膽道出血 完整版

膽道出血

(hemobilia)1ContentsPART1相關(guān)解剖學(xué)內(nèi)容PART2膽道出血

定義

病因

病理變化

臨床表現(xiàn)

診斷

治療2膽道解剖3腹主動(dòng)脈及其分支胃后動(dòng)脈4肝臟的血液循環(huán)肝門靜脈在肝橫溝內(nèi)稍偏右處，分為左支和右支。（1）肝門靜脈左支的分支相對(duì)恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部和囊部四部分。（2）肝門靜脈右支粗而短，沿橫溝右行，分為右前支和右后支。肝固有動(dòng)脈在入肝之前即分出左支（肝左動(dòng)脈）和右支（肝右動(dòng)脈），分別至左、右半肝。肝靜脈包括肝左、中間、右靜脈、肝右后靜脈和尾狀葉靜脈。5膽道周圍血供肝內(nèi)管道系統(tǒng)包括：Glisson系統(tǒng)（肝門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管）、肝靜脈系統(tǒng)。肝內(nèi)膽管：Glisson系統(tǒng)中與肝門靜脈分支、肝動(dòng)脈伴行，被血管周圍纖維囊包裹。肝外膽管：膽總管血液供應(yīng)來自胃十二指腸動(dòng)脈的分支胰十二指腸上后動(dòng)脈和膽囊動(dòng)脈發(fā)出的微小血管。膽總管周圍及其各層分支再相互吻合形成微細(xì)的小動(dòng)脈網(wǎng)，滋養(yǎng)膽總管。靜脈匯入門脈，上段直接入肝。6膽道出血(hemobilia)定義由于損傷或感染等原因?qū)е赂蝺?nèi)、外膽管與毗鄰血管之間形成病理性內(nèi)瘺，血液經(jīng)膽管流入十二指腸，稱為膽道出血。最早Glisson于1654年描述。1948年Sandblom描述外傷后血液從總膽管流出，并命名為外傷性血膽癥。在上消化道出血中居第3\4\5位，為主要病因之一。

7膽道出血(hemobilia)病因（1）膽道感染或結(jié)石。（2）損傷見于肝暴力傷或銳器傷。包括占主要病因的醫(yī)源性損傷。

（3）其他原因，如肝動(dòng)脈瘤、肝癌等。常見醫(yī)源性病因

（1）肝膽管結(jié)石伴感染病人局部膽管血管瘺（2）手術(shù)中取石暴力操作

（3）膽道鏡取石不慎損傷膽管滋養(yǎng)血管（4）T型管管徑大于膽管管徑長期壓迫形成潰瘍（5）膽管切開處或膽管斷端止血不徹底（6）PTCD、PTC、肝活檢、膽管內(nèi)操作等多見8膽道出血(hemobilia)出血部位（1）肝內(nèi)膽管50%（2）肝外膽管25%

（3）膽囊25%

病理

（1）損傷：肝銳器傷、PTCD、引流管等損傷造成肝內(nèi)血管分支與膽管分支貫通發(fā)生膽道出血。

（2）炎癥：膽道蛔蟲或膽結(jié)石誘發(fā)的膽管炎，可產(chǎn)生肝內(nèi)多發(fā)小膿腫或局限性膿腫。多發(fā)于匯管區(qū)，可腐蝕門靜脈分支或肝動(dòng)脈分支造成出血。

9膽道出血(hemobilia)臨床表現(xiàn)：與出血量及速度有關(guān)（1）大量出血：膽道出血三聯(lián)征

上消化道出血（嘔血\便血）

膽絞痛（血凝塊阻塞膽管）

梗阻性黃疸（血凝塊阻塞膽管）（2）休克：動(dòng)脈出血可能性大

（3）術(shù)后病人引流管出血

（4）周期性發(fā)作（5-14天）

（5）隱性出血：無明顯上消化道出血癥狀，便潛血陽性，發(fā)生率高。

10膽道出血(hemobilia)診斷（1）病史：外傷、膽管結(jié)石、膽管炎、蛔蟲、腫瘤、肝膽手術(shù)史等。（2）肝動(dòng)脈造影\腸系膜上動(dòng)脈造影：診斷、定位、治療

（3）內(nèi)鏡檢查：除外其他上消化道出血，可觀察十二指腸大乳頭處出血。

（4）B超、CT、MRI可提供原發(fā)病因信息。

（5）膽道探查（膽道鏡）11膽道出血(hemobilia)治療非手術(shù)治療：

（1）指征：出血量少

癥狀輕，無寒戰(zhàn)高熱、黃疸、感染性休克

病人情況不能耐受手術(shù)治療

（2）方案：輸血、補(bǔ)液

止血（生長抑素、去甲腎上腺素、凝血酶etc.）

抗休克

抗感染

維持膽道引流通暢12膽道出血(hemobilia)治療手術(shù)治療：

（1）指征：反復(fù)出血

出血量大，發(fā)生休克

非手術(shù)治療無自止傾向

病灶明確

（2）方案：

①放射介入法行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，適用于肝內(nèi)動(dòng)脈出血。

②膽總管探查T形管引流術(shù)：切開膽總管，清除血塊，明確出血來源；引流膽道，防止膽道感染，便于術(shù)后觀察。

③肝葉動(dòng)脈\固有