護(hù)理不良事件警示教育講課文檔

護(hù)理不良事件警示教育PPT課件第一頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未估計(jì)到的或一般不希望發(fā)生的事件，涉及患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第二頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：事件在執(zhí)行前被阻止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無變化，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)樸處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯變化，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。第三頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05根據(jù)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級(jí)定義如下１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及造成輕度損害。３中度：任何造成適度增長(zhǎng)治療的患者安全性事件，以及成果明顯但沒有永久性損害。４嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。５死亡：任何直接造成患者死亡的安全性事件。第四頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ＷＨＹ1)

口服藥錯(cuò)發(fā)，但能及時(shí)發(fā)覺，未造成后果。

2)

靜脈注射：藥外漏，面積<5cm；錯(cuò)配，造成藥液揮霍，但能及時(shí)發(fā)覺，未造成后果。

3)

留取標(biāo)本：時(shí)間延誤，但沒影響檢驗(yàn)成果。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ度壓瘡。

5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)覺，未造成后果。第五頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)1)

口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；錯(cuò)配，造成病人痛苦，但無嚴(yán)重后果。

3)

留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液揮霍，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，影響療效，延長(zhǎng)療程。

第六頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液有關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外辨認(rèn)錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他第七頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在我們身邊的事給藥內(nèi)容錯(cuò)誤：１、２２床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士覺得３２床加好的也是此藥，成果誤輸入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護(hù)士從自備藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)覺地米多２支，而非那根少２支，當(dāng)日并無病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。第八頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在我們身邊的事給藥時(shí)間錯(cuò)誤：中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,所以次日提前靜脈注射了速尿。漏給藥：醫(yī)囑開出停３１床氨甲環(huán)酸針，醫(yī)囑僅開在病歷內(nèi)，二聯(lián)醫(yī)囑上未開，主班護(hù)士錯(cuò)執(zhí)行成停氨甲環(huán)酸組，當(dāng)初未找到第二人核對(duì)，次日下午醫(yī)囑總對(duì)時(shí)發(fā)覺錯(cuò)停，但病人已請(qǐng)假外出，造成漏輸該組其他藥一天。第九頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在我們身邊的事多給藥：長(zhǎng)久液體放了兩份，第一瓶已掛了去了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)覺已經(jīng)接過了，液體換下來?yè)Q了液體接上去，未核對(duì)。使用過期藥物：婦科患者輸入一袋過期半月的０.９%氯化鈉５００ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長(zhǎng)久液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)覺藥物已過使用期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。第十頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時(shí)后癥狀緩解。配伍禁忌１７：００患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，造成輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。第十一頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在我們身邊的事誤用外用制劑：護(hù)士誤將７５％酒精看成純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢驗(yàn)聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，于靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。第十二頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事實(shí)習(xí)生將3床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔康在加藥時(shí)加成0.9%NS100ML+奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當(dāng)初在治療室處理醫(yī)囑，在擺放長(zhǎng)久藥物時(shí)發(fā)覺藥多了才發(fā)覺，報(bào)告了主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。第十三頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05原因分析實(shí)習(xí)生對(duì)藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進(jìn)行二次核對(duì)，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對(duì)不仔細(xì)。帶教老師未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì)。沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考核。第十四頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事上午11時(shí)左右44床家眷來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家眷模糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家眷問什么作用?回答：“護(hù)胃的”家眷表達(dá)疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今日臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家眷發(fā)覺袋上姓名不對(duì)，來問詢，發(fā)覺接錯(cuò)液體。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05原因分析實(shí)習(xí)生1、核對(duì)不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就私自在輸液卡上寫藥帶教老師平時(shí)有無檢驗(yàn)學(xué)生三查七對(duì)是否真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事中班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。成果實(shí)習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)覺并向醫(yī)生報(bào)告。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05原因分析實(shí)習(xí)生:太依賴?yán)蠋煟瑘?zhí)行一種操作應(yīng)進(jìn)行哪些核對(duì)不懂得；帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì)。言傳身教第十八頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事6.15日11時(shí)許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長(zhǎng)抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)初針筒內(nèi)還有3ML余量，今后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)覺生長(zhǎng)抑素已用完。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05原因分析實(shí)習(xí)生1、在搬床前未檢驗(yàn)微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未仔細(xì)核查，只懂得此前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)初是設(shè)60ml/h，所以這次也這么設(shè)置了。2、對(duì)藥物作用不懂得3、對(duì)不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時(shí)向帶教老師報(bào)告。帶教老師帶教是否到位；沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估；對(duì)學(xué)生獨(dú)立完畢的事沒有及時(shí)進(jìn)行再檢驗(yàn)。第二十頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)覺，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士覺得發(fā)生的事件假如沒有給患者帶來傷害，或是沒有造成嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)覺給藥忘記或漏掉了，之后再予以，他們覺得錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士覺得不值得報(bào)告。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足溝通不良疾病原因管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)境原因設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他原因第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件有關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全方面，漏掉某些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。2023.05護(hù)理不良事件的防范對(duì)策1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2、護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用多種告知書和評(píng)估計(jì)表。(入院病人告知書、住院病人跌