社區(qū)居民大腸癌篩查（完整版）

上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目社區(qū)居民大腸癌篩查上海市疾病預(yù)防控制中心一、大腸癌流行特征二、項(xiàng)目背景三、實(shí)施方案和執(zhí)行情況四、第一輪篩查評(píng)估結(jié)果五、成果和建議主要內(nèi)容一、大腸癌流行特征大腸癌流行特征1973-2012年上海市區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病死亡趨勢(shì)大腸癌流行特征部位性別EAPC1973-2012階段1階段2階段3年份估計(jì)APC（95%CI）年份估計(jì)APC（95%CI）年份估計(jì)APC（95%CI）近端結(jié)腸男3.5*1973～20123.5*(2.8,

4.3)女3.6*1973～20014.7*(4.2,

5.1)2001-2012-0.4*(-2.2,1.3)遠(yuǎn)端結(jié)腸男4.8*1973～20124.8*(3.8,

5.8)女3.8*1973～197911.2*(6.7,

16.0)1979-20043.7*(3.2,

4.3)2004-2012-0.2(-2.9,

2.5)直腸男1.6*1973～20121.6*

(1.2,1.9)女0.9*1973～19940.3

(0.0,

0.7)1994-20023.6*(1.6,

5.6)2002-2012-1.3*(-2.4,

-0.2)合計(jì)男2.4*1973～20122.4*(2.0,

2.7)女2.1*1973～20042.5*(2.3,

2.7)2004-2012-0.9(-2.6,

0..8)1973-2012年上海市區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢(shì)APC分析3451974

1979

1990

2002上海市區(qū)結(jié)腸直腸癌順位變化2大腸癌流行特征大腸癌流行特征2008-2012年上海市結(jié)直腸癌發(fā)病死亡年齡特征二、項(xiàng)目背景嚴(yán)重影響公眾健康篩查可以降低死亡率篩查方法有高度敏感性、特異性和可接受性診斷方法切實(shí)可行，有后續(xù)治療措施費(fèi)用合理獲益大于風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目背景WHO對(duì)于疾病篩查的要求歐盟1995年頒布《theCancerScreeningRecommendations

of

theEuropeanCouncil》加拿大1996年開始全國(guó)性的大腸癌篩查美國(guó)ACS

2000年起頒布《癌癥早期篩查指南》澳大利亞2003年啟動(dòng)全國(guó)性的大腸癌篩查新加坡2006年開展全國(guó)性的大腸癌篩查WHO

2007年頒布《Cancercontrol:Knowledgeinto

action.Earlydetection》項(xiàng)目背景美國(guó)性者建議結(jié)腸鏡；每5年一次的乙狀結(jié)每10年一次的結(jié)腸鏡歐盟英國(guó)澳每年1次免疫法FOBT檢查，陽性者建議結(jié)腸鏡每建免疫法FOBT檢查，陽性者鏡每1-2年進(jìn)行免疫法FOBT檢查，陽性者建議結(jié)腸鏡世界各國(guó)的篩查建議項(xiàng)目1.背每年景1次免疫法FOBT國(guó)家目標(biāo)人群國(guó)家目標(biāo)人群國(guó)家目標(biāo)人群日本>40歲比利時(shí)50-74歲意大利50-69歲韓國(guó)>50歲法國(guó)50-74歲冰島55-70歲盧森堡>50歲以色列50-74歲澳大利亞55-65歲德國(guó)>50歲丹麥50-74歲英格蘭60-69歲瑞士50-80歲美國(guó)50-74歲瑞典60-69歲蘇格蘭威爾士50-74歲50-74歲匈牙利烏拉圭45-65歲50-70歲芬蘭60-69歲數(shù)據(jù)來源：International

Cancer

Screening

Network世界各國(guó)大腸癌篩查起止年齡大腸癌篩查的起止年齡英國(guó)：參與篩查人群的大腸癌死亡率降低了27%

J

Lancet

1996;348(9040):1472-1477.全球：新的大腸癌早診分子標(biāo)志物研究報(bào)道很多，但至今沒有一個(gè)能真正用于人群篩查。Clin

Colorectal

Cancer.

2011;

10(1):

8-23.2003年發(fā)病率52.3/10萬死亡率19.0/10萬2007年發(fā)病率45.5/10萬（APC

3.4%）死亡率16.7/10萬（APC

3.0%）項(xiàng)目背景美國(guó)大腸癌篩查現(xiàn)狀21.111.852.365.4項(xiàng)目背景美國(guó)大腸癌篩查現(xiàn)狀-各種篩查方式的使用情況美國(guó)CDC評(píng)估結(jié)果35個(gè)州的發(fā)病率有顯著性下降；49個(gè)州的死亡率有顯著性下降；下降程度最大的州大腸癌參與程度最高；大腸癌死亡率的下降50％歸因于篩查參與率的提升，35％歸因于危險(xiǎn)因素的減少（吸煙和肥胖），12％歸因于治療手段。項(xiàng)目背景美國(guó)大腸癌篩查現(xiàn)狀Healthy

People

2020(HP

2020)目標(biāo)大腸癌發(fā)病率38.6/10萬；大腸癌死亡率14.5/10萬；大腸癌篩查參與率達(dá)70.5項(xiàng)目背景美國(guó)大腸癌篩查現(xiàn)狀國(guó)外篩查方案國(guó)內(nèi)試點(diǎn)大規(guī)模應(yīng)用項(xiàng)目背景建立公共衛(wèi)生服務(wù)，需要從技術(shù)到人群的實(shí)踐七寶社區(qū)大腸癌篩查試點(diǎn)篩查技術(shù)：FIT+危險(xiǎn)度評(píng)估全結(jié)腸鏡基于無癥狀人群：45歲以上居民有效提高早期比例：53%

vs

12%成本、工作量、風(fēng)險(xiǎn)和收益的測(cè)算項(xiàng)目背景三、實(shí)施方案和執(zhí)行情況2010年醫(yī)藥體制改革的大背景2011年列入上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目2016年列入市政府實(shí)事項(xiàng)目綜合考慮，推薦50-74歲年齡段人群接受篩查發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高50-74歲年齡段發(fā)病率為81/10萬，占58%平均發(fā)病

年齡66歲，中位年齡

71歲50-54歲年齡段發(fā)病率為45-49歲年齡段的2.3倍目標(biāo)人群的界定腫瘤引起的腸道出血通常是間斷的微量出血國(guó)外通常推薦2次或2次以上檢測(cè)上海地區(qū)采用2次檢測(cè)以提高檢出率便隱血的檢測(cè)次數(shù)實(shí)施方案和執(zhí)行情況提高市民大腸癌防治知識(shí)知曉率提高新診斷大腸癌的早期率降低大腸癌死亡率和未來發(fā)病率提高社區(qū)疾病篩查服務(wù)能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化診治能力加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持和協(xié)作逐步形成規(guī)范化、長(zhǎng)效化的社區(qū)大腸癌篩查工作機(jī)制項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)施方案和執(zhí)行情況目標(biāo)人群目標(biāo)人群常住人口（戶籍和居住滿6個(gè)月非戶籍居民）退休年齡段參加各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)和保障篩查流程篩查進(jìn)度2013第一輪篩查篩查人數(shù)：955237人2014-2016第二輪篩查篩查人數(shù)：1160787人2016市政府實(shí)事項(xiàng)目

篩查人數(shù)：522890人四、第一輪篩查評(píng)估結(jié)果-----會(huì)議筆記(15-1-21

10:45)-----數(shù)據(jù)截止日期評(píng)估范圍第一輪篩查評(píng)估結(jié)果初篩時(shí)間：隨訪時(shí)間：所有信息截止2013年5月1日2013年5月1日日期：-2013-20142014年年12月年12月12月3131日31日日評(píng)估內(nèi)容項(xiàng)目結(jié)果評(píng)價(jià)Program

Result

and

Effect篩查完成情況初篩陽性情況

疾病檢出情況

大腸癌早期比例篩查方法評(píng)價(jià)投入評(píng)價(jià)Input

evaluation工作機(jī)制、資源投入Working

mechanism,

Resource

inputs內(nèi)部評(píng)估評(píng)估內(nèi)容活動(dòng)評(píng)價(jià)Activity

evaluation疾控中心、社區(qū)和衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)計(jì)委、其它委辦局CDCs,

Community

Government,

Health

service

center,

Network

hospital,

Healthbureau,

Social

security

bureau,

etc.業(yè)務(wù)培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、篩查流程評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)療救助、機(jī)構(gòu)設(shè)置Staff

training,

Information

management

system,

Process

evaluation,

Quality

control,Subsidy,

Medical

assistance,

Network

modification內(nèi)部評(píng)估評(píng)估內(nèi)容awareness篩查對(duì)象知識(shí)知曉度

Screening

knowledge篩查對(duì)象滿意度Participator

satisfaction篩查項(xiàng)目的成本效果

Economic

evaluation運(yùn)行環(huán)境評(píng)價(jià)

Environment

evaluation政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化、衛(wèi)生、技術(shù)Policy,

Economic,

Social

culture,

Health,

Cancer

prevention外部評(píng)估（委托復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院實(shí)施）評(píng)估數(shù)據(jù)來源項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫、腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)、衛(wèi)計(jì)委信息中心Program

dataset,

Link

to

Cancer

Registry,

Link

to

Hospitalized

Medical

Recordsdataset

and

Shanghai

Resident

Health

Information

System篩查項(xiàng)目數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)上報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪管理數(shù)據(jù)外部數(shù)據(jù)鏈接-腫瘤登記報(bào)告2013-2014年數(shù)據(jù)鏈接，補(bǔ)充管理系統(tǒng)未掌握的大腸癌病例評(píng)估數(shù)據(jù)來源項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫、腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)、衛(wèi)計(jì)委信息中心Program

dataset,

Link

to

Cancer

Registry,

Link

toHospitalized

Medical

Records

dataset

andShanghai

ResidentHealthInformation

System外部數(shù)據(jù)鏈接-衛(wèi)計(jì)委信息統(tǒng)計(jì)中心住院病案首頁2013-2014年數(shù)據(jù)庫900多例病例核實(shí)診斷、取得住院號(hào)信息區(qū)縣疾控人員摘錄住院病案，獲取腫瘤分期等信息健康信息平臺(tái)2013-2014年數(shù)據(jù)庫90多萬篩查對(duì)象鏈接腸鏡檢查信息初篩陽性人數(shù)鏡人數(shù)

75,666（37.Cancer1960（210.1/十萬）癌前期病變7911（847.9/十萬）計(jì)劃登記人數(shù)

1,000,000(25%)計(jì)劃完成初篩人數(shù)

800,000（80%）計(jì)劃初篩陽性人數(shù)

120,000（15%）計(jì)劃腸鏡人數(shù)

60000（50%）內(nèi)部評(píng)估結(jié)果-篩查總體完成情況-----會(huì)議筆記(15-1-21

11:11)-----有分期比例項(xiàng)目全市≥50歲0-IIIIIIIV病例數(shù)構(gòu)成比（%）病例數(shù)構(gòu)成比（%）72452.931612.133824.786133.124517.980130.8614.562724.1大腸癌早期比例篩查項(xiàng)目2004-2005年浙江杭州下城區(qū)篩查2007-2008年浙江海寧市篩查2008-2010年福建廈門海滄地區(qū)篩查2010-2011年北京云崗社區(qū)篩查2012-2014年天津市大腸癌篩查2013年上海第一輪篩查大腸癌癌前期大腸癌及癌前期大腸癌檢出率a（1/100,000）病變檢出率（1/100,000）病變檢出率（1/100,000）早期比例（%）82.12131.38213.50--80.05733.79813.8472.22219.441003.131222.5728.57113.93560.14674.078.3321.1664.7085.8625.00210.07847.911057.9852.92每延長(zhǎng)一個(gè)生命年所需經(jīng)費(fèi)篩查的增量成本效果分析Markov模型WHO推薦ICER接受范圍為項(xiàng)目所在地區(qū)1-3倍人均GDP2013年我國(guó)人均GDP為43320元篩查參與率直接醫(yī)療費(fèi)用(元)篩查費(fèi)用(元)平均存活時(shí)間(年)ICER（元/生命年）100%544.98263.9016.957359.1880%475.98328.3216.939129.7860%406.98543.0616.9115108.6840%337.981348.3216.9044909.2720%268.986716.7316.88410063.32初篩檢查由危險(xiǎn)度評(píng)估和大便隱血試驗(yàn)組成，最終初篩陽性的病例中，通過危險(xiǎn)度評(píng)估檢出了52.16%的陽性對(duì)象，大便隱血試驗(yàn)檢出了57.32%的陽性對(duì)象，兩項(xiàng)檢查均陽性的對(duì)象只占9.48%，也就是說初篩陽性對(duì)象中兩項(xiàng)初篩檢查同時(shí)陽性的比例不高，因此以下的分析大多分危險(xiǎn)度評(píng)估和大便隱血試驗(yàn)來統(tǒng)計(jì)，以更好地分析不同初篩方法取得的效果。女性參與率高于男性男性檢出率高于女性Participants

complete

initial

screeningMale：353,386

Female：538,917 Sex

ratio：0.66初篩檢查由危險(xiǎn)度評(píng)估和大便隱血試驗(yàn)組成，最終初篩陽性的病例中，通過危險(xiǎn)度評(píng)估檢出了52.16%的陽性對(duì)象，大便隱血試驗(yàn)檢出了57.32%的陽性對(duì)象，兩項(xiàng)檢查均陽性的對(duì)象只占9.48%，也就是說初篩陽性對(duì)象中兩項(xiàng)初篩檢查同時(shí)陽性的比例不高，因此以下的分析大多分危險(xiǎn)度評(píng)估和大便隱血試驗(yàn)來統(tǒng)計(jì)，以更好地分析不同初篩方法取得的效果。不同初篩途徑的疾病檢出初篩腸鏡參加腸鏡檢出陽性（%）人數(shù)（%）腸癌（%）腺瘤（%）危險(xiǎn)度陽性837819.42358328.11340.611855.0FOBT陽性9708710.94248643.813563.2475511.2雙陽191912.2959750.03783.9104710.9Total20005922.47566637.818682.569879.2危險(xiǎn)度評(píng)估：7.2%的腸癌，17.0%的腺瘤FOBT陽性：92.8%的腸癌，83%的腺瘤分年齡段的腸鏡完成情況分析表明，全市范圍（除閔行區(qū)外）本輪初篩檢查共篩查出211366例陽性對(duì)象，接受進(jìn)一步腸鏡檢查共58291人，腸鏡檢查比例為26.92%。除50歲以下和75歲（含）以上年齡段腸鏡檢查比例低于20%以外，其余年齡段腸鏡檢查比例均在25%以上，總?cè)藬?shù)占所有接受腸鏡檢查對(duì)象的92.48%。在所有接受腸鏡檢查的58291位居民中，有38218位居民是在我們?cè)O(shè)立的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的檢查，占65.56%。腸鏡完成情況分析年齡應(yīng)查人數(shù)實(shí)查人數(shù)腸鏡檢查比例（%）定點(diǎn)醫(yī)院檢查人數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院檢查比例（%）~50183432817.2013741.7750~5415094460530.08315968.6055~59348301037129.62688466.3860~64518611592429.541063866.8065~69494051447528.44966166.7470~7431783853025.70562265.9175~26559405813.72211752.17合計(jì)2113665829126.923821865.56定點(diǎn)非定點(diǎn)醫(yī)院腸鏡檢出率差異定點(diǎn)非定點(diǎn)醫(yī)院大腸癌早期比例差異不大定點(diǎn)醫(yī)院非定點(diǎn)醫(yī)院病例數(shù)早期比例（%）病例數(shù)早期比例（%）1744.743149.219654.558150.949954.108750.00危險(xiǎn)度評(píng)估大便隱血合計(jì)運(yùn)行環(huán)境評(píng)估組織保障衛(wèi)計(jì)委：組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)管理、擬定專家組推薦名單

疾控中心:項(xiàng)目管理、技術(shù)支持、質(zhì)量控制、技術(shù)評(píng)估建立篩查項(xiàng)目管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：健康教育、宣傳發(fā)動(dòng)、篩查服務(wù)、對(duì)象隨訪、數(shù)據(jù)收集錄入醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全市44家定點(diǎn)醫(yī)院和其它有條件的醫(yī)院，腸鏡檢查、診療服務(wù)12320公共衛(wèi)生公益熱線：建立篩查項(xiàng)目知識(shí)庫、咨詢服務(wù)1083人次執(zhí)行過程評(píng)估宣傳動(dòng)員制作《大腸癌的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)》標(biāo)準(zhǔn)課程編寫健康教育宣傳材料11種，955.4萬份開展各類宣傳咨詢和社區(qū)講座1046次，參與7.1萬人次，覆蓋2.4%目標(biāo)人群社區(qū)講座滿意度測(cè)評(píng)達(dá)到96.7%執(zhí)行過程評(píng)估工作人員培訓(xùn)內(nèi)容：實(shí)施方案、健康教育標(biāo)準(zhǔn)課程、全結(jié)腸鏡檢查要求，大腸癌診療規(guī)范及大腸癌篩查登記管理系統(tǒng)操作對(duì)象：衛(wèi)計(jì)委、疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量：17個(gè)區(qū)縣，分6場(chǎng)培訓(xùn)，733人執(zhí)行過程評(píng)估質(zhì)量控制區(qū)縣疾控和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：知情同意書簽署率達(dá)100%篩查登記錄入合格率達(dá)100%危險(xiǎn)度評(píng)估表填寫合格率達(dá)100%危險(xiǎn)度評(píng)估表錄入與紙面內(nèi)容符合率達(dá)100%篩查對(duì)象結(jié)案率98.9%執(zhí)行過程評(píng)估質(zhì)量控制----定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：腸鏡檢查：938份，總體規(guī)范率98.3%病變描述規(guī)范率91.5%病變處理規(guī)范率96.6%并發(fā)癥處理規(guī)范率99.8%病理檢查：切片807份，報(bào)告807份閱片準(zhǔn)確率99.5%，報(bào)告規(guī)范性86.9%規(guī)范診療：病史173份，總體規(guī)范性99.4%外部評(píng)估結(jié)果對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)滿意度達(dá)到92.6%；對(duì)于健康教育的總體滿意度達(dá)到92.8%；對(duì)大腸癌篩查總體滿意度達(dá)到87.3%

。外部評(píng)估結(jié)果采用2010年和2013年上海市慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，作為前后對(duì)照：被調(diào)查者對(duì)大腸癌早發(fā)現(xiàn)知識(shí)大便異常改變知曉率、肛腸指檢知曉率、大便隱血知曉率、腸鏡知曉率、每年主動(dòng)一次肛指檢查知曉率、每年主動(dòng)一次大便隱血試驗(yàn)檢查知曉率，以及50歲及以上每5年主動(dòng)做一次腸鏡檢查知曉率均有所上升，表明健康教育有一定的促進(jìn)效果大腸癌篩查Markov模型構(gòu)建·模型假設(shè)為使構(gòu)建的Markov模型符合臨床實(shí)際，本研究建立模型的假設(shè)包括：□篩查組和對(duì)照組差異僅表現(xiàn)為①大腸癌（CRC）在不同臨床分期被診斷治療的分布差異，由此治療費(fèi)用和預(yù)后存在差異②

部分篩查陽性的患者被發(fā)現(xiàn)是腺瘤（Adenoma）和進(jìn)展期腺瘤（Advancedadenoma），可以盡 治療③是否篩查對(duì)其他疾病狀態(tài)影響相同，即其他不同狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)換概率兩組相同□模型模擬時(shí)間以20年為限，即循環(huán)周期數(shù)Stage=20□貼現(xiàn)率：對(duì)所有未來發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按3%進(jìn)行貼現(xiàn)大腸癌篩查經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)·轉(zhuǎn)換率指標(biāo)第一輪數(shù)據(jù)來源第二輪數(shù)據(jù)來源成本篩查費(fèi)用調(diào)查問卷估算調(diào)查問卷測(cè)算知情人訪談大腸癌直接醫(yī)療費(fèi)用中文文獻(xiàn)（腫瘤醫(yī)院）專家咨詢法1：數(shù)據(jù)庫人群匹配法2：醫(yī)院抽樣數(shù)據(jù)效果生命年中、英文文獻(xiàn)中、英文文獻(xiàn)效用質(zhì)量調(diào)整生命年無中英文文獻(xiàn)其他研究增量比較增量成本效果（元/生命年）增量成本效用（元/QALY）自到篩查組年轉(zhuǎn)換概率對(duì)照組年轉(zhuǎn)換概率資料來源NormalNormal0.96250.9625*Adenoma0.01830.0183七寶篩查項(xiàng)目報(bào)告[12]Death（competing）0.01920.01922010第六次全國(guó)人口普查[13]AdenomaNormal0.1800Nakama,等.Hepato-0.2460gastroenterology

2004[14]Liu,等.Hepato-gastroenterology2003[15]Adenoma0.78080.9608#Advanced

adenoma0.02000.0200Stryker.

1987[16]Death0.01920.01922010第六次全國(guó)人口普查AdvancedadenomaNormal0.2800Medical

Advisory

Secretariat，2009[17]Advanced

adenoma0.69230.9723#CRC0.00850.0085Stryker.

1987Death0.01920.01922010第六次全國(guó)人口普查注：#表示此處“年轉(zhuǎn)換概率=100%-減去其他項(xiàng)目”每延長(zhǎng)一個(gè)生命年所需經(jīng)費(fèi)篩查的增量成本效果分析Markov模型WHO推薦ICER接受范圍為項(xiàng)目所