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原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

1.

2.

3.

事實與理由：_________________

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

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