健康評(píng)估定稿第五章第5節(jié)胸部評(píng)估

第六節(jié)胸部評(píng)估肺和胸膜叩診、舒張?jiān)缙诒捡R律、心臟相對(duì)濁音界、震顫、雜音聽(tīng)診的特點(diǎn)與臨床意義

胸廓外形、觸覺(jué)語(yǔ)顫、呼吸音、啰音的評(píng)估及臨床意義、心瓣膜聽(tīng)診位置

掌握熟悉學(xué)會(huì)教學(xué)目標(biāo)動(dòng)作規(guī)范，關(guān)愛(ài)患者，能與患者建立良好關(guān)系學(xué)習(xí)內(nèi)容一、胸部體表標(biāo)志二、胸壁、胸廓和乳房三、肺和胸膜四、心臟一、胸部的體表標(biāo)志和人工劃線胸骨角

又稱louis角，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側(cè)分別與第2肋軟骨相連。為前胸計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的重要標(biāo)志。胸部體表標(biāo)志和人工劃線（側(cè)面觀）

胸部體表標(biāo)志和人工劃線（后面觀）

肩胛下角

肩胛骨的下端,相當(dāng)于第7后肋間隙和第8胸椎的水平。為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。

二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸壁

主要評(píng)估有無(wú)胸壁靜脈曲張、皮下氣腫及胸壁壓痛等。（二）胸廓

正常胸廓異常胸廓（三）乳房評(píng)估方法臨床意義正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑與左右徑之比為1:1.5。1．扁平胸前后徑小于左右徑的一半，見(jiàn)于慢性消耗性疾病和瘦長(zhǎng)體型者。2．桶狀胸胸廓前后徑略等與左右徑，見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫、老年人和矮胖體型者。3．佝僂病胸如雞胸：胸廓前后徑略長(zhǎng)于左右徑，見(jiàn)于小兒佝僂病。4．胸廓單側(cè)或局部變形三、肺和胸膜（一）視診（二）觸診（三）叩診（四）聽(tīng)診（一）視診1.呼吸運(yùn)動(dòng)

吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，見(jiàn)于上呼吸道部分阻塞時(shí)。

呼氣性呼吸困難表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，見(jiàn)于下呼吸道阻塞，如常支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。

混合性呼吸困難表現(xiàn)為呼氣和吸氣均感費(fèi)力，呼吸淺快，見(jiàn)于肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫肺組織時(shí)。（一）視診2.呼吸頻率和深度

（1）正常人安靜狀態(tài)下呼吸為16～20/min，呼吸和脈搏之比為1:4。新生兒呼吸約為44/min，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸變慢。（2）呼吸頻率異常（3）呼吸深度異常

呼吸深快嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深大而稍快，稱為酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸），見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。

呼吸淺快呼吸淺慢（一）視診3.呼吸節(jié)律異常（1）潮式呼吸（cheyne-stokes呼吸)（2）間停呼吸

(biots呼吸)（3）嘆氣樣呼吸

（二）觸診

1.胸廓擴(kuò)張度

（1）評(píng)估方法（2）臨床意義

一側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低見(jiàn)于該側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或肺不張等。雙側(cè)擴(kuò)張度降低見(jiàn)于雙側(cè)肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎或胸膜增厚等。（二）觸診2.觸覺(jué)語(yǔ)顫

（1）定義（2）評(píng)估方法（3）臨床意義

語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于①肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期等；②肺內(nèi)大空洞，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫等。

語(yǔ)顫減弱主要見(jiàn)于①肺內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣腫。3.胸膜摩擦感（三）叩診

正常前胸部叩診音1.叩診方法

（1）間接叩診法（2）直接叩診法2.正常肺部叩診音-----

清音

被評(píng)估者取坐位或臥位，評(píng)估者以左手中指第2指節(jié)作為板指，置于被叩擊部位，右手手指自然彎曲，以中指前端垂直叩擊板指第2節(jié)指骨的前端，判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。叩擊前胸時(shí)，板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行；叩診肩胛間區(qū)時(shí)，板指與脊柱平行，叩擊肩胛下角以下部位時(shí)，板指與肋間隙平行。注意叩擊力量要均勻，輕重適宜，自上而下，先前胸，再側(cè)胸及背部，并進(jìn)行上下、左右、內(nèi)外對(duì)比。（三）叩診3.肺界的叩診（1）肺上界正常寬度為4～6cm（2）肺下界平靜呼吸時(shí)分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。（3）肺下界的移動(dòng)范圍正常人為6～8cm。（三）叩診4.胸部異常叩診音

（1）濁音和實(shí)音見(jiàn)于肺部含氣量減少或肺內(nèi)不含氣的病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核、肺占位病變、肺不張以及胸腔積液、胸膜增厚等。（2）過(guò)清音見(jiàn)于肺內(nèi)含氣量增多、肺組織彈性降低時(shí)，如肺氣腫。（3）鼓音見(jiàn)于氣胸和肺內(nèi)空腔性病變，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。（四）聽(tīng)診聽(tīng)診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音啰音語(yǔ)音共振胸膜摩擦音（四）聽(tīng)診1.正常呼吸音（四）聽(tīng)診2.異常呼吸音（1）異常肺泡呼吸音

增強(qiáng)雙側(cè)增強(qiáng)主要見(jiàn)運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝性酸中毒等；一側(cè)增強(qiáng)見(jiàn)于肺或胸膜病變使健側(cè)通氣增加時(shí)。減弱或消失見(jiàn)于胸腔積液、氣胸、肋骨骨折、胸痛、肺氣腫等。（四）聽(tīng)診（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）見(jiàn)于:①肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎。②肺內(nèi)大空腔，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫。③壓迫性肺不張。（3）異常支氣管肺泡呼吸音常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎的初期等。（四）聽(tīng)診啰音分類及產(chǎn)生機(jī)制

3.啰音系指呼吸音以外的附加音。（1）干啰音

發(fā)生機(jī)制

特點(diǎn)

①持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。②呼氣和吸氣均能聽(tīng)到，以呼氣時(shí)更明顯。③強(qiáng)度、性質(zhì)和部位易改變。分類

高調(diào)干啰音（哨笛音）低調(diào)干啰音（鼾音）臨床意義

①局限而持久的干啰音提示局部支氣管狹窄，常見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。

②雙肺滿布干啰音，常見(jiàn)于支氣管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支氣管炎則為散在干啰音。（四）聽(tīng)診啰音分類及產(chǎn)生機(jī)制（2）濕啰音（又稱水泡音）

發(fā)生機(jī)制濕啰音的特點(diǎn)

①斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)。②吸氣較為明顯。③部位較固定，性質(zhì)不易變化。④大、中、小水泡音可同時(shí)存在。⑤咳嗽后可減輕或消失。（四）聽(tīng)診分類粗濕啰音（大水泡音）中濕啰音（中水泡音）細(xì)濕啰音（小水泡音）捻發(fā)音臨床意義①肺部局限性濕啰音提示局部病變，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。②兩肺底部濕啰音，多見(jiàn)于肺淤血和支氣管肺炎。③兩肺滿布濕啰音，多見(jiàn)于急性肺水腫。（四）聽(tīng)診4.語(yǔ)音共振：聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)意義同震顫。

5.胸膜摩擦音（1）產(chǎn)生正常胸膜表面光滑,胸膜腔內(nèi)有微量液體起潤(rùn)滑作用。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，其表面粗糙，呼吸時(shí)可聽(tīng)到胸膜摩擦音。（2）特征一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所聽(tīng)到的聲音，在前下側(cè)胸壁部最易聽(tīng)到，呼吸兩相均可聽(tīng)到，屏氣時(shí)消失。（3）臨床意義常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等。呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病主要體征比較四、心臟

（一）視診（二）觸診

（三）叩診（四）聽(tīng)診（一）視診1.心前區(qū)外形

2.心尖搏動(dòng)

（1）正常心尖搏動(dòng)

位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍的直徑約2.0～2.5cm。（2）位置改變

左心室肥大時(shí)，向左下移位右心室肥大時(shí)，向左移位全心增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，且心界向兩側(cè)擴(kuò)大（一）視診（3）強(qiáng)度改變

增強(qiáng)見(jiàn)于左心室增大、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

減弱或消失見(jiàn)于心肌炎、心肌梗塞、心包積液、肺氣腫、左側(cè)胸腔大量積液或氣胸等。（二）觸診內(nèi)容（1）心尖搏動(dòng)進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍。

抬舉性心尖搏動(dòng)，為左心室肥大的可靠體征。（2）震顫器質(zhì)性心臟病的特征性體征，常見(jiàn)于心瓣膜狹窄和某些先天性心臟病。（3）心包摩擦感見(jiàn)于心包炎（三）叩診1.目的：確定心界2.方法及順序：間接叩診法3.心臟相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界：相對(duì)濁音界：反映心臟的實(shí)際大小和形狀。4.心臟左右界的組成:見(jiàn)右圖5.正常心濁音界見(jiàn)上表（三）叩診燒瓶形心濁音界（虛線為臥位時(shí)心濁音界）

梨形心濁音界

靴形心濁音界

6.心臟濁音界改變及臨床意義

（1）左心室增大

向左下擴(kuò)大，心腰部可成直角，心界呈靴形。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

（2）左心房增大伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨左緣第2、3肋間擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心界呈梨形，見(jiàn)于二尖瓣狹窄。

（3）心包積液

心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界隨體位變化而改變。坐位時(shí)呈三角燒瓶形，臥位時(shí)心底部濁音界明顯增寬。（四）聽(tīng)診1.4個(gè)心臟瓣膜共5個(gè)聽(tīng)診區(qū)

（1）二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)的最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（2）主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間。（3）主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3、4肋間。（4）肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間。（5）三尖瓣區(qū)位于胸骨下端左緣或右緣。聽(tīng)診順序沿逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，即由二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（四）聽(tīng)診

2.聽(tīng)診內(nèi)容

（1）心率正常成人安靜時(shí)多為60～100/min心率異常

心動(dòng)過(guò)速：成人心率超過(guò)100/min