醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件

肺炎鏈球菌性疾病現(xiàn)狀肺炎鏈球菌性疾病現(xiàn)狀針對(duì)因社區(qū)獲得性肺炎住院的1-5歲兒童的研究顯示，肺炎鏈球菌占所有病原的近20%，占細(xì)菌性病原的53%ZhangQ,etal.PediatrInfectDisJ2011;30(onlinepublishedOstapchukM,etal.AmericanFamilyPhysician.2004;70:899-908肺炎鏈球菌是5歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的首要病原菌19.6%13.6%11.1%8.4%53%0.8%針對(duì)因社區(qū)獲得性肺炎住院的1-5歲兒童的研究顯示，ZhangIPD的危害性——

肺炎球菌腦膜炎的高死亡率和嚴(yán)重后遺癥風(fēng)險(xiǎn)EdmondK,etal.LancetInfectDis.2010;10:317-28BaraffLJ,etal.PediatrInfectDisJ.1993;12:389-394肺炎球菌Hib腦膜炎雙球菌*細(xì)菌性腦膜炎的嚴(yán)重后遺癥包括：認(rèn)知障礙、雙側(cè)聽力喪失、運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐

發(fā)作、視力受損、腦積水等IPD的危害性——

肺炎球菌腦膜炎的高死亡率和嚴(yán)重后遺癥風(fēng)險(xiǎn)單一細(xì)菌造成多種侵襲性和非侵襲性疾病BogaertD,etal.LancetInfectDis2004;4:144–54空氣飛沫鼻咽部攜帶肺炎吸氣肺泡膿胸胸膜心包積胸心包菌血癥中耳炎鼻竇炎局部播散血液腹膜炎關(guān)節(jié)炎/骨髓炎腦膜炎腦膜關(guān)節(jié)腹膜4扁桃體炎咽炎單一細(xì)菌造成多種侵襲性和非侵襲性疾病BogaertD,e肺炎球菌是細(xì)菌性上呼吸道感染最常見細(xì)菌扁桃體炎1鼻竇炎2中耳炎3氣管炎4流感繼發(fā)肺炎鏈球菌感染5病例數(shù)巨大，整體危害與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不亞于肺炎與腦膜炎，甚至更大1.孫艷.ProceedingofClinicalMedicine.2006;15(8):628.2.鐘聞燕等.PracticalPharmacyAndClinicalRemedies.2006;9(2):115-116.3.BluestoneCD，StephensonJS，MartinLM．Tenyearsreviewofotitismediapathogen[J]．PediatrInfectIdsJ，1992，118(supple)：74.唐靜等，國(guó)際呼吸雜志，2010；第22期5.CDC.Bacterialcoinfectionsinlungtissuespecimensfromfatalcasesof2009pandemicinfluenzaA(H1N1)–UnitedStates,May–August2009.MMWR.2009,58:1071-1074.肺炎球菌是細(xì)菌性上呼吸道感染最常見細(xì)菌扁桃體炎11.孫艷.P流感感染發(fā)熱性疾病

病毒性肺炎急性呼吸窘迫綜合征死亡病理生理效應(yīng)

-BrundageJFLancetInfectDis.2006;6:303-312流感病原體和呼吸道細(xì)菌性病原體的病理生理

聯(lián)系與臨床表現(xiàn)細(xì)菌性感染-肺炎球菌-金黃色葡萄球菌-鏈球菌-流感嗜血桿菌-腦膜炎奈瑟菌肺炎膿胸中毒性休克肺膿腫腦膜炎

繼發(fā)原發(fā)已有疾病的惡化流感感染發(fā)熱性疾病死亡病理生理效應(yīng)存活率(%)流感病毒組肺炎球菌組流感病毒+肺炎球菌組第二次攻擊后的天數(shù)肺炎球菌和流感病毒存在協(xié)同致死作用11PeltolaVT,etal.PediatrInfectDisJ2004;23:87-97存活率(%)流感病毒組肺炎球菌組流感病毒+肺炎球菌組第二次攻繼發(fā)細(xì)菌感染在流感大流行中的角色1918年-1919年西班牙流感（H1N1）細(xì)菌性肺炎是導(dǎo)致死亡的重要因素12009年甲流（H1N1）177個(gè)國(guó)家總共報(bào)告了超過182,000例病例和1,800例死亡。尸檢：29%肺組織中檢測(cè)到細(xì)菌感染，其中肺炎球菌占主要構(gòu)成2。29%合并細(xì)菌感染病例肺炎鏈球菌（10例）化膿性鏈球菌（6例）金黃色葡萄球菌（7例）草綠色鏈球菌（2例）流感嗜血桿菌（1例）1.Morensetal.JID2008:198(1October)967-9702.CDC.Bacterialcoinfectionsinlungtissuespecimensfromfatalcasesof2009pandemicinfluenzaA(H1N1)–UnitedStates,May–August2009.MMWR.2009,58:1071-1074.繼發(fā)細(xì)菌感染在流感大流行中的角色1918年-1919年西班牙病例分享病例分享病例一檢驗(yàn)科先檢測(cè)出流感A病毒，第四天胸水監(jiān)測(cè)出肺鏈用到達(dá)菲、斯沃（頂級(jí)抗生素）住院時(shí)間長(zhǎng)（20天）費(fèi)用高（26019.38元）病例一檢驗(yàn)科先檢測(cè)出流感A病毒，第四天胸水監(jiān)測(cè)出肺鏈醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件入院第一天胸部CT入院第一天胸部CT入院第二天痰流感病毒陽性入院第二天痰流感病毒陽性達(dá)菲治療效果確切達(dá)菲達(dá)菲治療效果確切達(dá)菲其它檢查與化驗(yàn)胸穿與閉鎖引流250ml(d1),20ml(d2),10ml(d3),5ml(d4)胸水化驗(yàn)深黃，混濁,WBC2500/mm3,單核88%，多核12%涂片找到革蘭氏陽性球菌其它檢查與化驗(yàn)胸穿與閉鎖引流其它檢查與化驗(yàn)日期WBCN%HBPLTCRPPCT1.312.4669.410.990>160

2.27.5484.910.9111162.725.2368.39.95041.572.1012.762.99.55680.182.1611.148.79.947810其它檢查與化驗(yàn)日期WBCN%HB其它檢查與化驗(yàn)日期IL-2IL-4IL-6IL-10TNFIFN-γ

1.312.21.21992.5401.42.24.92.102.32.258.612.22.54.0其它檢查與化驗(yàn)日期IL-2IL-4I入院第四天胸水培養(yǎng)陽性入院第四天胸水培養(yǎng)陽性入院第四天血培養(yǎng)陽性血細(xì)菌DNA基因探針

G+陽性，G-陰性入院第四天血培養(yǎng)陽性血細(xì)菌DNA基因探針病情反復(fù)達(dá)菲美平斯沃病情反復(fù)達(dá)菲美平斯沃入院第二周體溫入院第二周體溫入院第三周體溫入院第三周體溫入院第13天胸部CT入院第13天胸部CT治療治療方案：利奈唑胺治療5天后體溫漸降至正常住院：20天費(fèi)用：26019.38元治療病例二男性，2歲5月，2012.4.5入院簡(jiǎn)要病史：8天前出現(xiàn)發(fā)熱，起病2天診斷肺炎“頭孢西丁、鹽酸氨溴索”治療，3天前出現(xiàn)精神萎靡伴有嘔吐，4.5入住本院，入院查體頸抵抗陽性，當(dāng)天腰椎穿刺檢查考慮化膿性腦膜炎，予羅氏芬、青霉素應(yīng)用。既往史無殊，常規(guī)疫苗接種。病例二男性，2歲5月，2012.4.5入院入院當(dāng)天，腰椎穿刺，羅氏芬+青霉素CT檢查，更改為羅氏芬+穩(wěn)可信血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)報(bào)告手術(shù)入院當(dāng)天，腰椎穿刺，羅氏芬+青霉素CT檢查，更改為羅氏芬+穩(wěn)醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件輔助檢查輔助檢查醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-兒童肺炎球菌性疾病現(xiàn)狀教學(xué)課件術(shù)后CT復(fù)查術(shù)后CT復(fù)查總結(jié)住院時(shí)間:：20余天手術(shù)2012.4.9住院費(fèi)用：37053.76總結(jié)住院時(shí)間:：20余天病例三病例三診斷：1、化膿性腦膜炎；2、膿毒癥；3、顱內(nèi)出血；4、硬膜下積液；5、急性支氣管肺炎；6、巨細(xì)胞病毒感染血常規(guī)：WBC:8.21×10^9/L；中性粒細(xì)胞數(shù)：74.4%；血紅蛋白88g/l，血小板計(jì)數(shù)×10^9/LCRP>160mg/L腦脊液培養(yǎng)：陽性，鑒定為肺炎鏈球菌診斷：1、化膿性腦膜炎；2、膿毒癥；3、顱內(nèi)出血；4、硬膜下腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)入院第一天胸片入院第一天胸片入院第一天CT結(jié)論：右側(cè)額顳頂部硬膜下積液、積血征象；側(cè)腦室寬大，腦外間隙增寬入院第一天CT結(jié)論：右側(cè)額顳頂部硬膜下積液、積血征象；側(cè)腦室住院期間體溫表住院期間體溫表治療治療方案：美平、利奈唑胺、地塞米松住院時(shí)間：2天16小時(shí)費(fèi)用：9341.27元家長(zhǎng)放棄治療治療臨床試驗(yàn)中

PCV7預(yù)防疫苗血清型IPD的有效性美國(guó)，1995年10月~1999年4月隨機(jī),雙盲,對(duì)照,多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果：預(yù)防2歲以下兒童疫苗血清型侵襲性疾病(IPD)的有效性為97.4%BlackS.etal.PediatrInfectDisJ.2000,19:187-195有效性：97.4%臨床試驗(yàn)中

PCV7預(yù)防疫苗血清型IPD的有效性美國(guó)，199接種沛兒降低5歲以下兒童疫苗血清型IPD發(fā)病率近100%，連續(xù)7年觀察到顯著效果16.PilishviliT,etal.JInfectDis2010;201:32-41沛兒預(yù)防肺炎球菌疾病有效性顯著接種沛兒降低5歲以下兒童疫苗血清型IPD發(fā)病率近100%，連美國(guó)，<7歲兒童分組：PCV7組：468例 對(duì)照組：281例接種PCV7可使兒童肺炎鏈球菌鼻咽部攜帶率下降(P=0.01)接種PCV7使兒童鼻咽部

疫苗血清型肺炎鏈球菌攜帶率顯著下降05101520對(duì)照組PCV7組鼻咽部攜帶率(%)10.26%17.08%MillarEV,etal.CID2006;43:8-15美國(guó)，<7歲兒童接種PCV7使兒童鼻咽部

疫苗血清型肺炎鏈球美國(guó)將PCV7納入NIP之后的效果

——對(duì)非接種人群的效果CatherineA.Lexauetal.JAMA2005;294:2043-51Averagefrom1998to19992003上市前（1998-1999）上市后（2002-2003）下降55%50歲以上中老年人美國(guó)將PCV7納入NIP之后的效果

——對(duì)非接種人群的效果C

肺炎球菌結(jié)合疫苗PCV（7價(jià)）肺炎球菌多糖疫苗PPV（23價(jià)）抗原成分肺炎球菌莢膜多糖、白喉變異蛋白肺炎球菌莢膜多糖免疫原性莢膜多糖誘導(dǎo)B細(xì)胞免疫白喉變異蛋白誘導(dǎo)T細(xì)胞免疫(完全抗原)莢膜多糖誘導(dǎo)B細(xì)胞免疫（半抗原）免疫特點(diǎn)可誘導(dǎo)形成T細(xì)胞依賴性免疫反應(yīng)對(duì)2歲以內(nèi)嬰幼兒誘導(dǎo)有效的免疫應(yīng)答可誘導(dǎo)免疫記憶*：可產(chǎn)生增強(qiáng)的抗體反應(yīng)無法誘導(dǎo)T細(xì)胞依賴性免疫反應(yīng)對(duì)2歲以內(nèi)嬰幼兒無有效的免疫應(yīng)答不會(huì)產(chǎn)生免疫記憶適用范圍2歲以下兒童，未接種過該疫苗的2-5歲兒童2歲以上的高危人群和65歲以上老人循證證據(jù)在兒童中的有效性已被充分證實(shí)有效性仍有爭(zhēng)議，在兒童中有效性研究匱乏群體免疫顯著未觀察到粘膜免疫可激發(fā)粘膜免疫，減少鼻咽部帶菌無抗體活性較大較少肺炎球菌結(jié)合疫苗的必要性：滿足了2歲以下兒童預(yù)防接種的需要

肺炎球菌結(jié)合疫苗PCV（7價(jià)）肺炎球菌多糖疫苗PPV（《兒科學(xué)》本科教材第七版(人衛(wèi)版高校經(jīng)典教材)(458頁(yè)完整版)——小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)《兒科學(xué)》本科教材第七版(人衛(wèi)版高校經(jīng)典教材)(458頁(yè)完整中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)顯示：

我國(guó)健康嬰兒應(yīng)用PCV-7安全性良好我國(guó)600多例健康嬰兒接種PCV-7后的不良反應(yīng)輕微：局部反應(yīng)：注射部位紅腫，硬結(jié)/腫脹，疼痛/觸痛全身反應(yīng)：發(fā)熱（低熱為主），睡眠中斷、易激惹、食欲下降和腹瀉，大多數(shù)癥狀輕微

接種后局部/全身反應(yīng)與其他計(jì)劃免疫疫苗類似與其他計(jì)劃免疫疫苗同時(shí)接種耐受性良好在中國(guó)健康嬰兒的研究顯示安全性與其他研究一致RongChengLi,etal..Vaccine.2008,26:2260—2269中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)顯示：

我國(guó)健康嬰兒應(yīng)用PCV-7安全性良好沛兒：全球3億支使用，得到全球疫苗委員會(huì)(GACVS)權(quán)威認(rèn)可1注射局部紅腫浸潤(rùn)發(fā)熱大多癥狀為輕度，1-2天逐步消退大多癥狀為輕度，一般僅持續(xù)1-2天輕度一般不需處理，較重的可用毛巾熱敷一般不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖全身反應(yīng)嚴(yán)重者對(duì)癥處理高熱不退或伴有其他并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)送醫(yī)院接種前，應(yīng)告知受種兒童的父母疫苗的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)3.沛兒常見的不良反應(yīng)與其他兒童疫苗類似，以下是疫苗常見不良反應(yīng)的處理方法2,3處理特點(diǎn)類型1.WHO.WeeklyEpidemiolRec2007;82:p24;2.沛兒產(chǎn)品說明書;3.衛(wèi)生部預(yù)防接種工作規(guī)范沛兒：全球3億支使用，得到全球疫苗委員會(huì)(GACVS)權(quán)威認(rèn)沛兒：隨接種針次增加，保護(hù)作用更佳B.E.Mahon,etal.Vaccine2006;24:2514-2520對(duì)疫苗血清型IPD的有效率(%)

根據(jù)2001-2004年2個(gè)美國(guó)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中的PCV7相關(guān)血清型IPD數(shù)據(jù)，評(píng)估接種1針（3月齡內(nèi)）、2針（5月齡內(nèi)）、3針（7月齡內(nèi)）、和3+1全程接種（7月齡內(nèi)3針基礎(chǔ)免疫+12-15月齡時(shí)1針加強(qiáng)免疫）效果。0204060801001針2針3針3+1全程38.8%70.5%76.6%90.5%注：美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)接種程序?yàn)榛A(chǔ)免疫；2、4、6月齡3針，加強(qiáng)免疫：12-15月齡1針。但2001-2004年由于PCV7短暫缺貨，部分兒童未能完成全程接種。有效性=(1-接種兒童中疫苗血清型IPD/未接種兒童中疫苗血清型IPD)*100%沛兒：隨接種針次增加，保護(hù)作用更佳B.E.Mahon,e沛兒：3針vs.2針，

大幅降低下呼吸道疾