兒童鉛中毒與防治

小朋友鉛中毒與防治

鉛的理化性質(zhì)鉛是一種重金屬元素,其化學(xué)符號是Pb,原子序數(shù)為82,它不溶于水，可溶于酸,具有柔軟、延展性強(qiáng)的特點，鉛的本色為青白色，在空氣中表面不久被一層暗灰色的氧化物覆蓋。熔點327.4℃，沸點為1740°C，密度11.3437克/厘米3，硬度1.5。廣泛應(yīng)用于建筑材料、鉛酸蓄電池、合金、油漆、顏料等。鉛的存在形式鉛在自然界一般以化合物形式存在，鉛的化合物有：氧化亞鉛（制作蓄電池極板涂料）、一氧化鉛（制作鉛玻璃）、四氧化三鉛（生產(chǎn)油漆）、二氧化鉛與鉻酸鉛（生產(chǎn)顏料）、醋酸鉛（醫(yī)藥原料）。還可用來制造防護(hù)X線的鉛衣，作為陶器釉料的成份。鉛在人體內(nèi)血濃度應(yīng)為零。但人體內(nèi)或多或少存在一定量的鉛，若量過多必對人體造成危害，小朋友尤為敏感。鉛對人體的危害對神經(jīng)系統(tǒng)的危害：鉛能夠損害神經(jīng)系統(tǒng)的海馬回、大腦皮層，出現(xiàn)多動、注意力缺陷、易激動、反應(yīng)遲鈍、嗜睡及運(yùn)動失調(diào)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)狂躁、視覺障礙、顱神經(jīng)癱瘓等，甚至出現(xiàn)頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷等鉛性腦病的癥狀。鉛中毒引起的智力發(fā)育落后，血鉛水平每上升100μg/L,孩子身高將少長1—3厘米，智商將降低6-8分。嬰幼時期血鉛含量不小于200μg/L，孩子小學(xué)輟學(xué)的可能性要大7.4倍，存在閱讀困難的可能性大5.8倍。對血液系統(tǒng)的危害：可引起貧血。對消化系統(tǒng)的危害：可引起腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。對泌尿系統(tǒng)的危害：可引起腎功能損害。對心血管系統(tǒng)：可引起高血壓、心律失常等。其他：可影響免疫功能與內(nèi)分泌系統(tǒng)。海馬回海馬回（hippocampus）位于腦顳內(nèi)的一種部位的名稱，人有兩個海馬回，分別位于左右腦半球。它是組成大腦邊沿系統(tǒng)的一部分，擔(dān)當(dāng)著關(guān)于記憶以及空間定位的作用。它的名起源于這個部位的彎曲形狀貌似海馬。著名職業(yè)病人亨利·摩萊森因病被切除了海馬回只能保存20秒的記憶。死后他的大腦被擺放在試驗室里供科學(xué)家繼續(xù)研究，享有愛因斯坦的待遇。鉛的吸收環(huán)境和生活中的鉛主要以粉塵和煙霧的形式，經(jīng)過消化道和呼吸道吸收，少數(shù)經(jīng)過皮膚吸收進(jìn)入體內(nèi)。小朋友主要經(jīng)過污染的食物與雙手把鉛帶入消化道而吸收。成人腸道對鉛的吸收率為5~10%，小朋友則高達(dá)42~53%。成人肺對鉛的吸收率為30~50%，小朋友是成人的1.6~2.7倍?？梢?，小朋友比成人更輕易吸收鉛，更輕易造成鉛中毒！鉛的轉(zhuǎn)運(yùn)鉛在腸道中的轉(zhuǎn)運(yùn)：有主動轉(zhuǎn)運(yùn)與被動擴(kuò)散兩種形式。以鉛離子的形式被吸收。 主動轉(zhuǎn)運(yùn)：鉛離子與腸粘膜特定部位中的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，由轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白作為載體將鉛轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中，這種形式占吸收總量的80%以上。被動擴(kuò)散：鉛離子順著濃度梯度由腸腔(濃度高）向血液（濃度低）擴(kuò)散。鉛在呼吸道中的轉(zhuǎn)運(yùn)：含鉛煙霧吸入呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，再經(jīng)過肺泡-毛細(xì)血管吸收入血。為何小朋友吸收鉛比成人多？小朋友還未發(fā)育完全，各系統(tǒng)功能不全。小朋友胃排空比成人快，在胃排空后來，鉛的吸收率會大幅增長。按體重計，小朋友攝入的食物量比成人多。小朋友的手-口動作較多。年幼小朋友吸入較大顆粒時，不能像成人一樣咳出。大氣中的鉛主要積聚在離地面100CM左右處。小朋友代謝旺盛，對氧的需求量大，通氣量大。鉛在體內(nèi)的分布鉛吸收入血后，隨血流先分布在肝、腎等臟器與組織中。數(shù)周后，大部分鉛被轉(zhuǎn)移到骨性組織中，以不溶解的磷酸鹽形式沉積在骨骼系統(tǒng)和毛發(fā)中，只有少許留在內(nèi)臟器官及血液中。鉛的互換池與儲存池互換池-鉛：指血液和軟組織中的鉛。成人互換池鉛含量占鉛總量的10%左右，小朋友互換池鉛含量占鉛總量的25%左右。血液中的鉛99%以上存在于紅細(xì)胞，只有1%如下存在于血漿中，紅細(xì)胞內(nèi)外鉛維持動態(tài)平衡。儲存池-鉛：主要指骨組織中的鉛，成人儲存池鉛含量占鉛總量的90%左右，小朋友儲存池鉛含量占鉛總量的75%左右。小朋友體內(nèi)鉛的流動性互換池中的鉛是發(fā)生毒性作用主要起源。小朋友互換池-鉛（相對成人）占總鉛的25%！可見，小朋友與成人體內(nèi)有同等量的鉛時，對小朋友的危害要遠(yuǎn)不小于成人。小朋友儲存池中的鉛流動性較大，易向血液和軟組織中移動，增長了內(nèi)源性鉛暴露的機(jī)會。內(nèi)源性鉛暴露：指體內(nèi)儲存池中的鉛向互換池移動造成血液和軟組織的鉛含量升高的過程。鉛的半衰期半衰期（T1/2):是指某種元素或藥物在體內(nèi)經(jīng)過排泄、生物轉(zhuǎn)化及儲存等過程而降低二分之一濃度所需的時間。體內(nèi)鉛的半衰期：血液中為25~35天，腎臟為10天，肝臟為23天。骨骼中鉛的半衰期隨年齡增長而增長，為3~23年不等。血鉛反應(yīng)近1個月左右時間內(nèi)的鉛暴露情況。骨鉛水平反應(yīng)較長時間的慢性鉛暴露情況。鉛的排泄鉛的排泄主要有三種途徑 途徑1：約2/3的鉛經(jīng)腎臟隨尿液排出。途徑2：約1/3的鉛經(jīng)過膽道分泌排入腸腔，隨糞便排出。途徑3：少許（8%）的鉛經(jīng)過頭發(fā)及指甲脫落排出體外。小朋友鉛中毒的主要原因含鉛汽油的大量使用（我國2023年在全國范圍內(nèi)停止生產(chǎn)和使用含鉛汽油，對小朋友鉛中毒的防治起到非常大的作用）。工亞廢氣廢水污染周圍環(huán)境（主要涉及制造蓄電池、金屬冶煉、機(jī)械制造、印刷、電纜制造、電子垃圾回收等）。鉛對家庭環(huán)境的污染：鉛作業(yè)工人的家庭，周圍環(huán)境中鉛塵，室內(nèi)裝簧、燃煤、吸煙等。涂有油漆的學(xué)習(xí)用具和玩具的污染。其他：含鉛食物（爆米花、皮蛋等）、化裝品、果皮（含鉛農(nóng)藥殘留）、染發(fā)劑、點燃的蠟燭等。小朋友鉛中毒原則1991年美國國家疾病控制中心（CDC)制定小朋友鉛中毒原則為：血鉛水平≥0.483μmol/L(100μg/L)。-----取得國際認(rèn)可根據(jù)臨床癥狀的存在是否，將小朋友鉛中毒可分為癥狀性鉛中毒和無癥狀性鉛中毒（亞臨床鉛中毒）兩種。亞臨床鉛中毒時小朋友血鉛水平大都在0.483μmol/L(100μg/L)~2.17μmol/L(450μg/L)之間。雖然無明顯癥狀，但對人體會造成嚴(yán)重?fù)p害。急性鉛中毒若一次攝入大量的鉛，可致急性鉛中毒。臨床體現(xiàn)：起病急驟，出現(xiàn)精神呆滯、厭食、口內(nèi)有金屬味、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉;重者可出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷等急性中毒性腦病征象;個別病例可無先驅(qū)癥狀忽然出現(xiàn)特發(fā)性癲癇樣發(fā)作;可出現(xiàn)中毒性肝病、腎病、貧血及溶血等。若治療不及時，可致殘致死！不同血鉛水平對小朋友健康的影響血鉛水平（ug/l)對兒童健康的影響>1250急性腦損傷、死亡>800腦損傷、腎毒性>600腹痛>200貧血、外周神經(jīng)損傷>150維生素D活性下降>100生長遲緩<100智能以及聽力受損小朋友鉛中毒的診療診療鉛中毒主要經(jīng)過試驗室血液測定鉛的含量。只要測定小朋友血鉛含量≥0.483μmol/L(100μg/L）時，不需要臨床任何體現(xiàn)即可診療小朋友高鉛血癥。在目前環(huán)境下，小朋友血鉛濃度<0.242μmol/L(50μg/L）屬于比較理想的水平。小朋友因為代謝和發(fā)育方面的特點，對鉛的毒性作用尤其敏感，雖然微量的鉛就能夠?qū)π∨笥训慕】诞a(chǎn)生危害，阻礙小朋友大腦、智力、行為及體格等方面的發(fā)育，所以在小朋友血液中的鉛含量越低越好，最佳為零。小朋友鉛中毒分級小朋友高鉛血癥和鉛中毒要根據(jù)小朋友靜脈血鉛水平進(jìn)行診療。末梢血的血鉛檢測僅能作為鉛中毒的篩查，不能作為診療根據(jù)。根據(jù)2023年衛(wèi)生部印發(fā)的《小朋友高鉛血癥和鉛中毒分級原則》，小朋友鉛中毒的診療可分為四級（如下表），在進(jìn)行診療時，需要連續(xù)2次靜脈血檢測成果才干作為診療分級根據(jù)。小朋友鉛中毒分級分級連續(xù)2次靜脈血鉛水平（μg/L）I級（高鉛血癥）100—199Ⅱ級（輕度鉛中毒）200—249III級（中度鉛中毒）250—449Ⅳ級（重度鉛中毒）≥450分級小朋友鉛中毒癥狀I(lǐng)級：血鉛為(100~199μg/L），屬高鉛血癥，無特異的臨床癥狀，可體現(xiàn)為注意力不集中、多動、異食等行為異常。Ⅱ級：血鉛為(200~249μg/L），輕度鉛中毒，可出現(xiàn)厭食、貧血、生長發(fā)育緩慢、免疫力下降、反應(yīng)遲鈍、智商降低。III級：血鉛為(250~449μg/L），中度鉛中毒，可出現(xiàn)運(yùn)動不協(xié)調(diào)、聽力視力損害，引起缺鈣、缺鋅、缺鐵等。Ⅳ級：血鉛為（≥450μg/L），重度鉛中毒，可出現(xiàn)性格變化、易激惹、攻擊性行為、腹絞痛、心律失常、肝腎功能不全等、多臟器損害、鉛性腦病、甚至死亡。鉛的毒性如此之大，我們目前該怎么辦？——對孩子進(jìn)行血鉛篩查！血鉛小朋友篩核對象下列小朋友是篩查的要點對象兄妹或玩伴已被明確診療為小朋友鉛中毒的6個月~6歲的小朋友父母或同住者從事鉛作業(yè)勞動的6個月~6歲的小朋友居住于冶煉廠、蓄電池廠和其他鉛作業(yè)工廠區(qū)附近的6個月~6歲的小朋友居住于交通繁忙的公路附近的6個月~6歲小朋友有驚厥和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，以及體格生長緩慢、智力發(fā)育落后、多動和其他行為障礙、聽覺損害、貧血、腹痛等原因不明小朋友。 血鉛篩查時機(jī)與措施時機(jī)：嬰幼兒血鉛水平的升高多發(fā)生在6~12月齡。美國兒科學(xué)會推薦的篩查時間為：9~12月齡時篩查1次，24月齡時反復(fù)篩查1次。我們提議2歲后每年檢測一次血鉛。措施：主要是靜脈血血鉛測定（推薦措施）、末梢血血鉛測定（經(jīng)皮膚采血易污染、不精確）。小朋友鉛中毒的治療小朋友鉛中毒的治療原則主要是根據(jù)2023年我國衛(wèi)生部印發(fā)的《小朋友高鉛血癥和鉛中毒處理原則》。小朋友高鉛血癥及鉛中毒的處理應(yīng)在有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在處理過程中遵照環(huán)境干預(yù)、健康教育和驅(qū)鉛治療的基本原則，尋找鉛污染源，并告知小朋友監(jiān)護(hù)人盡快脫離鉛污染源；針對不同情況進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，提出營養(yǎng)干預(yù)意見；對鉛中毒小朋友應(yīng)及時予以恰當(dāng)治療。高鉛血癥和輕度鉛中毒的治療原則是：脫離鉛污染源；衛(wèi)生指導(dǎo)；營養(yǎng)干預(yù)；而中度和重度鉛中毒則需要在前面三項治療手段的基礎(chǔ)上，加上驅(qū)鉛治療。脫離鉛污染源排查和脫離鉛污染源是處理小朋友高鉛血癥和鉛中毒的根本措施。小朋友脫離鉛污染源后血鉛水平可明顯下降。當(dāng)小朋友血鉛水平在100μg/L以上時，應(yīng)仔細(xì)問詢生活環(huán)境污染情況，家庭組員及同伴有無長久鉛接觸史和鉛中毒史；血鉛在100—199μg/L時，往往極難發(fā)覺明確的鉛污染起源，血鉛在200μg/L以上時，一般較輕易找到明確的污染源，應(yīng)盡快脫離。進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)經(jīng)過開展小朋友鉛中毒防治知識的健康教育與衛(wèi)生指導(dǎo)，使廣大群眾知曉鉛對健康的危害，防止和降低小朋友接觸鉛污染源。同步教育小朋友養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良行為。實施營養(yǎng)干預(yù)高鉛血癥和鉛中毒能夠影響機(jī)體對鐵、鋅、鈣等元素的吸收，當(dāng)這些元素缺乏時機(jī)體又對鉛毒性作用的易感性增強(qiáng)。所以，對高鉛血癥和鉛中毒的小朋友應(yīng)及時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，糾正營養(yǎng)不良和鐵、鋅、鈣的缺乏。驅(qū)鉛治療驅(qū)鉛治療是經(jīng)過驅(qū)鉛藥物與體內(nèi)鉛結(jié)合并排泄，以達(dá)成阻止鉛對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的目的。驅(qū)鉛治療只用于血鉛水平在中度及中度以上的鉛中毒。驅(qū)鉛治療時應(yīng)注意：1、使用口服驅(qū)鉛藥物前應(yīng)確保脫離污染源，不然會造成消化道內(nèi)鉛的吸收增長。2、缺鐵小朋友應(yīng)先補(bǔ)充鐵劑后再進(jìn)行驅(qū)鉛治療，因缺鐵會影響驅(qū)鉛治療的效果。驅(qū)鉛藥物首選：二巰丁二酸小朋友鉛中毒的預(yù)防小朋友高鉛血癥和鉛中毒是完全能夠預(yù)防的。經(jīng)過環(huán)境干預(yù)、健康教育、有要點的篩查和監(jiān)測，達(dá)成預(yù)防和早發(fā)覺、早干預(yù)的目的。1、健康教育（1）知識簡介：向群眾講解小朋友鉛中毒的原因、鉛對小朋友健康的危害、鉛高了怎么辦等，使群眾了解小朋友鉛中毒的一般知識。（2）行為指導(dǎo)：1）教育小朋友養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣，尤其是飯前洗手十分主要。環(huán)境中的鉛可在小朋友玩耍時沾污雙手，很輕易隨進(jìn)食或經(jīng)過習(xí)慣性手—口動作進(jìn)入體內(nèi)，長久如此會造成鉛負(fù)荷的增高。2）注意小朋友個人衛(wèi)生，勤剪指甲。指甲縫是尤其輕易藏匿鉛塵的部位。3）經(jīng)常清洗小朋友的玩具和用具。4）家中進(jìn)行清潔工作時，要用濕拖把拖地，防止塵土飛揚(yáng)；經(jīng)常用潔凈的濕抹布清潔小朋友能觸及部位的灰塵。小朋友食品及餐具應(yīng)加罩防塵。5）不要讓小朋友玩裸露的泥土，不要帶小朋友到鉛作業(yè)工廠附近散步、玩耍，不要在交通繁忙的公路邊玩耍。6）直接從事鉛作業(yè)的家庭組員下班前必須更換工作服和洗澡。不應(yīng)將工作服和小朋友衣服一起洗滌。不應(yīng)在鉛作業(yè)場合為嬰兒哺乳。7）以煤為燃料的家庭應(yīng)多開窗通風(fēng)。孕婦和小朋友盡量防止被動吸煙。8）選購小朋友餐具應(yīng)防止彩色圖案和偽劣產(chǎn)品。應(yīng)防止小朋友食用皮蛋和爆米花、膨化食品、罐裝食品等。9)使用自來水管道中的冷水燒開水，烹飪、蒸煮食品，而不要用熱水管道的水制作食品；當(dāng)自來水停用的時間超出6小時，使用前一定要打開水龍頭放水至少一分鐘再用。有關(guān)自來水龍頭鉛污染北京市消協(xié)曾對市場上銷售的部分水龍頭做過檢測，成果發(fā)覺，除個別水嘴樣品無鉛析出外，多數(shù)樣品在10小時浸泡下鉛析出濃度范圍在0.002毫克/升—0.223毫克/升，二十四小時浸泡下鉛析出濃度范圍在0.001毫克/升—0.208毫克/升。不難看出，水龍頭滯留的“隔夜水”，鉛含量會明顯升高。

因為現(xiàn)行水龍頭國標(biāo)中并沒有對鉛含量及析出量作出強(qiáng)制性要求，所以國內(nèi)市場銷售的龍頭的出廠檢測均未將鉛作為品質(zhì)評判原則。但是，近年來鑄鐵和銅制水龍頭可能造成鉛污染的問題已經(jīng)引起了諸多國家的廣泛關(guān)注。據(jù)悉，美國已頒布無鉛法案，要求龍頭含鉛量不得超出0.25%，歐美國家也主動制定有關(guān)法案。我國也即將推出水龍頭新國標(biāo)，鉛析出量的限制將成為新原則的要點內(nèi)容。營養(yǎng)干預(yù)小朋友患營養(yǎng)不良，尤其是體內(nèi)缺乏鈣、鐵、鋅等元素，可使鉛的吸收率提升和易感性增強(qiáng)。所以，在日常生活中應(yīng)確保小朋友膳食平衡和多種營養(yǎng)素的供給，教育小朋友養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。1）小朋友應(yīng)定時進(jìn)食，防止食用過分油膩的食品。因為空腹和食品過分油膩會增長腸道內(nèi)鉛的吸收2）小朋友應(yīng)經(jīng)常食用含鈣充分的乳制品和豆制品；含鐵、鋅豐富的動物肝臟、血、肉類、蛋類、海產(chǎn)品；富含維生素C的新鮮蔬菜、水果等。驅(qū)鉛食物諸多天然食物都具有一定的防鉛和驅(qū)鉛功能。牛奶中所含的蛋白質(zhì)可與鉛結(jié)合形成不溶物，所含的鈣可阻止鉛的吸收。茶葉中的鞣酸可與鉛形成可溶性復(fù)合物隨尿排出。海帶中的碘質(zhì)和海藻酸能增進(jìn)鉛的排出。大蒜和洋蔥頭中的硫化物能化解鉛的毒性作用。沙棘和獼猴桃中富含維生素c，可阻止鉛吸收、降低鉛毒性。食物中具有某些無機(jī)陰離子或酸根如碘離子、磷酸根離子、鉬酸根離子等都能與鉛結(jié)合，促使其從大便中排出。這些營養(yǎng)素富含在水果和蔬菜中，所以，鉛接觸人群應(yīng)多食用水果蔬菜。篩查與監(jiān)測小朋友鉛中毒