門診病歷書寫規(guī)范

門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范(暫行)一、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。四、門診病歷書寫要求:1、門診病歷可使用藍(lán)黑、碳素墨水筆或藍(lán)、黑圓珠筆書寫，各種癥狀與體征應(yīng)寫醫(yī)學(xué)術(shù)語。2、病歷卡眉欄項目:病人姓名、性別、出生年月、婚姻狀況、工作單位、家庭地址、就診時間及有關(guān)內(nèi)容特別是藥物過敏史等均應(yīng)逐項填寫完整。3、門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄:?初診病史(1)門診病史撰寫力求內(nèi)容完整、精要、重點突出、文字清晰易辯，藥名拼寫無誤。(2)病史:要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性癥狀及有鑒別診斷價值的陰性癥狀，但一般性陰性癥狀可不列舉;與本次疾病有關(guān)的既往史，特別是以往出院診斷和重要藥物治療史要正確記錄。(3)體檢:要重點突出而無重要疏漏;除陽性體征外，與疾病有關(guān)的重要陰性體征亦應(yīng)記錄。(4)實驗室檢查:要詳細(xì)摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用。(5)診斷:應(yīng)主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定/不確定的或尚待證實的診斷。(6)處理意見:包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項。A提出進(jìn)一步檢查的項目(及其理由)。B治療用藥(藥名、劑型、計量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑)C隨機(jī)(立即)會診或約定會診申請或建議。D其他醫(yī)療性囑咐。E病休醫(yī)囑。(7)醫(yī)師簽名:簽全名。?復(fù)診病史(1)因同一疾病再次或多次就診為復(fù)診。復(fù)診需寫復(fù)診病歷。(2)注明就診日期。(3)重點記錄上次診治后的情況，如病情變化、治療效果及藥物反應(yīng)、上次檢驗及檢查結(jié)果。特別注意記錄新出現(xiàn)的癥狀及原因。不得出現(xiàn)“病情同前”的字樣。(4)體檢可有重點地進(jìn)行，重點復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽勝體征，注意新發(fā)生的體征，不得出現(xiàn):“體檢同前”的字樣。(5)診斷無改變者可不再填寫診斷，診斷有改變者應(yīng)再寫診斷。其他要求同初診病歷。(6)復(fù)診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。(7)同一疾病相隔3個月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當(dāng)簡化(例如:可在一開始即提明原先確定的診斷)。(8)一般復(fù)診病史須寫明:A經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效。B初診時各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄)。1C記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng))。D根據(jù)新近情況提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見。E補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。F醫(yī)師簽名。(9)對診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，可由一年以上住院醫(yī)師撰寫簡單化的門診復(fù)診病史，撰寫簡化的門診復(fù)診病史不能連續(xù)超過3次(含3次)基本內(nèi)容應(yīng)包括:A前已明確的主要診斷。B本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等)簡述及重要實驗室檢查結(jié)果記錄。C處方記錄及醫(yī)師簽名。五、急診病歷急診病歷的書寫原則、要求與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點:1、時間要準(zhǔn)確，要詳細(xì)記錄就診時間和每項診療處理的具體時間(詳至?xí)r、分))2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命指征清況，以及搶救措施和治療效果。3、急診要執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄搶救、會診和轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。4、他科參與會診、搶救的醫(yī)師，要詳細(xì)記錄會診意見和處理措施。5、對必須立即搶救的病人，應(yīng)先進(jìn)行搶救，后補寫病歷，或邊搶救、邊觀察、邊記錄，以不延誤搶救為前提。六、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。七、就診間隔時間過久，或不同病種的病員的病史應(yīng)按初診要求書寫清楚。八、需請其他科室會診，應(yīng)將會診目的