腰椎滑脫癥的診斷治療

腰椎滑脫癥的診療和治療

Spondyloisthesis脊柱外科

腰椎滑脫癥的研究歷史1782年比利時(shí)醫(yī)師Herbinlaux最先描述了腰5椎體在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian最早定義脊椎滑脫(spondylisthesis):一椎體在另一椎體上部分或完全的滑移；1855年Robert擬定：峽部滑脫基礎(chǔ)病變部位在峽部；1982年Neuman命名退變性滑脫，并將先天性滑脫與峽性滑脫分開。腰椎滑脫癥：是指相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后的相對(duì)滑移。腰椎滑脫的有關(guān)流行病學(xué)資料腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地域而異，在歐洲為4~6%，在我國約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%。

腰椎滑脫的Wiltse（維爾茨）分型（1976年病因病理學(xué)）

I型先天性腰椎滑脫II型峽部性腰椎滑脫III型退變性腰椎滑脫IV型創(chuàng)傷性腰椎滑脫II型病理性腰椎滑脫III型醫(yī)源性腰椎滑脫腰椎滑脫的Marchetti（馬爾凱蒂）分型（1991臨床學(xué)分類）腰椎滑脫發(fā)育性腰椎滑脫低度發(fā)育不良高度發(fā)育不良獲得性腰椎滑脫創(chuàng)傷性、退變性、病理性、醫(yī)源性、病因原發(fā)構(gòu)造異常：是指因?yàn)轺竟巧暇壔虻?腰椎的椎弓先天性發(fā)育異常，或是椎體的椎弓峽部有裂隙不連續(xù)，或是椎弓峽部延長變細(xì)等原因造成椎體滑脫。繼發(fā)性滑脫：又分為退行性、創(chuàng)傷性、手術(shù)性和病理性四種。●退行性：椎體節(jié)段間長時(shí)間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，周圍韌帶松弛所致?！駝?chuàng)傷性：交通事故、高處跌落等外傷可造成椎體滑脫，常合并椎體的骨折?！袷中g(shù)性：醫(yī)源性，腰椎手術(shù)切除椎板后，脊柱的穩(wěn)定性遭到進(jìn)一步的破壞，引起椎體滑脫?！癫±硇裕鹤刁w及其附件原有某些病變，如椎體的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染等也可造成椎體的滑脫。峽部崩裂后引起滑脫的過程

正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫后伸性峽部疲勞骨折峽部不連及脊柱滑脫的病理變化峽部不連椎弓的異?；顒?dòng)：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異常活動(dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及Facet小關(guān)節(jié)承擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎變化。神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生能夠壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫神經(jīng)根。骨構(gòu)造的變化：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。腰椎滑脫的臨床體現(xiàn)癥狀

并非全部的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍構(gòu)造的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀及體征涉及如下幾種方面：

癥狀及體征腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后連續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。

馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。癥狀及體征坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出目前兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀體現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。

體

征腰部檢驗(yàn)可見腰椎前凸增長，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重。患椎棘突處壓痛，可觸及上一種棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不愿定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力（肌力），足背痛覺下降（感覺），跟腱反射減弱（反射）等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。

早期峽部裂患者能夠無癥狀，而在X線檢驗(yàn)中無意發(fā)覺。癥狀及體征：下腰痛：多在20歲后來出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓體現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。診

斷1、臨床體現(xiàn)2、X線片：側(cè)位片：了解是否有滑脫，滑脫的程度，斜位片：清楚顯示峽部病變，峽部裂？動(dòng)力性拍片：即腰部過伸屈位拍片，判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。3、CT、MRI：明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出等并發(fā)癥。腰椎滑脫分度目前對(duì)于腰椎滑脫的分級(jí)，尚無基于矢狀面參數(shù)的分析進(jìn)行分類。雖然常用的Meyerding（邁耶?。┓旨?jí)，也是根據(jù)手術(shù)指南和研究成果的綜合分析制定的。然而，許多研究已經(jīng)證明矢狀面參數(shù)對(duì)于腰椎滑脫的評(píng)估、發(fā)病機(jī)制、治療都有主要意義。腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與脊柱－骨盆矢狀位平衡參數(shù)親密有關(guān)。

X線片顯示分度與分級(jí)：Meyerding分度：即將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為如下四度：Io：指椎體向前滑動(dòng)不超出椎體中部矢狀徑的1/4者

IIo：超出1/4，但不超出2/4者

IIIo：超出2/4，但不超出3/4者

IVo：超出椎體矢狀徑的3/4者滑脫度的測量擬定L5的后下緣頂點(diǎn)A/A1×100%上位椎體在下位椎體上移動(dòng)的程度滑脫提成四度X線片體現(xiàn)斜位片：可清楚顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。

狗頸征圖示狗嘴表達(dá)同側(cè)橫突，狗眼表達(dá)椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表達(dá)同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突斜位片，圖中箭頭處為峽部裂，L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫

側(cè)位

正位L5S1峽部裂X線片體現(xiàn)動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診療原則有過伸、過屈位片上向前或向后位移>3mm或終板角度變化>15o，正位片上側(cè)方移位>3mm；椎間盤楔形變>5o。過屈時(shí)可使峽部分離，有利于診療。

動(dòng)力X線片腰椎不穩(wěn)??位移成角椎管造影椎管造影是一種有創(chuàng)檢驗(yàn)，已少用。對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0%～6%)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。

脊髓造影觀察硬膜囊神經(jīng)根的充盈明確椎管狹窄神經(jīng)根受壓部位和程度CT掃描CT對(duì)峽部病變的診療率較高。另外，CT不但能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且能夠清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)構(gòu)造和軟組織異常。腰椎滑脫的CT體現(xiàn)主要有：①雙邊征②雙管征③椎間盤變形即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，體現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。④峽部裂隙出目前椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊沿呈鋸齒狀。

三維CT或矢狀面多幅重建可明確椎間孔變化及滑脫程度

EBT三維重建脊柱滑脫椎弓根下層面可見鋸齒樣裂隙，寬窄不一，走行不定，呈雙關(guān)節(jié)面；滑脫椎體“雙邊征”；MRI

MRI：矢狀位可清楚顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有主要意義，有條件的可作為常規(guī)檢驗(yàn)。腰椎滑脫的治療腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫的非手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療治療無癥狀一般不需治療。（一）保守治療

1、指證：滑脫程度較輕（不不小于25%）；癥狀、體征不明顯；年齡大、體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)。

2、措施：熱敷、理療、NASIDs；降低負(fù)荷、減輕體重；加強(qiáng)腰背肌鍛煉、增長腰椎穩(wěn)定性；腰圍或支具。（二）手術(shù)治療1、指證：下腰部、臀部、大腿連續(xù)性疼痛影響活動(dòng)；坐骨神經(jīng)痛；連續(xù)性腰背疼痛；保守治療6個(gè)月以上無效者；青少年腘繩肌嚴(yán)重緊張；滑脫連續(xù)進(jìn)展者，嚴(yán)重腰椎滑脫。

2、措施：減壓、脊柱融合、復(fù)位固定。原位融合：預(yù)防腰骶后凸進(jìn)一步發(fā)展。融合率75%左右，術(shù)后殘留腰骶部畸形外觀。植骨融合：前路椎體間植骨融合；后路椎體間植骨融合；后路橫突間植骨融合術(shù)；H型植骨。減壓：解除神經(jīng)根壓迫癥狀。過多減壓破壞脊柱穩(wěn)定性，影響植骨融合。

復(fù)位適應(yīng)證：馬尾神經(jīng)綜合征；滑脫不小于50%；嚴(yán)重腰骶部畸形，軀干失償；嚴(yán)重疼痛或有神經(jīng)癥狀。

復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防畸形進(jìn)一步進(jìn)展；增長融合率；降低融合節(jié)段；恢復(fù)姿態(tài)，消除腰椎過分前凸；改善神經(jīng)癥狀。

無神經(jīng)根癥狀、原位融合、穩(wěn)定腰椎；

長久滑脫、重度滑脫、滑椎周圍骨性構(gòu)造和軟組織退變不強(qiáng)求完全復(fù)位。

內(nèi)固定：復(fù)位；維持脊柱穩(wěn)定；確保和增進(jìn)植骨融合。復(fù)位固定加椎間融合器：恢復(fù)椎間高度；擴(kuò)大椎管、椎間孔容積；清除椎間隙的微動(dòng)；恢復(fù)生理曲線。后路全椎板切除減壓、側(cè)后方植骨融合內(nèi)固定PLF（后外側(cè)融合術(shù)）+PLIF（后路椎體間融合術(shù)）PLF（后外側(cè)融合術(shù)）+PLIF（后路椎體間融合術(shù)）術(shù)前