重癥肺炎診治進展

重癥肺炎的診治進展

Advanceindiagnosisandtreatmentofpatientswithseverepneumonia什么是重癥肺炎目前還沒有普遍認同的原則界定范圍從需要住院的肺炎到在ICU機械通氣的病人合理的考慮應涉及重癥肺炎病人有重癥肺炎高危原因的病人一重癥肺炎的定義需要在ICU治療的肺炎涉及肺炎病人需要：通氣支持：急性呼衰、無力咳痰、氣體互換惡化伴高碳酸血癥、或連續(xù)低氧血癥循環(huán)支持：血液動力學障礙、外周低灌注需要加強監(jiān)護和治療：肺炎引起的膿毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙重癥肺炎原則（ATS，1993SCAP)1.R≥30次/min2.PaO2/FIO2<300mmHg,PaO2<60mmHg,需要機械通氣3.胸部X線有雙肺病變或多葉病變；另外，陰影在48小時內增大50%或以上4.休克，SBP<90mmHg，DBP<60mmHg5.尿量<20ml/hr，或<80ml/4hr，或急性腎衰需要透析,血肌酐>2mg/dL或原有腎疾病增長>2mg/dl1996年ATS界定SHAP與SCAP相仿,只將呼吸頻率改為“需要入住ICU”.重癥小區(qū)取得性肺炎的定義五條次要原則，需要在入院時即存在：1呼吸頻率≥30次/分2．PaO2/FIO2<250;3．雙肺或多葉肺炎；4．收縮壓≤90mmHg；5．舒張壓≤60mmHg。四條主要原則，在入院時或入院后存在：1．

需要機械通氣；2．

在48小時內肺浸潤增多>50%；3．

敗血性休克；4.急性腎衰（非慢性腎衰者，4小時尿量<80ml或血Cr>2mg/dl）。2條次要原則，1條主要原則重癥小區(qū)取得性肺炎的定義入住ICU的原則要求為：具有3條次要原則中的2條和具有2條主要原則中的1條。次要原則：1．

收縮壓≤90mmHg，2．

多葉肺炎；3．

PaO2/FIO2<250。主要原則：1．

需機械通氣；2．

敗血性休克。將來還需要前瞻性研究來定義入住ICU原則。重癥肺炎簡化原則（BTS)1.R>30次/min2.DBP≤60mmHg3.PaO2≤60mmHg(7.3kPa)4.血尿素氮>7mmol/L5.神志障礙6.WBC<4>30×109/L7.血小板<140×109/L8.X線為多葉病變符合以上三條或三條以上可診療重癥肺炎二重癥CAP的流行病學發(fā)病率：資料不多Torres（1984-1987）：重癥CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（涉及2個冬季）達16%。按2-4/1000人/年的CAP發(fā)病率，約20%需要住院和10%的病人需要ICU治療的資料估算，重癥CAP的發(fā)生率大約為4-8/100，000。在老年群體，肺炎的發(fā)病率達30/1000人/年，重癥CAP的發(fā)病率為6/10，000/年。重癥肺炎的流行病學基礎疾?。鹤疃嗟氖荂OPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心臟病和糖尿病患者。大約有1/3的重癥CAP病人既往健康。重癥CAP的流行病學入住ICU的原因：呼吸衰竭，50%-80%的呼衰病人需要機械通氣。敗血性休克，發(fā)生于10%-42%的病人。其他原因：腦膜炎、心功能衰竭等。SCAPTorres1991n(%)BTS1992n(%)Moine1994n(%)Almirall1995n(%)Rello1996n(%)n92601325895吸煙者69(75)43(72)NR35(61)38(40)COPD44(48)19(32)52(39)36(62)46(48)其他慢性肺病20（21）13（22）NRNRNR慢性心臟病NR9（15）NR16（28）15（16）糖尿病15（16）4（7）13（10）11（16）17（18）酗酒者25（27）4（7）46（35）22（39）19（20）惡性腫瘤2（2）1（2）NR12（17）11（12）慢性肝病6（7）4（7）NR9（16）NR慢性腎衰NR2（3）NR8（14）NR神經(jīng)疾病3（3）4（7）11（8）NRNR精神疾病2（2）2（3）NRNRNR免疫低下NRNRNR2（3）12（13）無疾病31（34）22（37）45（34）NR32（34）三重癥CAP的致病菌學52名老年重癥肺炎病原學檢驗研究（抗生素治療72小時后），涉及血培養(yǎng)、血清學、胸水和BAL檢驗24人（46%）得到病原學診療，MRSA33%，G-腸桿菌24%，綠膿桿菌14%，非經(jīng)典病原體2%。病死率40%，與有無病原學診療無關，與是否更改抗菌治療方案無關。AmJRespirCritCareMed2023;166:1038重癥CAP的致病菌學104名年齡不小于75歲重癥肺炎病人，病原學診療措施涉及血培養(yǎng)、血清學、胸水和BAL檢驗。CAP：肺炎鏈球菌14%，G-腸桿菌14%，軍團菌9%，流感嗜血桿菌7%，金葡菌7%。養(yǎng)老院病人：金葡菌29%，G-腸桿菌15%，肺炎鏈球菌9%，綠膿桿菌4%。病死率55%。AmJRespirCritCareMed2023;163:645三個不同重癥CAP研究的微生物構成病原菌最高發(fā)生率最低發(fā)生率肺炎鏈球菌30-38%12-18%軍團菌22-30%3-5%G-腸桿菌11-34%2-3%流感嗜血桿菌10-13%2-4%金葡菌和表葡菌10-18%1-2%肺炎支原體6-7%1-2%病毒4-5%1-2%綠膿桿菌3-5%1-2%16個重癥CAP研究的病原菌發(fā)生率CAP病原體分布規(guī)律１仍為肺炎鏈球菌為主2老年人尤其是吸煙者流感噬血桿菌增多，其他G+桿菌亦較多見3軍團菌是相當常見的病原體4有慢性肺部疾病者G+桿菌涉及銅綠假單胞菌增長5免疫克制宿主特殊病原體百分比明顯增長 重癥HAP的致病菌學ATS有關HAP指南之處早發(fā)性HAP病原體與CAP接近，晚發(fā)性和有危險原因的早發(fā)性SHAP除醫(yī)院感染常見的關鍵病原體如腸桿菌科細菌外，更主要的是銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA明顯增高。四重癥肺炎病原體入侵途徑進入終末氣道感染病原體最常見的途徑是吸入上呼吸道充斥細菌的分泌物從空氣中吸入致病原：病毒、支原體等非經(jīng)典病原體其他的罕見途徑是遠處病灶的血源性栓塞或感染部位的直接播散病原體吸入低細菌負荷或毒力高細菌負荷或毒力一線肺防御無效細菌清除炎癥反應/肺炎V/Q失衡肺水腫重度膿毒癥下呼吸道感染，輕度肺炎急性呼吸衰竭膿毒休克五發(fā)病機制有效病灶局限肺內播散全身播散重癥肺炎的發(fā)病機理1中性粒細胞（PMN）的作用：PMN在肺內匯集粘附激活，釋放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛細血管膜損傷，通透性增高的主要發(fā)病機制。與顆粒膜蛋白-140、L選擇素有關。2凝血系統(tǒng)的作用：血小板、凝血酶。3炎性介質的作用：白介素、腫瘤壞死因子。4微血管內皮離子屏障功能降低：肝素酶。5細胞凋亡的作用：肺泡上皮細胞和內皮細胞過分凋亡,造成血管通透性增長、表面活性物質降低、彌漫性肺水腫。六呼吸衰竭的病理生理肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病理生理特點：肺實變造成通氣／血流百分比失調，并伴有肺泡－毛細血管膜損傷和肺水腫，肺順應性降低。需機械通氣治療的重癥肺炎病人低氧血癥的病理生理機制是肺內分流,低通氣區(qū)肺組織的通氣-血流百分比（V/Q）失調。a輕-中度肺炎病人，分流和通氣-血流不匹配區(qū)域＞10%以上。b需機械通氣病人,分流和通氣-血流不匹配區(qū)域＞50%，平均肺動脈壓輕-中度增高（至35mmHg）。六影響肺炎嚴重性的病理生理學1預后決定于宿主防御與侵入病原體的對抗成果感染病原體原因高細菌負荷毒力宿主原因肺泡巨噬細胞粘膜屏障的完整性一線細胞防御的完整性影響肺炎嚴重性的病理生理學21肺泡巨噬細胞：消滅105cfu/ml金黃色葡萄球菌107cfu/ml可摧毀正常宿主防御機能化膿性細菌如銅綠假單胞，較少許可感染2目前未知細菌負荷是否與嚴重度有關3病原有關性有害原因諸多，常見于CAP的某些主要的病原毒性因子病原菌毒力因子肺炎鏈球菌抗吞噬夾膜流感嗜血桿菌IgA蛋白酶，纖毛毒素軍團菌抗吞噬體腸桿菌脂多糖金黃色葡萄球菌粘附因子，抗吞噬莢膜，酶、毒素肺炎支原體纖毛毒素銅綠假單胞粘附因子、酶、溶血素、細胞毒素、色素、外毒素、內毒素

CAP常見病原體的毒性因子3影響肺炎嚴重性的病理生理學4粘膜屏障完整性和一線細胞防御完整性是宿主有關兩個主要原因，可阻止明顯的感染損傷在小量細菌負荷和毒力不強的情況下，一線細胞可清除病原體，不會誘發(fā)局部炎癥的擴散影響肺炎嚴重性的病理生理學5肺炎臨床的嚴重性決定于三個主要原因肺局部炎癥程度肺內炎癥的播散全身炎癥反應的播散病原體有關原因以及宿主原因決定感染被控制或發(fā)生嚴重膿毒癥或膿毒癥休克影響肺炎嚴重性的病理生理學6四個原因影響結局遺傳敏感性AA（TNF-高分泌）表型攜帶者基因多態(tài)性在TNF-+250或TNF--308部位易發(fā)生膿毒性休克年齡伴隨疾病COPD、心衰、酗酒、免疫克制、糖尿病、脾切除抗微生物治療12~二十四小時內單劑合適抗生素可降低病原負荷抗生素治療可預防發(fā)生重癥肺炎七危險原因（一）如下是ATS所推薦評估危險原因原則：年齡>65歲；存在在基礎疾病如COPD、支氣管擴張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病、長久酗酒、營養(yǎng)不良、腦血管疾病和脾切除術后。近一年有住院史也是危險原因之一。體征異常：呼吸頻率≥30次/分；舒張壓≤60mmHg；收縮壓<90mmHg；脈搏≥125次/分；體溫<35℃或≥40；意識障礙；有肺外感染灶的證據(jù)。危險原因（二）試驗室和影像學異常：①WBC<4×109/L或>30×109/L或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L；②呼吸室內空氣時PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg；③腎功能異常，血肌酐>1.2mg/dl或BUN>20mg/dl；④X線胸片見病變累及一種肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液；⑤紅細胞比容<30%或血紅蛋白<90g/L；⑥敗血癥或器官功能障礙的證據(jù)如代謝性酸中毒和凝血障礙等；⑦動脈血pH<7.35。八重癥CAP的診療和評估措施（一）臨床體現(xiàn)措施:1938年Reimann觀察到有些肺炎與肺炎鏈球菌肺炎的癥狀不同，這些非經(jīng)典肺炎的主要區(qū)別特征涉及起病緩慢，干咳，缺乏胸痛，X線胸片體現(xiàn)為支氣管肺炎或間質性肺炎等。經(jīng)典肺炎的病原菌是指肺炎鏈球菌和其他化膿性細菌，而非經(jīng)典肺炎的病原菌為肺炎支原體、肺炎衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒、軍團菌。重癥肺炎的診療和評估措施（二）檢測診療措施:1非侵入性診療涉及血培養(yǎng)、痰G染色和培養(yǎng)、血清學檢測、胸水培養(yǎng)、氣管支氣管吸引物培養(yǎng)和肺炎鏈球菌、軍團菌抗原的迅速檢測技術等。2侵入性檢測技術涉及經(jīng)皮肺針吸引、支氣管鏡保護性毛刷和支氣管肺泡灌洗等。重癥肺炎的診療和評估措施（三）

------存在問題：血培養(yǎng)--敏感性太低痰標本--難得合格標本痰涂片--報告的不擬定性上呼吸道定植菌的污染血清學--僅能做為流行病學的回憶性研究工具，痰肺炎鏈球菌抗原檢測--假陽性成果較高軍團菌尿抗原檢測敏感性太低等。重癥肺炎的診療和評估措施------存在問題：在細菌學檢驗前，大多數(shù)重癥肺炎病人已接受抗生素治療。能查出的細菌多是對初始經(jīng)驗治療耐藥菌，或是經(jīng)驗治療未能覆蓋菌和難以預見的條件治病菌。不論侵入性和非侵入性檢驗，均不能降低病死率。而且，有細菌學診療后并不常變化經(jīng)驗性初始治療方案。Pachon等的研究顯示細菌學成果變化抗生素治療方案的僅占6%。重癥肺炎的診療和評估措施（四）流行病學措施（經(jīng)驗措施）在臨床醫(yī)生未得到細菌學成果，而臨床癥狀又不足以辨別是何種致病菌卻又不得不進行初始治療時，可根據(jù)本地的流行病學資料，參照病人的詳細情況進行初始治療。此措施可能會降低廣譜抗生素使用后誘導細菌耐藥的危險。細菌學檢驗可作為個別特殊病例調整抗生素的工具。九重癥肺炎病人致病菌擬定的檢驗1.血、胸水細菌培養(yǎng)，2.氣管支氣管吸引物行定量培養(yǎng)病原菌濃度＞105cfu/ml,BALF標本＞104cfu/ml,BSP標本>103cfu/ml.3.雙份血清檢測軍團菌、支原體、衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒抗體。4.尿查軍團菌抗原。5.在非氣管插管病人，可行經(jīng)胸壁針吸引。6.痰涂片G染色和合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度或以上生長（〉+++）。技術敏感性（%）特異性（%）痰G染色79-痰培養(yǎng)74-痰查肺炎鏈球菌抗原9487血培養(yǎng)10-3090-100單份血清5-雙份血清40-尿查軍團菌抗原2590-100胸水培養(yǎng)1390-100氣管支氣管吸引物定性47-9614氣管支氣管吸引物定量58-經(jīng)胸壁針吸50-8090-100PSB2271BAL2286開胸肺活檢25-重癥肺炎的微生物檢驗技術重癥肺炎并ARDS的診療由重癥肺炎造成的ARDS其臨床體現(xiàn)及胸片體現(xiàn)常與原發(fā)病重疊,認識不足會延誤診治。如下幾點可作為早期診療重癥肺炎合并ARDS的線索:①重癥肺炎有明顯的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重;②經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進行性下降;③治療中肺部濕羅音增多,胸片上肺部浸潤陰影迅速擴大融合,除外肺部感染加重和心衰原因;④重癥肺炎合并多器官功能損傷。十成果及預后影響原因1成果：重癥CAP的病死率為21%-54%。不小于90人的研究則差別較小。病死率高的原因可能與本地的流行病學、ICU條件和使用方式不同有關，亦與抗生素初始治療不當?shù)陌l(fā)生率高下有關。國內住院重癥小區(qū)取得性肺炎的平均死亡率為18%-23%，在一項5年回憶性研究中，299例重癥小區(qū)取得性肺炎的死亡率為28.5%。重癥CAP主要死因為頑固性低氧血癥、頑固性休克及其他肺炎有關并發(fā)癥，主要是多器官功能衰竭。成果及預后原因2影響預后原因1肺炎病死率有關的原因，涉及基本原因、基線原因和進展原因。2基本原因：病人病前條件和入院前肺炎發(fā)作史情況。年齡和基礎疾病。3基線原因：病人在入院時病情的嚴重度。生命體征的異常，如呼吸>30次/分，低血壓，意識障礙，BUN>7mM/L，雙側或多葉肺受累，以及菌血癥等。4進展原因：反應病情的進展，尤其是在抗生素初始治療和在ICU治療后的48小時內。需要機械通氣，敗血性休克，急性腎衰，無效的抗生素初始治療和胸片見肺炎在48小時內擴大形成了進展原因。5基本原因和基線原因--決定初始治療的方案。進展原因--幫助病人分類，以制定相應的治療措施。成果及預后原因3病原菌—為主要預后影響原因。1重癥肺炎鏈球菌肺炎的病死率為21%-35%。肺炎球菌菌血癥增長病死率（46%）。2嚴重葡萄球菌肺炎的病死率高達64%，其中有52%的病例合并有病毒感染。3軍團菌肺炎的病死率為超出27%，主要發(fā)生在初始抗生素治療不當?shù)牟∪恕?在酗酒者，如患有菌血癥的肺炎克雷伯菌肺炎，其臨床過程急劇，病死率達64%，盡管有合適的初始治療，病死率也在45%。5綠膿桿菌所致的重癥肺炎病死率達100%。人口學原因>65歲+10女-10住護理院+10伴隨病

腫瘤+30肝病+20充血性心衰+10腦血管病+10腎病+10物理檢驗發(fā)覺精神狀態(tài)變化+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10試驗室和X線發(fā)覺pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10血細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+10PORT積分系統(tǒng)分組死亡危險分級死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%十一重癥肺炎治療（一）抗生素治療A一旦懷疑存在嚴重感染，應立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療B應確保選擇的抗生素覆蓋全部可能的致病菌C擬定合適抗生素治療時應考慮的原因：1微生物學資料2單藥治療與聯(lián)合治療3藥物劑量和用藥頻率4組織穿透性5藥物毒性6影響耐藥性的危險7既往的抗生素治療早期主動抗生素治療的臨床益處降低死亡率

感染

激活炎癥/凝血系統(tǒng)合適抗生素治療能夠使50%患者防止發(fā)展為嚴重全身性感染合適的抗生素治療使病死率下降10%-15%；病死率仍達28%-50%

嚴重全身性感染

死亡SCAP抗生素治療A低肺炎鏈球菌耐藥發(fā)生率時（<5%）：二代頭孢或氨基青霉素/β-內酰胺酶克制劑加紅霉素B高肺炎鏈球菌耐藥發(fā)生率時（>5%）或居住養(yǎng)老院的老年病人：三代頭孢加大環(huán)內酯類替代：四代頭孢加大環(huán)內酯類，泰能加大環(huán)內酯類，或新喹諾酮類C如伴有COPD或支氣管擴張而疑有綠膿桿菌感染時：頭孢他啶加氨基糖苷類加大環(huán)內酯類或環(huán)丙沙星D考慮可能還有厭氧菌感染可能的臥床病人或伴有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：氨基青霉素/β-內酰胺酶克制劑加克林霉素或泰能E全部的治療應靜脈使用。SCAP抗生素治療4如下情況應考慮的抗生素使用方案：養(yǎng)老院居住的老年病人，應覆蓋G-腸桿菌，選三代頭孢。在對青霉素和頭孢菌素耐藥的高發(fā)區(qū)尤應如此。四代頭孢亦可。軍團菌高發(fā)區(qū)，加利福平。在冬季，當肺炎繼發(fā)于流感時，金黃色葡萄球菌要考慮，選用二代頭孢或苯唑青霉素。如了解地域的細菌學流行情況和耐藥現(xiàn)象，可參照這些資料進行?？咕幬锸褂玫臅r間未最終定論，一般10-14天。如為軍團菌或綠膿桿菌感染其使用時間應更長。重癥院內取得性肺炎SHAP抗生素治療5SHAP中多種耐藥菌多，而最初經(jīng)驗性的抗菌藥物治療假如覆蓋面不足，則明顯影響預后。SHAP經(jīng)驗性治療：氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合抗單胞類內酰胺類（含酶克制劑）、碳青霉烯類3.降階梯治療：最初經(jīng)驗治療應按“猛擊”（hittinghard）原則，2-3天后目的治療。4.抗生素干預策略：4代頭孢菌素（耐I型內酰胺酶）和哌拉西林/它唑巴坦（對產(chǎn)ESBLs有一定作用）可作為優(yōu)先選擇?？山档?代頭孢的耐藥性及降低耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)。（二）非抗微生物治療1.急性呼吸衰竭時的無創(chuàng)通氣A機械通氣的目的是使病變肺區(qū)萎陷的肺泡重新充氣,但防止正常肺泡過分充氣，而改善氣體互換，糾正缺氧。呼吸機參數(shù)應是低吸氣壓(低潮氣量),合適延長吸氣時間和合適使用呼氣末正壓(PEEP).通氣模式以CAPP/PEEP為主，如通氣量不足應輔以壓力支持通氣（PSV；6-10cmH2O），出現(xiàn)呼吸困難應予以控制通氣，以減輕病人氧耗與酸中毒。在廣泛單側肺炎造成呼吸衰竭,有人提議患側單側通氣,但可行性差,可采用健側臥位機械通氣.

（二）非抗微生物治療2.低氧血癥治療1）體位：在單側肺炎，讓病人取健肺在下的體位使通氣好的肺組織血流增長，可能會使PaO2平均增長10-15mmHg。2）抗炎藥物：環(huán)氧酶克制劑如阿斯匹林和消炎痛可逆轉前列環(huán)素對低氧性血管收縮區(qū)域的血管擴張作用。有許多接受消炎痛治療的病例PaO2有較明顯的改善。近來一項隊列研究成果卻顯示盡管阿斯匹林能有限的改善肺內分流，但動脈血氧變化不明顯。（二）非抗微生物治療3）前列環(huán)素霧化吸入：霧化吸入低劑量的PGI2能使有正常通氣-血流百分比的區(qū)域的血管擴張，有減輕肺內分流，降低肺動脈壓的作用，而對心輸出量無影響。PaO2平均增長20mmHg。4）一氧化氮：主要經(jīng)過選擇性擴張肺動脈，降低肺內分流而增長動脈血氧分壓。在一項單側重癥肺炎預試驗治療中，吸入的一氧化氮顯示了良好的成果，PaO2平均增長20mmHg。霧化吸入PGI2和一氧化氮治療還需要進一步研究，需大樣本，遠期療效和成果評估。（二）非抗微生