重度宮腔黏連分離術(shù)后應(yīng)用球囊加透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再黏連的療效觀察

重度宮腔黏連分離術(shù)后應(yīng)用球囊加透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再黏連的療效觀察

宮內(nèi)粘連分離（tran）是一種直接參與子宮內(nèi)粘質(zhì)結(jié)合的手術(shù)，用于恢復(fù)手術(shù)后的月經(jīng)，改善妊娠和分娩的處方方法。行TCRA術(shù)后宮腔再次黏連仍有可能發(fā)生,目前的治療黏連措施對輕至中度黏連療效較好,但是對于重度及宮角等部位的黏連分離后容易再次黏連,治療困難。我院對重度宮腔黏連患者采用宮腔黏連分離術(shù)后持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管并加用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再次宮腔黏連,術(shù)后隨診1~9月,宮腔再次黏連發(fā)生率低,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1選擇病例的基準(zhǔn)①宮腔黏連均采用宮腔鏡明確診斷。②按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)的分類標(biāo)準(zhǔn)選擇,重度宮腔黏連列入本研究范圍。1.2球囊加用透明質(zhì)酸鈉對宮腔黏連術(shù)后預(yù)防再次黏連的效果2006年4月至2007年9月確診為重度宮腔黏連患者48例,均有生育要求,無宮腔鏡手術(shù)禁忌。按照宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)后預(yù)防再次黏連的方法不同,分為球囊加用透明質(zhì)酸鈉組(A組)24例和球囊組(B組)24例。年齡:A組22~38歲,平均30歲;B組20~41歲,平均30.5歲;病程:A組3個月至8年,B組5個月至10年;主訴閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少:A組22例,B組21例。因?qū)m腔手術(shù)造成黏連:A組20例,B組21例。1.3方法1.3.1保護(hù)宮腔鏡及手術(shù)過程手術(shù)器械采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的宮腔鏡。日本Aloka凸陣式B超經(jīng)腹部監(jiān)護(hù)宮腔鏡檢查及手術(shù)過程。4%的甘露醇作為膨?qū)m液,膨?qū)m壓力100~110mmHg。插管采用16Fr-10ml的雙腔氣囊導(dǎo)尿管。1.3.2術(shù)前準(zhǔn)備按宮腔鏡常規(guī)手術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備。1.3.3術(shù)后處理及預(yù)防采用靜脈復(fù)合麻醉或骶管麻醉?；颊呷“螂捉厥?超聲監(jiān)護(hù)下探測宮腔深度和方向,用宮頸擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張宮頸至10號。接通液體膨?qū)m泵,調(diào)整壓力100~110mmHg左右,排空灌流管內(nèi)氣體,邊膨?qū)m邊將宮腔鏡插入宮腔,電視觀察宮腔內(nèi)黏連的部位、范圍及性質(zhì)類型。超聲監(jiān)護(hù)下,采用電切分離黏連。分離完全的標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài),雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見。術(shù)畢:①B組(24例):宮腔內(nèi)放置一次性球囊通水管(剪去球囊頂端導(dǎo)管部分,以免折彎影響宮腔內(nèi)引流),球囊充水5ml,以不掉出為原則,同時應(yīng)避免球囊張力過高,壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致缺血。術(shù)后2天,導(dǎo)尿管接引流袋,引流出宮腔內(nèi)積血及炎性分泌物,術(shù)后5天后拔除置宮型宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。②A組(24例):前部分與B組操作完全相同。放置球囊后,自球囊另一腔注入2ml透明質(zhì)酸鈉,注入后將導(dǎo)尿管末端打結(jié),防止其外流。以后操作同B組。術(shù)后1個月復(fù)查宮腔鏡,視情況取IUD。兩組術(shù)后均給予預(yù)防性抗感染及人工周期治療3月(1個周期即結(jié)合雌激素1.875mg促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長,每日1次,共21天,服用結(jié)合雌激素第17天開始加用黃體酮膠丸0.2g,每日1次,共5天。共用3個周期)。1.4膜表面精密經(jīng)皮療效評價標(biāo)準(zhǔn):治愈:月經(jīng)恢復(fù)正常,宮腔鏡下宮腔正常,即呈現(xiàn)正常形態(tài),內(nèi)膜表面光滑,雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見;有效:月經(jīng)量增多,但仍較既往正常時少,宮腔鏡下見宮腔基本正常,即較分離前明顯增大,但仍可見有部分黏連;無效:月經(jīng)未恢復(fù),宮腔鏡下宮腔與分離前無變化?？傆行橹斡佑行?。1.5宮腔再次黏連情況術(shù)后1、3月及9月各隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括術(shù)后月經(jīng)量、宮腔鏡下宮腔恢復(fù)及宮腔再次黏連發(fā)生情況。如行人工周期期間,月經(jīng)正常來潮且月經(jīng)量正常,第3次人工周期后月經(jīng)干凈3~7天復(fù)查宮腔鏡,視情況取IUD。若人工周期停藥10天后無月經(jīng)來潮者及時復(fù)查宮腔鏡,必要時對宮腔再次黏連病例重復(fù)手術(shù)。1.6統(tǒng)計處理率的比較用χ2檢驗。2結(jié)果2.1統(tǒng)計學(xué)處理A組治愈率為58.3%,明顯高于對照組37.5%,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組治療總有效率為87.5%,高于B組58.3%,P<0.05。見表1。2.2兩組患者再次黏連發(fā)生率、再次黏連發(fā)生率的比較A組術(shù)后1月宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率及月經(jīng)量恢復(fù)正常率均明顯高于B組,再次黏連發(fā)生率明顯低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。A組再次行宮腔鏡下黏連分離術(shù)13例(54.2%),B組16例(66.7%)。見表2。2.3再次黏連發(fā)生率A組術(shù)后3月宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率及月經(jīng)量恢復(fù)正常率均明顯高于B組,術(shù)后3月再次黏連發(fā)生率明顯低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。A組14例,B組9例宮腔形態(tài)正?；颊呷〕鯥UD。A組再次行宮腔鏡下黏連分離術(shù)10例(41.7%),B組15例(62.5%)。見表3。2.4兩組正常率及麻黃性期率比較見表1與B組相比,A組術(shù)后9月宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率及月經(jīng)量恢復(fù)正常率均顯著高于B組,術(shù)后9月再次黏連發(fā)生率明顯低于B組,P<0.05。見表4。3透明質(zhì)酸鈉與宮腔黏連的聯(lián)合應(yīng)用宮腔黏連行分離術(shù)后,宮腔內(nèi)膜修復(fù)需要一定時間,在此期間再次黏連仍可能發(fā)生,Pabuccu等報道,輕、中度宮腔黏連患者術(shù)后大部分不會再黏連;重度及以上宮腔黏連患者有60%會發(fā)生再黏連。宮腔黏連的治療原則是去除黏連、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的同時防止黏連的再形成。為了達(dá)到上述的目的,國內(nèi)外應(yīng)用最多的是宮腔鏡術(shù)后放置節(jié)育器及人工周期激素治療3個月的方案。雖然報道治療效果良好,但對重度宮腔黏連患者十分有限。有報道宮腔持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管防止黏連分離后再次黏連,由于其在宮腔內(nèi)機(jī)械屏障作用明顯,能有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁,且充水球囊亦起到支架作用,使子宮內(nèi)膜沿著表面生長,獲得了一定效果,但遠(yuǎn)期追蹤再次黏連的發(fā)生率仍較高。臨床醫(yī)生都在努力尋求更有效的防止黏連分離后再黏連的方法。葛春曉等報道治療重度宮腔黏連27例,術(shù)后宮腔置放IUD與透明質(zhì)酸鈉2ml,獲得滿意療效,提示透明質(zhì)酸鈉對預(yù)防宮腔再黏連有一定作用。說明將多種有效的防黏連方法合用,能達(dá)到更佳效果。透明質(zhì)酸鈉是一種酸性黏多糖,1934年美國Meyer首先從牛眼玻璃體中分離出該物質(zhì)。其防止術(shù)后黏連的機(jī)制可能是:①可結(jié)合多于本身1000倍的水,其溶液可形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起到機(jī)械的屏障阻隔作用;②有較好的潤滑作用,減少傷口愈合過程中的摩擦;③減少血纖維蛋白的滲出與沉積,減少纖維細(xì)胞的數(shù)量,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合;④減輕局部炎癥反應(yīng)和炎性細(xì)胞的浸潤,減輕及抑制出血和滲血;⑤在漿膜上形成保護(hù)膜,并且保留較長時間,從而使器官表面覆蓋的漿膜得到較好的修復(fù);⑥在宮腔中可形成一個化學(xué)性支架,防止宮腔再黏連。目前透明質(zhì)酸鈉已廣泛應(yīng)用于眼、肝、甲狀腺、乳腺、骨關(guān)節(jié)和直腸腫瘤切除等外科手術(shù)中,防止術(shù)后黏連。其在婦產(chǎn)科主要是用于宮腹腔鏡術(shù)后,能減少輸卵管內(nèi)以及輸卵管與周圍組織的黏連,特別是對防治輸卵管傘端的黏連有一定的作用,術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯減少。本研究采用宮腔留置球囊導(dǎo)尿管,形成水囊,物理性縮小了宮腔的容積,然后注入透明質(zhì)酸鈉,在壓迫創(chuàng)面的同時,使透明質(zhì)酸鈉和宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合,更加有利于發(fā)揮其止血及防止黏連作用。此外,它在人體內(nèi)應(yīng)保留一段時間后降解,不引起炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng),無需另行固定,可生物降解,不受血液、體液的影響。與單純放置球囊導(dǎo)尿管相比,無論宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率、月經(jīng)量恢復(fù)正常率及有效率均明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著輔助生育技術(shù)的開展,部分患者在宮