新生兒靜脈營養(yǎng)

1新生兒靜脈營養(yǎng)2靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng)，是對長久不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)的主要措施。對不能經(jīng)口喂養(yǎng)的小早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足生長需求的，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)能夠較快恢復出生體重，而且體重增長曲線與宮內(nèi)生長曲線相同。3一、適應(yīng)癥：1、先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后；2、短腸綜合征；3、NEC內(nèi)科保守治療患者；4、嚴重RDS、頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者；5、頑固性腹瀉；6、從胃腸道喂養(yǎng)不能滿足需要的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒；7、嚴重營養(yǎng)不良者。4二、禁忌癥：1、患嚴重敗血癥、NEC等重癥新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；2、代謝性酸中毒必須在糾正后才干用；3、循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；4、嚴重缺氧、血膽紅素在170-200μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5、高脂血癥時不用中性脂肪。5三、措施：㈠根據(jù)輸液途徑1、中心靜脈：操作復雜，用于高濃度葡萄糖輸入，可用于長久靜脈營養(yǎng)。2、周圍靜脈：操作簡樸易行，也能維持較長時間靜脈營養(yǎng)，適于低滲負荷的營養(yǎng)液。6㈡根據(jù)營養(yǎng)量可分為1、全靜脈營養(yǎng)（TPN）：全部營養(yǎng)物質(zhì)均從靜脈輸入。合用于嚴重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等，這些病兒可能作了廣泛腸切除或胃腸道需長久休息。另一種情況即VLBW兒，胃腸功能不成熟，尤其是有RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開始需全胃腸道外喂養(yǎng)。2、部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)，不足部分從靜脈給入。生后能口服者盡量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，增進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。71、液體的需要量：依胎齡、日齡、體重而異。胎齡越小，體液占體重百分比越高，需水量越多。體重1000g早產(chǎn)兒總體液占體重的85%，足月兒占75%。新生兒正常情況下消耗的體液涉及不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體。不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動度（增長30%）、光療或在輻射保溫臺（增長30%-50%）等原因影響。四、靜脈營養(yǎng)液的成份8不同體重新生兒液體需要量（ml/kg.d

）

體重1000~1499g1500~2499g≥2500g日齡1天60~9050~8050~702天90~12080~10070~903-7天120~150100~12090~1002-4周150~180120~150100~12092、熱卡：熱卡需要主要分為維持基礎(chǔ)需要及生長兩部分。環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒能量消耗影響較大，稍低于中性溫度即可增長78kcal/kg.d。靜脈營養(yǎng)短期應(yīng)用50-60kcal/kg.d即可，如需1周以上靜脈營養(yǎng)應(yīng)提供生長發(fā)育所需熱卡，如需每天增長15kcal/kg，則需100-120kcal/kg.d。早產(chǎn)兒TPN每日90kcal/kg10相當于經(jīng)口喂養(yǎng)的120kcal/kg，無特殊動力作用和大便丟失熱卡。單獨增長熱卡至120kcal/kg.d以上并不能成百分比的增長體重，但在能量、蛋白質(zhì)、維生素等均增長時，體重可成百分比增長。早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g/kg.d氨基酸即可保持正氮平衡。如NPC>70kcal/kg.d，氨基酸2.7~3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長可達宮內(nèi)生長速度。葡萄糖及脂肪為胃腸道外營養(yǎng)熱能的起源。非蛋白熱量起源中，脂肪的百分比為35%較為合適。11早產(chǎn)兒熱卡需要項目

kcal/kg.d基礎(chǔ)代謝

47活動

4寒冷刺激

10糞便丟失（攝入的10%）

15生長

50總計

126123、氨基酸的需要：供給氨基酸的主要目的是達成正氮平衡。早產(chǎn)兒因為缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、?；撬嵋矠樵绠a(chǎn)兒所必需。但如血中酪氨酸濃度過高也可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害。牛磺酸是由胱氨酸合成，在視網(wǎng)膜、腦、心臟透壓及膽酸結(jié)合等功能。還與神經(jīng)傳導和視網(wǎng)膜功能有關(guān)，缺乏時可致視網(wǎng)膜變性。母乳中牛磺13酸含量豐富。早產(chǎn)兒奶粉及小兒科氨基酸營養(yǎng)液中均具有牛磺酸。最佳選用含18-19種氨基酸的小兒氨基酸溶液。14氨基酸的應(yīng)用：生后第三天開始，從0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度遞增,最大量至2.5-3.5g/kg.d,加葡萄糖配成終濃度＜2%氨基酸液輸入，1%氨基酸溶液的滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供4kal熱量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮質(zhì)血癥、高氨基酸血癥、增長膽汁淤積性黃疸的發(fā)生率。154、糖的需要量：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供熱能，節(jié)省氮的消耗，新生兒和早產(chǎn)兒周圍靜脈營養(yǎng)常用5-12%葡萄糖液，＞13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎，中心靜脈可用25%葡萄糖。足月兒輸糖速度7-8mg/kg.min→12-14mg/kg.min。早產(chǎn)兒從6mg/kg.min→12mg/kg.min，維持血糖＜7mmol/L(125mg/dl)。血糖＞150mg/dl時可造成糖尿，滲透性利尿16及血滲透壓過高。＜1000g早產(chǎn)兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。早產(chǎn)兒生后隨日齡增長，對糖的耐受性逐漸增長。在靜脈營養(yǎng)中，應(yīng)注意三大營養(yǎng)物質(zhì)的百分比，熱卡/氮比率應(yīng)為150kcal/1g，即提供1g氮應(yīng)同步提供150-250非蛋白質(zhì)熱卡。氮（g）=氨基酸（g）/6.25；大部分新生兒第二周液體入量可達150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，濃度＜12.5%。17在大多數(shù)情況NIUC中，新生兒第一天僅補葡萄糖，第二天才補氨基酸，這對大多數(shù)新生兒無不利之處，但對于特小的早產(chǎn)兒，如孕周＜27周，體重低于1000克者，可引起高血糖、高血鉀等代謝紊亂，雖然輸糖速率低于經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高血鉀。表白小的早產(chǎn)兒如不供給小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡。185、脂肪需要：脂肪乳劑是一種熱量高而滲透壓不高使用以便的脂肪溶液。腸道外營養(yǎng)中應(yīng)用脂肪乳劑即可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可預防體重不增和生長緩慢，治療脂肪酸缺乏癥。一般在需胃腸道外營養(yǎng)一周以上時才加用脂肪乳。目前常用的脂肪乳劑有多種，其中所含19脂肪酸均為長鏈不飽合脂肪酸。由華瑞制藥有限企業(yè)生產(chǎn)的Intralipid(英脫利匹特），有兩種濃度，10%和20%，用甘油配制成等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。10%和20%脂肪乳劑1ml可供熱卡1.1kcal，20%脂肪乳劑1ml可供熱卡2kcal。20三大營養(yǎng)物質(zhì)的分配應(yīng)為：TPN中碳水化合物占總熱量的40-45%，脂肪占40-50%，蛋白質(zhì)占15%。蛋白質(zhì)濃度在營養(yǎng)液中應(yīng)該＜2%假如＞3%，則難以耐受，很輕易引起血栓性靜脈炎。營養(yǎng)液中需加入少許肝素可增長脂肪水解，降低血栓形成及降低局部致病菌感染，肝素用量為1mg肝素/5g脂質(zhì)。21因為Ca和P按推薦量配制會出現(xiàn)沉淀，故PN中所給量不夠推薦量，因生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長速度予以。長久應(yīng)用靜脈營養(yǎng)會出現(xiàn)缺鋅、缺銅等。6、無機鹽及微量元素：7、維生素：目前還沒有含全部維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與小朋友相近，常用的為水樂維他（水溶性維生素）和維他利匹特（脂溶性維生素）各為1ml/kg.d。22TPN液的構(gòu)成

成份需要量

氨基酸2.5g20-40g(中心)

葡萄糖15-20g(末稍)0.5-1g(中心)

脂肪乳0.5-3.0g(末稍)Na3-4mEqK2-3mEqCL2-4mEqMg0.24mEq

磷0.7-3mEq

鈣1-4mEq

鋅100mg(末稍)300mg(中心)

銅20μg多種維生素1ml

水120-150ml

總?cè)萘?60-200ml23推薦試用量及營養(yǎng)液提供量見表元素推薦量PN提供量元素推薦量PN提供量

mmol/kg.dmmol/kg.dμmol(μg)/kg.dμg/kg.d

Na3.83.25Fe12.6(7.4)K1.22.1Zn7.5(488)223.8CL3.41.87Cu1.5(95)95.5Mg0.280.23Mn140nmol(7.7)8P2.81.5Cr105nmol(5.5)0.9CL2.12.75乙酸0.35TPN維生素推薦量(每ml含)脂溶性早產(chǎn)兒嬰兒兒童維生素傳統(tǒng)量新配方量劑量水溶性早產(chǎn)兒嬰兒兒童維生素傳統(tǒng)量新配方量劑量A(μg)280500700E(μg)2.82.87K(μg)8080200D(μg)4410(TU)160160400C(mg)322580B1(mg)0.480.351.2B2(mg)0.560.151.4B6(mg)0.400.181.0煙酸(mg)6.86.817.0泛酸(mg)225H(μm)8612.0葉酸(μm)5656140B120.40.31.025五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥以中心靜脈營養(yǎng)為甚，分三類。⑴操作技術(shù)所致：外周靜脈營養(yǎng)可有液體滲出造成鈣從容，局部壞死和潰瘍等。⑵感染：最主要的是細菌或霉菌繼發(fā)感染，主要是用中心靜脈導管的病人，合并感染率15%左右。26⑶代謝紊亂①高血糖及高滲狀：高血糖多見于輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥時。②低血糖：停止輸液后反應(yīng)性低血糖，與胰島素增高有關(guān)。③電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)于輸液不足或過分，BNU增高：可能因為入量不足高滲脫水或尿素合成增長。④高氨基酸血癥：用小兒氨基酸不會發(fā)生，用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。⑤高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生↑，增長CO2潴留。有嚴重肺部疾患患兒應(yīng)降低葡萄糖濃度。27⑥膽汁淤積性黃疸和肝功異常：有10-40%用靜脈營養(yǎng)病兒發(fā)生膽汁淤積性黃疸