顱內(nèi)富血管腫瘤的介入治療

顱內(nèi)富血管腫瘤的介入治療

顱內(nèi)豐富的血管腫瘤包括腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤和頸靜脈球瘤。由于這些富血管腫瘤的手術(shù)治療往往會(huì)導(dǎo)致大出血,從而使手術(shù)變得非常棘手。為了減少術(shù)中腫瘤出血,可以利用神經(jīng)血管內(nèi)技術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)前或術(shù)中栓塞。栓塞治療使腫瘤失血管化(desvascularization),不但可以減少術(shù)中出血,而且減低腫瘤切除難度從而縮短手術(shù)時(shí)間,最終減低手術(shù)病殘率。從上世紀(jì)七十年代起,神經(jīng)血管內(nèi)技術(shù)伴隨著微導(dǎo)管技術(shù)和栓塞劑的不斷改進(jìn)而迅速發(fā)展。1栓塞方法的選擇和時(shí)間腫瘤栓塞治療的目的是為了阻斷腫瘤血供,減少術(shù)中出血。栓塞導(dǎo)致的腫瘤缺血會(huì)使其軟化,從而方便切除,并且可以減低腫瘤對(duì)周?chē)Ｉ窠?jīng)組織的壓迫。理論上它會(huì)使手術(shù)更加安全和切除更加完全,縮短手術(shù)時(shí)間,降低可能的復(fù)發(fā)率。MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)富血管腫瘤,而在了解腫瘤血供時(shí),血管造影和CT(angio-CT)的同時(shí)應(yīng)用可以提供比單純的DSA更加精確的血管解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前必須了解是否存在顱外-顱內(nèi)血管吻合、腫瘤和正常組織的共同血供、腫瘤供血?jiǎng)用}直徑以及可能的栓塞劑反流等情況。而這些情況可以通過(guò)仔細(xì)的超選擇微導(dǎo)管造影技術(shù)檢查得到。對(duì)于由頸外動(dòng)脈供血為主的腫瘤,栓塞效果最為明顯。栓塞方法有通過(guò)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行栓塞和直接腫瘤穿刺栓塞。整個(gè)栓塞過(guò)程可以一次完成,也可以分步進(jìn)行。清醒麻醉者可以進(jìn)行顱神經(jīng)的刺激試驗(yàn)和頸動(dòng)脈的球囊閉塞試驗(yàn)。如果使用α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA),全身麻醉或者清醒麻醉皆可進(jìn)行。但是為了避免栓塞過(guò)程中病人不配合而可能帶來(lái)的不良后果,盡量進(jìn)行全身麻醉。體感誘發(fā)電位(somarosensoryevokedpotentials)和腦電圖(electroencephalography)監(jiān)測(cè)應(yīng)列為常規(guī)。術(shù)前栓塞治療的時(shí)間目前還存在爭(zhēng)議。有人建議在栓塞后1～5天就進(jìn)行手術(shù)切除,而另外有人認(rèn)為需要1～2周。栓塞誘導(dǎo)的壞死組織會(huì)收縮,腫瘤會(huì)軟化,方便手術(shù)切除。與近端阻斷相比,直接釋放到腫瘤的微栓子可以引起更大的壞死效果。如果手術(shù)延期超過(guò)一周時(shí)間,被栓塞的血管有可能會(huì)再通和新生血供會(huì)形成。Kai等回顧了42例用纖維素多孔微球(celluloseporousbead)栓塞治療的腦膜瘤,發(fā)現(xiàn)栓塞后7～9天的腫瘤軟化程度最高。2微球微球來(lái)源理想的栓塞劑應(yīng)該具有永久性,容易放置,并且不影響腫瘤的手術(shù)切除。目前用于栓塞治療的永久性或者臨時(shí)性的栓塞劑包括:①液態(tài)組織粘合劑,如NBCA和硅橡膠等;②微粒(particulates),如硅橡膠微粒(silasticbeads)、明膠海綿(gelatinfoam)和聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)等;③微球(microsphere),如氧化纖維素和水凝膠微球等;④其他有冷凍硬腦膜、苯妥因(phenytoin)、微纖絲膠原(microfibrillarcollagen)、和纖維蛋白膠(fibringlue)等。另外乙醇和可脫卸彈簧圈也可以用于栓塞。2.1表面活性劑pva的使用PVA是最常用的微粒栓塞劑,可以用于各種腫瘤,包括存在高血流量和動(dòng)靜脈分流的腫瘤。根據(jù)需要,它可以制作成各種精確大小的顆粒。大顆粒不能深入到腫瘤組織,但是可以減少栓塞周?chē)＝M織的危險(xiǎn);而小顆粒和液態(tài)型PVA可以進(jìn)入到腫瘤深部,但可能會(huì)同時(shí)進(jìn)入到正常組織。所以使用較大顆粒的PVA可以減少腦缺血和顱神經(jīng)麻痹的發(fā)生。栓塞時(shí)須等增強(qiáng)劑確實(shí)在目標(biāo)血管內(nèi)才可以釋放PVA。如果有回流,就必須停止操作。PVA的優(yōu)點(diǎn)在于它的惰性和非水溶性,吸收緩慢,可以膨脹阻斷比微導(dǎo)管還粗的血管,還可以產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)。雖然它可以存在較長(zhǎng)時(shí)間,但并非永久性,會(huì)在幾周到數(shù)月后發(fā)生裂解。同時(shí)在內(nèi)源性溶解酶的作用下,血栓也會(huì)出現(xiàn)早期再通。而且,它的高摩擦系數(shù)常常導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。2.2比例混合混合劑NBCA是一種穩(wěn)定的、非吸收的液態(tài)聚合性栓塞劑,通常用于動(dòng)靜脈畸形(AVM)和動(dòng)靜脈瘺,較少用于腫瘤栓塞。它與增強(qiáng)劑乙碘油按比例混合(通常是1∶2.5)使用,一旦與離子溶液或者血液接觸,這種混合劑就會(huì)立即聚合,幾乎可以同時(shí)阻斷近端和遠(yuǎn)端供血血管。但是這樣會(huì)引起比PVA更大可能的腦缺血和顱神經(jīng)損傷。在眼科疾病中,它可以造成眼肌肌炎,導(dǎo)致眼痛。而且NBCA可能會(huì)粘住甚至折斷微導(dǎo)管,尤其是在操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的時(shí)候。但是NBCA比PVA具有更大的永久性,而且它可以迅速阻斷血管,從而可以用于瘤內(nèi)直接注射栓塞治療。2.3tgilamin纖維素多孔微球具有大小統(tǒng)一、與血液比重接近等優(yōu)點(diǎn),它還擁有正電荷,可以防止結(jié)塊。Hamada等用150μm或者200μm的纖維素多孔微球栓塞治療16例病人(其中13例為腫瘤),沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥。栓塞后血管造影結(jié)果理想,組織學(xué)檢查顯示栓塞血管沒(méi)有擴(kuò)張,炎癥反應(yīng)不大。另外,Kai等用它來(lái)栓塞腦膜瘤,發(fā)現(xiàn)7至9天可以使腫瘤發(fā)生最大軟化。Tris丙烯酸明膠微球(trisacrylgelatinmicrosphere,TGM)是由膠原包被的親水性、非吸收性的栓塞劑,可以校準(zhǔn)、塑形,不易聚集。Bendszus等認(rèn)為它比PVA更易滲透到腫瘤中去。Laurent等在研究CTGM(calibratedtrisacrylgelatinmicrosphere)在栓塞后腫瘤中的分布情況時(shí),發(fā)現(xiàn)92%被栓塞的血管位于腫瘤內(nèi)部,被栓塞血管的直徑隨著微球增大而明顯增大,這些說(shuō)明可以利用大小合適的微球準(zhǔn)確地栓塞目標(biāo)血管,并在以后的研究中再次證明這點(diǎn)。水凝膠(hydrogel)廣泛存在于人體內(nèi),不但質(zhì)軟,而且像活體組織一樣具有水合作用,因此具有很好的生物相容性。由它制成的水凝膠微球(hydrogelmicrosphere,HM)摩擦系數(shù)低,不粘連周?chē)M織,可以吸收水或者水溶性物質(zhì)后膨脹達(dá)到平衡狀態(tài)。Phadke等用HM栓塞治療69例顱面部富血管腫瘤和其他疾病,其中61例效果滿意,8例部分栓塞。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)HM存在于所有病變中,只有兩例有輕微的炎癥反應(yīng)。所以HM是一種非常理想的栓塞劑。另外還有BioSphereMedical公司研制的Embosphere微球(embospheremicrosphere)也是很有效的栓塞劑。2.4纖維樣死或惡意程序乙醇(alcohol)對(duì)小直徑供血?jiǎng)用}有很強(qiáng)的硬化作用和細(xì)胞毒作用,從而使其閉塞。它可以造成細(xì)胞缺氧性損傷,使蛋白質(zhì)沉淀和內(nèi)皮產(chǎn)生纖維樣壞死,加上它的低粘度可以使其比其他栓塞劑更易深入到腫瘤內(nèi)部,導(dǎo)致腫瘤由里而外的壞死。但它同時(shí)會(huì)帶來(lái)顱神經(jīng)和正常組織缺血損傷的高風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)樗梢援a(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),甚至波及到近端正常血管。Horowitz等采用降低乙醇注射劑量和栓塞后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)切除腫瘤來(lái)避免這些缺點(diǎn)。術(shù)中腫瘤內(nèi)直接注射乙醇可以使其失血管化,但是在注射前,必須用吸引器來(lái)避免大血管受到損傷。2.5采用彈響圈來(lái)阻斷富血管腫瘤的血供彈簧圈在腫瘤栓塞治療中的主要作用是為了輔助其他栓塞劑。當(dāng)液態(tài)或者顆粒栓塞劑可能會(huì)返流到正常血管的時(shí)候,可以用彈簧圈來(lái)阻斷富血管腫瘤的血供。Katsumata等在一例由左側(cè)海綿竇區(qū)頸內(nèi)動(dòng)脈分支供血的左側(cè)巖斜區(qū)腦膜瘤中,運(yùn)用GDC結(jié)合PVA來(lái)阻斷該分支,3天后再進(jìn)行了成功的手術(shù)切除。彈簧圈可以隨時(shí)改變放置位置,而且可以不用機(jī)械力量來(lái)釋放,可能會(huì)降低正常血管被栓塞的危險(xiǎn)。2.6血管再通法明膠海綿(gelatinfoam)顆粒大小為40～60μm,可以深入腫瘤組織內(nèi)部,導(dǎo)致其壞死。它可以輕易通過(guò)微導(dǎo)管,從而操作起來(lái)很方便。但是可以被蛋白水解酶很快分解,所以血管再通相當(dāng)快。而且因?yàn)槠浼?xì)小,更增加了顱神經(jīng)供血血管被栓塞的危險(xiǎn)性。2.7塞過(guò)程中連續(xù)可視下操作纖維蛋白膠(fibringlue)的放射不通透性可以使其在栓塞過(guò)程中連續(xù)可視下操作。Probst等認(rèn)為纖維蛋白膠可以到達(dá)腫瘤最內(nèi)部,從而減少返流。在纖維蛋白膠栓塞治療的80例中有2例發(fā)生了永久性神經(jīng)損傷,包括三叉神經(jīng)分布區(qū)域的感覺(jué)減退和不完全性面神經(jīng)麻痹。2.8采用羥基磷灰石微纖絲膠原蛋白(microfibrillarcollagen)來(lái)自純化的牛膠原蛋白,常常用于術(shù)中局部使用,可以有效控制毛細(xì)血管出血。它可以提高血小板聚集,即使是在凝血病和肝素化存在的情況下也可以發(fā)揮有效作用。Kubo等用羥基磷灰石(hydroxyapatiteceramic)微粒栓塞13例腦膜瘤,發(fā)現(xiàn)它有極好的生物相容性,能很好的阻斷遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床。術(shù)后沒(méi)有發(fā)生出血。3各種顱內(nèi)腫瘤和梗死的保存3.1超選擇性栓塞sehpea-pcr腦膜瘤(meningioma)屬良性腫瘤,來(lái)源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞。它占顱內(nèi)腫瘤的13%～18%,女性發(fā)病率高于男性,約為2∶1。手術(shù)后腦膜瘤容易復(fù)發(fā),原因主要是不能完全切除,而這又可能與術(shù)中腫瘤出血影響操作有關(guān),尤其是富血管腦膜瘤。血管造影不但可以了解到腦膜瘤的供血?jiǎng)用}、瘤蒂位置和重要血管如硬膜靜脈竇的受累情況,還可以了解到腫瘤本身的血管結(jié)構(gòu)。大多數(shù)腦膜瘤只要手術(shù)切除就可以使其失血管化,并不需要術(shù)前栓塞治療。但是對(duì)于巨大的顱底富血管腦膜瘤,因?yàn)槭中g(shù)難及,栓塞就變得很有價(jià)值了。Deshmukh等在對(duì)比33例腦膜瘤術(shù)前栓塞治療和193例腦膜瘤術(shù)前非栓塞者后,發(fā)現(xiàn)術(shù)前栓塞治療可以明顯降低巨大腦膜瘤術(shù)中失血量,減少輸血。同時(shí)兩組的費(fèi)用、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有區(qū)別。因此他認(rèn)為栓塞治療有益于巨大腦膜瘤的治療。Bendszus等對(duì)7例顱內(nèi)腦膜瘤僅行栓塞治療,而不進(jìn)行手術(shù)切除。結(jié)果沒(méi)有出現(xiàn)栓塞副作用,臨床癥狀也有所改善。MRI顯示其中6例腫瘤在栓塞后的最初6個(gè)月內(nèi)明顯縮小。所以認(rèn)為單純栓塞治療可以選擇性地應(yīng)用于部分腦膜瘤病人,但是其有效性還有待進(jìn)一步證明。用于腦膜瘤栓塞治療的栓塞劑最常用的是PVA。150～350μm的PVA顆粒可以深入腫瘤深部。理想的栓塞結(jié)果應(yīng)該是,通過(guò)頸外動(dòng)脈注射造影劑的血管造影顯示腫瘤沒(méi)有充盈現(xiàn)象。如果腫瘤有充盈,即使供血?jiǎng)用}已經(jīng)被栓塞,腫瘤還是有可能保留富血管狀態(tài)。Rodiek等用Embosphere微球栓塞治療17例腦膜瘤。組織學(xué)檢測(cè)顯示Embosphere微球可以被通常的染色方法探測(cè)到,顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)77%的腫瘤發(fā)生栓塞誘導(dǎo)的壞死,手術(shù)切除平均時(shí)間為244min,平均出血量為749ml。另外,GDC輔助其他栓塞劑也不失為一種可行的栓塞治療方法。腦膜瘤栓塞治療的主要并發(fā)癥有缺血、出血和顱神經(jīng)麻痹。Yu等報(bào)道了一例腦膜瘤,在栓塞后立即出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。他認(rèn)為這可能與腫瘤太大、瘤內(nèi)有壞死或囊性成分有關(guān)。Gruber等對(duì)顱底富血管腫瘤栓塞治療嚴(yán)格控制操作,其標(biāo)準(zhǔn)是使用PVA或者NBCA,在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈對(duì)腫瘤進(jìn)行超選擇性栓塞。以此標(biāo)準(zhǔn)治療,他們?cè)谶^(guò)去的9年內(nèi)沒(méi)有發(fā)生與栓塞有關(guān)的并發(fā)癥。3.2血管母細(xì)胞瘤栓塞治療的適應(yīng)證血管母細(xì)胞瘤(hemangioblastoma)為良性腫瘤,起源于中胚葉細(xì)胞的胚胎殘余組織,為顱內(nèi)真性血管性腫瘤。多位于幕下小腦半球,幕上僅占10%,偶見(jiàn)于腦干和脊髓。其名稱(chēng)較多,如:血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤(angioreticuloma)、毛細(xì)血管血管瘤(capillaryhemangioma)、血管內(nèi)皮瘤(hemangioendothelioma)、血管外皮瘤(hemangiopericytoma)和Lindau氏瘤等。血管母細(xì)胞瘤手術(shù)非常棘手,尤其是位于功能區(qū)者。術(shù)中出血是導(dǎo)致其高病殘率和死亡率的重要原因。在顯微外科手術(shù)開(kāi)展之前,它的病殘率和死亡率都超過(guò)50%。腫瘤的血供主要來(lái)源于小腦后下動(dòng)脈(PICA),其次是小腦前下動(dòng)脈(AICA),也可以來(lái)自小腦上動(dòng)脈(SCA)的分支。因?yàn)檫@些血管多為軟腦膜血管,使得血管母細(xì)胞瘤栓塞治療有很高的危險(xiǎn)性。其栓塞治療的適應(yīng)癥包括外科手術(shù)難及、大于3cm、供血?jiǎng)用}結(jié)構(gòu)清楚等。常用栓塞劑為PVA或者NBCA。Takeuchi等認(rèn)為血管母細(xì)胞瘤部分栓塞并不能降低手術(shù)并發(fā)癥和病殘率,除非達(dá)到幾乎完全栓塞。而對(duì)于腦干血管母細(xì)胞瘤(BSH),Zhou等認(rèn)為巨大的、實(shí)性的BSH手術(shù)非常困難。為了降低其病殘率和死亡率,結(jié)合術(shù)前栓塞、中低溫技術(shù)、顯微手術(shù)和重癥圍手術(shù)期處理的綜合策略是必須的。Kubota等報(bào)道了一例幕上巨大的上皮樣血管母細(xì)胞瘤,患者為24歲的女性。最初準(zhǔn)備手術(shù)切除,但因術(shù)中腫瘤滲血不止,最終中止手術(shù)。在對(duì)腫瘤放療一年后進(jìn)行栓塞治療,再5天后進(jìn)行手術(shù)切除?；颊咴诘诙问中g(shù)9年后,完全康復(fù)。3.3靜脈竇的檢測(cè)頸靜脈球瘤(glomusjugularet