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文檔簡介

《藥物經(jīng)營許可證》變更申請表企業(yè)名稱：從屬單位：填報(bào)日期：年月日陜西省藥物監(jiān)督管理局制填報(bào)說明申請變更的企業(yè)填寫封面和表1；企業(yè)基本狀況應(yīng)填寫企業(yè)申請變更登記前基本狀況；內(nèi)容填寫應(yīng)精確、完整，不得涂改；申請表以及其他申報(bào)資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊，報(bào)受理變更的藥物監(jiān)督管理部門。表1：企業(yè)基本狀況企業(yè)名稱建立日期經(jīng)營地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人從事藥物質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥業(yè)/技術(shù)職稱聯(lián)絡(luò)人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他倉庫面積（平方米）總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積經(jīng)營場所及辦公、輔助用房面積設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備審查、審批欄藥物經(jīng)營許可證編號：許可事項(xiàng)原登記內(nèi)容擬變更內(nèi)容經(jīng)營范圍法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式注冊地址倉庫地址登記事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)從屬單位藥物監(jiān)督管理部門審查意見：經(jīng)辦人：年月日審核意見：處（科）室負(fù)責(zé)人：年月日審批意見局領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日現(xiàn)場驗(yàn)收記錄檢查狀況及結(jié)論：被檢查企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：年

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