的辨證思路。5“四逆散”方用氣本法適用于肝脾不和,肝胃氣滯所致之下利。如原文318條云:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?！彼哪嫔⒂刹窈㈣讓?、芍藥、甘草組成,方中柴胡疏解肝郁,通達陽氣;芍藥苦泄破結(jié),通絡(luò)止痛;枳實導滯行氣;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏舒暢氣機,透達郁陽之功。四逆散,疏肝理脾、透達郁陽,使脾土得運而下利自止。后世醫(yī)家治療肝郁脾虛所致腹痛下利的方劑痛瀉要方,即深得此方配伍之旨趣。6“下有條件,下利者,生姜瀉心湯主之”本法適用于寒熱錯雜,中焦升降失常所致痞、利癥。如原文157條云:“傷寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之”,158條云:“傷寒中風,醫(yī)反下之,其人下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安,醫(yī)見心下痞……此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之?！倍呔鶠樾灵_苦降調(diào)和寒熱之劑,前者重用生姜溫胃散水,水去痞消,則下利止;后者重用甘草,補虛消痞,和胃止利。7“少陰病,下利嗅痛,主之”此法為治療少陰虛熱下利而設(shè),若腎陰素虛,或下利傷陰,陰虛化熱,逼迫津液下趨致下利者,用豬膚湯,原文310條云:“少陰病,下利咽痛,胸滿心煩,豬膚湯主之?！必i膚湯,以豬膚為主滋陰潤燥清虛熱,白蜜潤燥,米粉和中,合成滋陰清熱之劑。若陰虛水熱互結(jié)而致的下利,治以豬苓湯育陰清熱,利水止利,原文319條云:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?！?仲景紡粘法治療《傷寒論》中以灸或刺治利的條文僅有4條,即308條用刺法;292,325,362條用灸法。深研原文不難發(fā)現(xiàn)仲景灸、刺大法的運用原則是陽證宜刺,陰證宜灸。以上探討了仲景運用變法思