第四章醫(yī)院感染的預防與控制

第四章醫(yī)院感染的預防與控制一、醫(yī)院感染的概念及分類二、醫(yī)院感染的原因三、醫(yī)院感染的條件四、醫(yī)院感染的預防與控制第一節(jié)醫(yī)院感染(一）醫(yī)院感染的概念1.廣義：(NosocomialInfection)又稱醫(yī)院取得性感染(hospital-acquiredinfection,HAI)，是指任何人在醫(yī)院活動期間，遭受病原體侵襲而引起的任何診療明確地感染或疾病。其研究對象不但涉及住院病人、門診、急診病人、陪護人員、探視人員，還涉及醫(yī)務人員。2.狹義：住院患者在醫(yī)院內取得的感染。涉及在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內取得而出院后發(fā)生的感染；不涉及入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。4－4

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出有效控制醫(yī)院感染的關鍵措施為：清潔、消毒、滅菌、無菌技術、合理使用抗生素、消毒與滅菌的效果監(jiān)測。（二）醫(yī)院感染的分類內源性感染又稱本身感染，病原體來自患者本身，屬于常居菌或暫居菌，經過移位或活動造成的感染。外源性感染又稱交叉感染，病原體來自患者體外，經過直接或間接感染途徑，病原體由一種人傳播給另一種人而形成的感染。4－6按起源2023年3月初，保定新市區(qū)衛(wèi)生局在檢驗中，發(fā)覺轄區(qū)孫玉蘭“愛民”內科診所出現打針“爛屁股”患者，并陸續(xù)接到數十例患者及家眷投訴，遂立即對診所停業(yè)整頓。據統(tǒng)計，該事件涉及患者80人。4月7日，保定官方正式公布該“肌注感染”事件調查成果，經河北省醫(yī)療教授組對住院患者進行采樣培養(yǎng)和藥敏試驗，覺得發(fā)病患者為偶發(fā)分枝桿菌造成感染，此細菌感染無致殘、致死報道。按部位：呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等4－8二、醫(yī)院感染發(fā)生的原因機體內在原因生理原因:嬰幼兒和老年人。病理原因：疾病、治療、皮膚粘膜損傷。心理原因4－9機體外在原因診療活動：侵入性診療；抗菌藥物使用不合理。醫(yī)院環(huán)境：多種病原微生物的污染。醫(yī)院管理機制：存在問題。4－11二、醫(yī)院感染發(fā)生的原因宿州事件2023年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內障手術治療患者的眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。經調查，該起惡性醫(yī)療損害事件是因為宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構合作，嚴重違反診療技術規(guī)范，造成手術患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質惡劣，后果嚴重，社會影響極壞?！中g室不具有開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求。

三、醫(yī)院感染發(fā)生的條件醫(yī)院感染的發(fā)生必須具有三個基本條件。三者構成感染鏈，當其同步存在并相互聯(lián)絡時造成感染的發(fā)生。感染源：病原微生物自然生存、繁殖和排出的場合或宿主。傳播途徑：病原體從感染源傳到易感宿主的方式。易感宿主：對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。（一）感染源已感染的病人及病原攜帶者:最主要環(huán)境貯源：空氣、水源、設備、器械、垃圾。動物感染源：鼠、蚊、蠅、蟑螂......。（二）傳播途徑接觸傳播

空氣傳播飛沫（核）傳播直接接觸間接接觸飛沫傳播菌塵傳播（三）易感宿主患有嚴重影響或損傷機體免疫系統(tǒng)功能疾病的病人，如白血病病人；接受多種損傷侵入性診療治療的病人；長久使用腎上腺皮質激素及免疫克制劑等化療藥物者；大量長久使用抗生素的病人；老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良者,燒傷、外傷、炎性疾病的病人。四、醫(yī)院感染的管理與控制（一）醫(yī)院感染的管理建立醫(yī)院感染三級管理體系健全各項規(guī)章制度，依法管理醫(yī)院感染落實醫(yī)院感染管理措施，阻斷感染鏈加強醫(yī)院感染知識教育，督促各級人員自覺預防與控制醫(yī)院感染醫(yī)院感染的預防與控制的三大要點：消毒隔離、供給室滅菌質量的確保、合理使用抗生素三級監(jiān)控管理體系一級管理：臨床科室感染管理小組二級管理：醫(yī)院感染管理科三級管理：醫(yī)院感染管理委員會三級醫(yī)院感染護理管理體系一級管理：病區(qū)護士長和兼職監(jiān)控護士二級管理：科護士長三級管理：護理部副主任第二節(jié)清潔消毒滅菌

一、概念二、消毒滅菌措施物理消毒滅菌法化學消毒滅菌法三、醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌工作清潔(cleaning)消毒(disinfection)滅菌(sterilization)1.清潔(cleaning)定義:是指經過除去塵埃和一切污垢以清除和降低微生物數量的過程。措施：水洗、機械去污、去污劑去污等。使用范圍：醫(yī)院地面、墻壁、家具等的物體表面的處理和物品消毒、滅菌前的處理。一、概念2.消毒(disinfection)消毒(disinfection)是指用物理或化學或生物的措施清除或殺滅環(huán)境中和媒介物上除細菌芽胞外的全部病原微生物，使其數量降低到無害程度的過程。3.滅菌(sterilization)滅菌(sterilization)是指用物理或化學措施殺滅或消除傳播媒介上一切微生物，涉及致病的和非致病的微生物，也涉及細菌芽胞和真菌孢子。滅菌是絕對概念，是最高水平的消毒清潔、消毒、滅菌比較4－27類型病原微生物致病可能性清潔++消毒+（芽孢）-滅菌--二、消毒滅菌措施物理消毒滅菌法：用物理原因作用于病原微生物，將之清除或殺滅?；瘜W消毒滅菌法：用液體或氣體的化學藥物克制生物的生長繁殖或殺滅微生物的措施。（一）物理消毒滅菌法熱力消毒滅菌法光照消毒法微波消毒滅菌法電離輻射滅菌法過濾除菌1.熱力消毒滅菌法干熱法濕熱法Heatdisinfectionsterilization燃燒法干烤法煮沸消毒法流通蒸氣消毒法低溫蒸氣消毒法壓力蒸氣消毒法干熱法和濕熱法比較項目干熱法濕熱法導熱空氣空氣、水速度慢快穿透力弱強消毒時間長短所需溫度高低破壞性大小4－32燃燒法(burningsterilization)合用范圍：①無保存價值的污染物品，如污紙、特殊感染的敷料處理；②試驗室接種環(huán)；③某些金屬器械、搪瓷類物品急用時。措施注意事項：①遠離易燃易爆物品，如氧氣、乙醚、汽油等；②在燃燒過程中不得添加乙醇；③寶貴器械及銳利刀剪禁用。干烤法(dryheatsterilization)合用范圍：高溫下不損壞、不變質、不蒸發(fā)物品的滅菌，如玻璃器皿、油脂、粉劑和金屬制品等。措施：特制干烤箱。滅菌條件：160℃2小時；

170℃1小時；

180℃30分鐘；壓力蒸汽滅菌法(autoclavesterilization)適應范圍：最常用，主要用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕物品的滅菌。下排氣式壓力蒸汽滅菌器

排氣示意圖預真空壓力蒸汽滅菌器

壓力蒸汽滅菌法(autoclavesterilization)壓力蒸汽滅菌器分類、參數：下排式：102.97-137.30kPa,121-126度，15-30min預真空:205.8kPa,132度，5-10min注意事項：①包裝合適：器械或物品滅菌前須洗凈并晾干或擦干；②裝載恰當：放置時相互之間留有空隙；盛裝物品的容器有孔，必要時將容器蓋打開；布類的要放在金屬的搪瓷類的上面，預防潮濕。被滅菌物品待干燥后才干取出備用；③親密觀察：隨時觀察壓力與溫度并精確計時。④滅菌后卸載：冷卻時間不小于30分鐘。⑤定時監(jiān)測滅菌效果。壓力蒸汽滅菌法效果監(jiān)測物理監(jiān)測：溫度、壓力、時間?；瘜W監(jiān)測：化學指示膠帶（外）或指示卡（內）。生物監(jiān)測：最可靠，對熱耐受力較強的非致病性嗜熱脂肪肝菌芽胞，58度培養(yǎng)48小時至7天?；瘜W指示卡煮沸消毒法(boilingdisinfection)合用范圍：耐濕、耐高溫的物品，如金屬、搪瓷、玻璃和橡膠類等。措施：物品刷洗潔凈后全部浸入水中，水沸后5-10分鐘達成消毒效果。1%-2%碳酸氫鈉溶液有可使沸點達105度、增強殺菌、去污防銹的作用。煮沸消毒法的注意事項：①煮沸消毒前，物品必須刷洗潔凈，器械的軸節(jié)和容器的蓋要打開，大小相同的碗、盆不能重疊；空腔導管須先在腔內灌水；②玻璃類物品用紗布包好，從冷水或溫水放入；③橡膠類用紗布包好，水沸后放入，5分鐘取出；④煮沸途中加入物品，則再次水沸開始計時。⑤使用期不超出4小時。流通蒸汽消毒法合用范圍：常用于食具、便器的消毒。措施：常壓100℃蒸氣消毒，從產生蒸汽后開始計時，15-30分鐘進行消毒。低溫蒸汽消毒法合用范圍：不耐高熱的物品，如內鏡、塑料制品和麻醉面罩等的消毒。措施：將蒸汽輸入預先抽閑的壓力蒸汽滅菌鍋內，控制其溫度在73-80度，連續(xù)10-15分鐘進行消毒。2.光照消毒法（輻射消毒）機制：紫外線使菌體蛋白質發(fā)生光解、變性而死亡。措施：日光暴曬法紫外線燈管消毒法臭氧滅菌燈消毒法（1）日光曝曬法具有熱、干燥和紫外線作用。常用于床墊、毛毯、衣服和書籍等的消毒。直射陽光下暴曬6h，定時翻動。（2）紫外線燈管消毒法殺菌機制：C波，波長200~275nm，殺菌作用最強的波段為250-270nm①破壞菌體蛋白質，使蛋白光解變性；②使微生物DNA失去轉換能力而死亡；③降低菌體內氧化酶的活性；④使空氣中氧氣電離成具有極強的殺菌作用臭氧。紫外線燈管消毒法措施：空氣消毒:≦2m,30-60min物品消毒：25-60cm,20-30min注意事項保持燈管清潔，至少每兩周無水乙醇擦拭一次；照射時應離開，必要時戴防護鏡、穿防護衣；合適溫度20-40度，合適濕度40%-60%；從燈亮5-7分鐘開始計時，關燈后再開啟應間歇3—4min;定時（3-6個月）監(jiān)測燈管照射強度；強度不不小于70μw/cm2,使用超出1000h，需要更換。紫外線燈管消毒法（3）臭氧滅菌燈消毒法措施在電場作用下，空氣中的氧氣被轉換成高純臭氧，氧化殺菌。使用時，關閉門窗，人員離開現場，消毒結束后30min方能進入。3.微波消毒滅菌消毒機制：超高頻電磁波，溫度升高，殺滅微生物。合用范圍：食物及餐具的處理、醫(yī)療藥物和耐熱非金屬材料器械等的消毒滅菌。4.電離輻射滅菌法機制：輻射滅菌，又稱“冷滅菌”。特點：穿透力強，殺菌效果可靠。合用范圍：不耐熱的物品滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物（一次性注射器、聚乙烯心瓣膜等）、生物醫(yī)學制品等。5.過濾除菌措施：經過三級空氣過濾器，除掉空氣中0.5-5μm的塵埃；空氣潔凈度達成99.98%。合用范圍：手術室、器官移植室、燒傷病房、無菌藥物制劑室和ICU等。飛利浦（PHILIPS）空氣凈化器（二）化學消毒滅菌法化學消毒劑的作用原理化學消毒劑的分類化學消毒劑的使用原則化學消毒劑的使用措施常用的化學消毒劑1.化學消毒劑的作用原理與菌體蛋白質的氨基結合，使蛋白質變性、酶活性消失，如甲醛、碘酊。與菌體蛋白質的巰基、氨基結合，使蛋白質變性，如戊二醛。經過對菌體蛋白質分子的烷基化作用，干擾酶的正常代謝而殺滅微生物，如環(huán)氧乙烷。克制細菌酶活性，破壞細胞代謝造成菌體死亡，如含氯消毒劑。使菌體蛋白凝固變性，如70%乙醇。破壞細胞膜的酶活性，使胞漿膜破裂，如氯已定。2.化學消毒劑的分類滅菌劑(sterilant)高效消毒劑(high-efficacydisinfection)中效消毒劑(moderate-efficacydisinfection)低效消毒劑(low-efficacydisinfection)

消毒劑的效力分類3.化學消毒劑的使用原則根據物品的性能及不同微生物的特征，選擇合適的消毒劑。嚴格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間和使用措施。消毒劑應定時更換，易揮發(fā)的要加蓋，定時監(jiān)測、調整濃度。待消毒的物品必須先洗凈擦干。消毒液中不能放置紗布、棉花等物，所以類物品可吸附消毒劑，降低消毒效力。使用前用無菌生理鹽水沖凈消毒后的物品，防止消毒劑刺激人體組織。4.化學消毒劑的使用措施浸泡法(immersion)4.化學消毒劑的使用措施4.化學消毒劑的使用措施4.化學消毒劑的使用措施環(huán)氧乙烷熏蒸5.常用的化學消毒劑37%-40%甲醛戊二醛環(huán)氧乙烷過氧乙酸過氧化氫含氯消毒劑乙醇碘酊碘伏氯已定（洗必泰）（1）37%-40%甲醛（福爾馬林）作用特點：滅菌劑，對消毒滅菌物品無損害。合用范圍：物體表面及對濕熱敏感，不耐高溫、高壓的醫(yī)療器械。使用措施：常使用熏蒸法。將待消毒物品分開攤放或掛起，加熱使消毒箱溫度52-56℃，相對濕度70-90%，消毒100mg/L,滅菌500mg/L計算，作用3小時以上。（1）用甲醛消毒箱消毒物品時，不可用自然揮發(fā)法。（2）環(huán)境溫度和濕度對消毒效果影響較大，消毒時應嚴格控制在要求范圍。（3）被消毒物品應攤開放置，中間應留有一定空隙，污染表面應盡量暴露，以便甲醛氣體有效地與之接觸。（4）消毒后，一定要清除殘留甲醛氣體，也可用抽氣通風或用25%氨水中和法。（5）甲醛有致癌作用，不可用于室內空氣消毒。注意事項（2）戊二醛作用特點：廣譜高效滅菌劑，滅菌濃度在2%以上，常用制劑有2%堿性戊二醛、2%強化弱酸戊二醛、2%中性戊二醛。合用范圍：不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器。使用措施：浸泡法。消毒時間20-45min,滅菌時間10h。注意事項：1）戊二醛對手術刀片等碳鋼制品有腐蝕性，使用前應先加入0.5%亞硝酸鈉防銹。2）盛裝戊二醛消毒液的容器應加蓋，放于通風良好處。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測。3）戊二醛對皮膚粘膜有刺激性，接觸戊二醛溶液時應戴橡膠手套，預防濺入眼內或吸入體內。4）滅菌后的物品使用前用蒸餾水沖洗潔凈。（3）環(huán)氧乙烷作用特點：廣譜高效氣體滅菌劑。易燃易爆合用范圍：不宜用一般措施消毒的物品，如電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、書籍、皮毛、棉、化纖、塑料制品、木制品、陶瓷、金屬、橡膠制品、一次性使用的治療用具等。使用措施：常使用熏蒸法。密閉，作用時間6h。注意事項1）確保環(huán)氧乙烷滅菌器及氣瓶或氣罐遠離火源和靜電。2）環(huán)氧乙烷寄存處，應無火源，無日曬，通風好，溫度低于40℃，但不能將其放冰箱內。3）投藥及開瓶時不能用力太猛，以免藥液噴出。過分接觸環(huán)氧乙烷后，迅速將患者移離中毒現場，立即吸入新鮮空氣，盡快看醫(yī)生；皮膚接觸后，用水沖洗接觸處至少15min,同步脫去臟衣服，并盡快看醫(yī)生；眼接觸液態(tài)環(huán)氧乙烷或高濃度環(huán)氧乙烷氣體至少沖洗眼10min,立即看醫(yī)生。

4）環(huán)氧乙烷遇水后可形成有毒的乙二醇，故不可用于食品的滅菌。（4）過氧乙酸作用特點：廣譜高效低毒滅菌劑，有腐蝕性，受有機物影響合用范圍：用于耐腐蝕物品、環(huán)境及皮膚等。使用措施：浸泡、擦拭和噴灑法，作用時間為30-60min。0.2%溶液用于皮膚消毒；0.02%用于粘膜沖洗；浸泡消毒用0.2-1%溶液；0.2%~0.4%環(huán)境噴灑注意事項1）過氧乙酸不穩(wěn)定，應貯存于通風陰涼處，用前應測定有效含量，原液濃度低于12%時禁止使用。2）稀釋液臨用前配制。配制溶液時，忌與堿或有機物相混合。3）過氧乙酸對金屬有腐蝕性，對織物有漂白作用。金屬制品與織物經浸泡消毒后，即時用清水沖洗潔凈。4）使用濃溶液時，謹防濺入眼內或皮膚粘膜上，一旦濺上，即時用清水沖洗。5）消毒被血液、膿液等污染的物品時，需合適延長作用時間。（5）過氧化氫作用特點：高效消毒劑。合用范圍：用于丙烯酸樹脂制成的外科埋植物、隱形眼鏡、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水等消毒和口腔含漱、外科傷口清洗等。使用措施：用1%～3%過氧化氫嗽口；用3%過氧化氫沖洗傷口。浸泡、擦拭，作用時間為30min。注意事項：1）過氧化氫應貯存于通風陰涼處，用前應測定有效含量。2）稀釋液不穩(wěn)定，臨用前配制。3）配制溶液時，忌與還原劑、堿、碘化物、高錳酸鉀等強氧化劑相混合。4）過氧化氫對金屬有腐蝕性，對織物有漂白作用。5）使用濃溶液時，謹防濺入眼內或皮膚粘膜上，一旦濺上，即時用清水沖洗。6）消毒被血液、膿液等污染的物品時，需合適延長作用時間。（6）含氯消毒劑作用特點：高效消毒劑。但凡能溶于水，產生次氯酸的消毒劑統(tǒng)稱含氯消毒劑。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉、84消毒液等。合用范圍：用于餐具、環(huán)境、疫源地等消毒。使用措施：浸泡、擦拭法；0.02%，10min；0.2%30min噴灑法；0.05%30min;0.1%60min干粉消毒法：排泄物。1）粉劑應于陰涼處避光、防潮、密封保存；水劑應于陰涼處避光、密閉保存。所需溶液應現配現用。2）未加防銹劑的含氯消毒劑對金屬有腐蝕性，不應做金屬器械的消毒；加防銹劑的含氯消毒劑對金屬器械消毒后，應用無菌蒸餾水沖洗潔凈，并擦干后使用。3）對織物有腐蝕和漂白作用，不應做有色織物的消毒。4）用于消毒餐具，應即時用清水沖洗。5）消毒時，若存在大量有機物時，應提升使用濃度或延長作用時間。注意事項（7）乙醇作用特點：中效消毒劑。合用范圍：用于皮膚、物品表面、醫(yī)療器械等消毒。使用措施：75%浸泡法擦拭法注意事項：濃度不小于80%消毒效果降低，加蓋置于避火處保存，不宜用于粘膜和創(chuàng)面（8）碘酊作用特點：中效消毒劑，速效、無毒、對金屬有腐蝕性、對皮膚粘膜有刺激性，受有機物影響大等特點。合用范圍及使用措施：2%碘酊用于創(chuàng)面周圍皮膚、手術及注射部位的皮膚消毒，1min之后75%乙醇脫碘。（9）碘伏作用特點：中效消毒劑，速效、低毒、對皮膚粘膜無刺激并無黃染。合用范圍：用于皮膚、粘膜等的消毒。使用措施浸泡法0.05%30min擦拭法0.25%~0.5%2~3min沖洗法0.025%3~5min注意事項：1）碘伏應于陰涼處避光、防潮、密封保存2）碘伏對二價金屬制品有腐蝕性