2023急性上消化道出血處理

2023急性上消化道出血處理急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數(shù)（80%-90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見的病因分別是消化性潰瘍、上消化道惡性腫瘤、急性胃黏膜病變等。如何診斷急性上消化道出血？.典型嘔血、黑便或便血表現(xiàn)的患者，容易診斷。.胃液、嘔吐物或大便潛血陽性提示可能為出血患者。而對以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，特別是生命體征不穩(wěn)定、面色蒼白及無法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應(yīng)警惕上消化道出血的可能性。.存在活動性出血、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸或GBS評分＞1（下表）中任意一項應(yīng)考慮為危險性急性上消化道出血。表1GBS評分系統(tǒng)*ft收?壓(mmHg)tl*ft收?壓(mmHg)tl尿素鬣(mmolL)auxa(gL)男性女性100-109

90-99<90

65-79

399100-249>25120-129

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他抹戛<肝臟疾病心力衰*n次在在在在00學(xué)竽條用2注：GBS最高薄分為23分.嚴(yán)重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過低或血紅蛋白水平過低均提示嚴(yán)重失血。當(dāng)嘔血、黑便量與貧血程度不相符時，應(yīng)警惕隱匿性上消化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重。如何判斷病情危險程度？綜合臨床表現(xiàn)可將患者危險程度分為5層，分別為極高危、高危、中危、低危和極低危，根據(jù)危險程度分級入相應(yīng)區(qū)域診治。接診后如何進(jìn)行緊急處置？初步診斷一經(jīng)建立,應(yīng)將抗休克.迅速補(bǔ)充血容量放在一切醫(yī)療措施的首位，使用抑制胃酸分泌的藥物迅速提高胃內(nèi)pH值，使用止血藥和減少內(nèi)臟血流的藥物，根據(jù)不同病因和具體情況，因地制宜選用胃鏡下止血或三腔二囊管止血等有效的止血措施,有手術(shù)指征時考慮手術(shù)。推薦診治流程見下圖1o圖1急性上消化道出血的診治流程.常規(guī)措施："OMI",即吸氧(oxygen),監(jiān)護(hù)(monitoring)和建立靜脈通路(intravenous)0.容量復(fù)蘇：參考創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇理念，出血未控制時采用限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在80-90mmHg為宜。出血已控制應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復(fù)蘇。3.輸血III3.輸血III:大量失血患者需適當(dāng)輸注血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。以下情況時應(yīng)考慮輸血：收縮壓＜90mmHg;心率＞110次/min;血紅蛋白＜70g/L;血細(xì)胞比容(Het)＜25%或出現(xiàn)失血性休克。.血管活性藥物應(yīng)用：血管活性藥物可以在失血性休克導(dǎo)致的嚴(yán)重持續(xù)低血壓狀態(tài)下使用。.初始藥物治療：急性上消化道出血原因多為非靜脈曲張出血,因此建議病因不明確時在內(nèi)鏡前應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除潰瘍出血，也建議在內(nèi)鏡治療前使用PPIo危險性急性上消化道出血病因不明時，可靜脈聯(lián)合應(yīng)用PPI和生長抑素治療，病因明確后再行調(diào)整。當(dāng)高度懷疑為靜脈曲張出血時，推薦預(yù)防性使用抗生素。如何進(jìn)行全面評估?.推測出血病因:最常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動靜脈畸形、Dieulafoy病變等。醫(yī)源性因素包括:服用非笛體抗炎藥，尤其是抗血小板藥物(如阿司匹林),內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/剝離術(shù)(EMR/ESD)等。.動態(tài)監(jiān)測：應(yīng)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能和血尿素氮等指標(biāo)。下列情況需考慮有活動性出血：(1)嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為暗紅色稀血便,或伴有腸鳴音活躍；(2)胃管引流液有較多新鮮血;(3)經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)灌注的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再次惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定后又再次下降；(4)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；(5)補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)異常或再次升高。.病情嚴(yán)重程度、臨床干預(yù)需要和預(yù)后評估:根據(jù)出血表現(xiàn)、生命體征、血紅蛋白變化情況和高危因素綜合評估疾病嚴(yán)重程度、治療干預(yù)需要和預(yù)后。急性上消化道出血的進(jìn)一步診治有那些？.用藥管理.三腔二囊管：三腔二囊管僅作為處理內(nèi)鏡難以治療的EGVB(食管胃底靜脈曲張出血)的臨時過渡措施。.急診內(nèi)鏡：危險性急性上消化道出血應(yīng)在出血后24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查;經(jīng)積極復(fù)蘇仍持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)行緊急內(nèi)鏡檢查；如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可在24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。.腹部CTA（CT血管造影）：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動性出血，可行腹部CTA尋找潛在出血原因。.介入檢杳治療：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動性出血，或藥物及內(nèi)鏡治療出血失敗，或腹部CTA提示出血，可急診介入檢查治療。.多學(xué)科診療和外科手術(shù)干預(yù)：對于藥物、內(nèi)鏡及介入治療難以控制的持續(xù)性出血，可啟動多學(xué)科診療，必要時外科手術(shù)干預(yù)。如果你覺得這篇文章對你有幫助，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給更多需要的人~參考文獻(xiàn)：川中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血