醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概述

第一章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概述本章要點(diǎn)：本章主要闡述了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念、性質(zhì)與特點(diǎn)，以及判斷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件是否要承擔(dān)責(zé)任的主要依據(jù)。第一章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)新近提出來的、近年來各國醫(yī)學(xué)管理學(xué)界普遍關(guān)注的概念，也是臨床醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)的增加給臨床工作者和醫(yī)院的管理者都提出了一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題。一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，首先會面臨患者權(quán)益的維護(hù)和由此而招來的責(zé)任和法律追究、索賠、糾紛事件。處理的不好，還可能引發(fā)媒體的介入，在社會上被曝光，原本很小的矛盾利益沖突或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)演變成了一個(gè)較大的社會危機(jī)事件。所以必然地會引起臨床工作者和管理者的高度重視。第一章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與處理涉及許多跨學(xué)科的理論和方法，就醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而言，雖然是一個(gè)業(yè)務(wù)性或管理性比較單純的問題，但是要處理好這個(gè)單純的問題卻已經(jīng)涉及十分龐大和復(fù)雜的，并且是跨學(xué)科的理論和方法。要解決這一問題，已經(jīng)形成了其特有的相對獨(dú)立的、完整系統(tǒng)的理論體系。因此，完全可以稱其為一門新的理論學(xué)科。學(xué)習(xí)應(yīng)用好相關(guān)的理論和方法，已經(jīng)成了臨床工作者、醫(yī)療管理工作者必須具備的條件。第一節(jié)定義與相關(guān)概念醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義是什么？第一節(jié)定義與相關(guān)概念定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義：有狹義和廣義之分。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)狹義的定義是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”。廣義的定義一般是指已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療目的之外的不良事件。相關(guān)概念：1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療安全是關(guān)系密切的兩個(gè)不同的概念。從事物性質(zhì)而言醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指的是一種可能性，是對于醫(yī)患雙方來講的，因?yàn)?，雖然主要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的是患者，但如果風(fēng)險(xiǎn)被患者追究，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院也可能承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和損失，甚至風(fēng)險(xiǎn)和可以演變?yōu)殡y以控制的、完全被動的更大危機(jī)，醫(yī)院完全處于被動狀態(tài)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度來討論的，是值得醫(yī)學(xué)界來研究如何預(yù)防和避免的問題。第一節(jié)定義與相關(guān)概念第一節(jié)定義與相關(guān)概念醫(yī)療安全一般是從管理的角度，特別是從醫(yī)院質(zhì)量管理的方面來強(qiáng)調(diào)的，希望醫(yī)務(wù)人員通過落實(shí)制度、提高質(zhì)量，避免風(fēng)險(xiǎn)，來保障醫(yī)療安全，醫(yī)療安全是希望達(dá)到的沒有風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)和最終結(jié)果。由此可見，二者關(guān)系雖然十分密切，但所指的內(nèi)涵和本質(zhì)卻不一樣。醫(yī)療安全雖然是期望達(dá)到的目標(biāo)和最終結(jié)果，但是，作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療活動，風(fēng)險(xiǎn)無處不在，隨時(shí)可能發(fā)生。2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療危機(jī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療危機(jī)二者的關(guān)系是十分密切的。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療過程中，在醫(yī)療目的的之外發(fā)生的意外不良事件。而醫(yī)療危機(jī)是在這些事件的基礎(chǔ)上，由于處理方法不當(dāng)，或其他復(fù)雜的原因而病發(fā)的社會影響較大的被動事件。第一節(jié)定義與相關(guān)概念第一節(jié)定義與相關(guān)概念危機(jī)是風(fēng)險(xiǎn)的繼續(xù)發(fā)展和延伸，關(guān)于發(fā)展的方向其中主要涉及處理方法和控制措施方面的問題，當(dāng)然也有當(dāng)事者對風(fēng)險(xiǎn)事件的敏感性、性質(zhì)的認(rèn)定、重視的程度、處理的技巧和雙方溝通的問題。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生在醫(yī)療過程之中或由醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的風(fēng)險(xiǎn)事件。它不單純是對患方而言的，而是醫(yī)患雙方共同承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。所以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)將是未來臨床醫(yī)學(xué)面臨的重大課題，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都必須高度重視的一個(gè)新的學(xué)科領(lǐng)域。根據(jù)其性質(zhì)及發(fā)生的規(guī)律，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：一普遍性普遍性指醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，在醫(yī)療過程中，每一個(gè)微小的醫(yī)療行為都可能發(fā)生，甚至與患者交流過程中的每一句話，都可能在不經(jīng)意中演變成較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：二突然性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一個(gè)重要的特點(diǎn)就是發(fā)生的比較突然，事前缺乏應(yīng)有的準(zhǔn)備。在正常醫(yī)療活動中，按照常理和醫(yī)患之間所期望的目標(biāo)，應(yīng)該是安全無事的。但是，事情的結(jié)果卻不是這樣，也許會發(fā)生診斷的失誤，所得出的診斷結(jié)論與疾病的本質(zhì)不符，或者僅僅是接近本質(zhì)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：三多因性所謂多因性是指一件風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之后，常常是多種因素，或者是長時(shí)間的積累造成的，很難找到其主導(dǎo)性的原因。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因是多種多樣的，無論什么樣的風(fēng)險(xiǎn)均呈現(xiàn)出多樣性的發(fā)生特點(diǎn)。首先，從醫(yī)療角度講，最簡單的醫(yī)療活動是患者就診，醫(yī)生為患者開藥，但服藥后可能會發(fā)生過敏，嚴(yán)重的可能會發(fā)生過敏性休克，可以因?yàn)樗幬锏亩拘院投靖弊饔枚a(chǎn)生意想不到的后果；又可能因?yàn)榛颊咦陨淼脑蚨l(fā)生不良的反應(yīng)；同時(shí)，又可以因?yàn)樘幚砗途戎芜@些不良反應(yīng)而導(dǎo)致患者過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些都可以造成一定的風(fēng)險(xiǎn)。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)在醫(yī)療過程中，還有許多侵入性的醫(yī)療檢查手段，這些醫(yī)療檢查的實(shí)施，必然會對身體造成一定的傷害，并發(fā)生一定的并發(fā)癥和后遺癥。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)例如：某女性患者24歲，因準(zhǔn)備與男朋友結(jié)婚到醫(yī)院做婚前檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該女性下腹部有類似妊娠紋樣的皮膚花紋，遂問道：“你懷過孕嗎？”對方答：“沒有?！薄澳窃趺磿腥焉锛y呢？”對方答：“我以往較胖，是否與現(xiàn)在減肥有關(guān)？”醫(yī)生說：“那不可能?！苯Y(jié)果，兩個(gè)人的對話被站在屏風(fēng)后面的男朋友聽到的，男友因懷疑對象真的曾經(jīng)懷過孕而提出分手。而女方認(rèn)為自己是清白的，導(dǎo)致分手的原因是醫(yī)生造成的，遂將醫(yī)生告上了法庭。最后經(jīng)檢查確定，這位青年女性確認(rèn)是清白的，但醫(yī)生卻因?yàn)樽约簡栐挼姆绞胶椭饔^性的結(jié)論而惹上了官司。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：四進(jìn)展性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)還可以表現(xiàn)為不斷發(fā)展和不斷進(jìn)展性。如醫(yī)患雙方在認(rèn)識上的不一致，處理方法上的不得當(dāng)，可以使矛盾激化，由醫(yī)療上的意見分歧導(dǎo)致利益沖突或經(jīng)濟(jì)上的糾紛。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：五累加性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)特點(diǎn)是不斷累加性。比如說，患者到醫(yī)院后對服務(wù)態(tài)度的不滿意，可以直接引起對醫(yī)務(wù)人員的不信任，并由此而產(chǎn)生懷疑，又會因?yàn)閼岩膳c不良的診療結(jié)果聯(lián)系在一起。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：六情感性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)雖然是發(fā)生在醫(yī)療過程中，但是許多風(fēng)險(xiǎn)并不是醫(yī)療行為直接造成的，往往摻雜進(jìn)很多情感性的因素，甚至多種情感交織在一起，互相影響并不斷加深第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有如下性質(zhì)特點(diǎn)：七復(fù)雜性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是多方面的、復(fù)雜的，概括起來有如下特點(diǎn)：1廣泛而缺乏規(guī)律醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以發(fā)生在整個(gè)醫(yī)療工作的全過程之中，醫(yī)療的每個(gè)環(huán)節(jié)幾乎均可能發(fā)生，什么樣的患者都可能發(fā)生。一般而言，有醫(yī)療失誤時(shí)易導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)，但是有時(shí)候即使沒有任何失誤，也同樣可以發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件，有些事件與患者安全有關(guān)，有些則純屬于利益沖突。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)2缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)雖然無處不在，但是各種風(fēng)險(xiǎn)事件并沒有統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，小的風(fēng)險(xiǎn)可以僅為藥物的不良反應(yīng)、無特殊后果的并發(fā)癥，大的風(fēng)險(xiǎn)事件可以致人身的傷殘或死亡。第二節(jié)性質(zhì)與特點(diǎn)3有可防性但無法避免從理論上講，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有一定的可防性。第三節(jié)分類與責(zé)任一分類醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分類可以有以下幾種方法:1按風(fēng)險(xiǎn)涉及的利益人群來分可分為以患者家屬、單位為一方，除此以外還包括對風(fēng)險(xiǎn)受害者持同情、支持、聲援的社會其他人群；以醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院及醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)科研人員為另一方。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分類可以有以下幾種方法:2按醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的過程和性質(zhì)來分可以分為顯性和隱性兩種。顯性風(fēng)險(xiǎn)即醫(yī)療事件發(fā)生短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患方和醫(yī)方都可以立即感覺到，這種風(fēng)險(xiǎn)包括藥物的毒副作用、過敏、手術(shù)和其他檢查可導(dǎo)致的并發(fā)癥及意外，如麻醉意外等。顯性風(fēng)險(xiǎn)具有損害明顯、時(shí)間短、發(fā)展快等特點(diǎn)。第三節(jié)分類與責(zé)任第三節(jié)分類與責(zé)任隱性風(fēng)險(xiǎn)則與其相反，具有某些隱蔽性，延遲發(fā)現(xiàn)性，相對損害較輕等特點(diǎn)。因此，隱性風(fēng)險(xiǎn)不太容易被發(fā)現(xiàn)。如藥物的毒副作用可能在用藥幾個(gè)月或幾年之后才發(fā)現(xiàn)造成了某種損害。在這樣的情況下，患者雖然承擔(dān)了不應(yīng)有的損失，但不一定會給醫(yī)院增加麻煩。這是因?yàn)椋阂皇腔颊唠y以發(fā)現(xiàn)，即使損害發(fā)生，患者也許并不知道其真正的原因，所以只好自己默默承受。二是知道其原因，但由于時(shí)間過久，在這個(gè)過程中，可能有多次患病、診療、用藥等過程，難以找到確切的損害證據(jù)，也只能不了了之，這種情況也許不會給醫(yī)院帶來什么大的風(fēng)險(xiǎn)。二責(zé)任判斷一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件是否要承擔(dān)責(zé)任的主要依據(jù)，一是醫(yī)務(wù)人員在操作過程中有沒有程序上的違規(guī)也就是有沒有違反制度。如果違反了，又出現(xiàn)了不該出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，這當(dāng)然根據(jù)事件的性質(zhì)和程度要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；二是操作過程中是否做到了心中有數(shù)。預(yù)先對風(fēng)險(xiǎn)的可能性進(jìn)行評估，并有多種應(yīng)對的方案。如果做到了這些就可以不承擔(dān)責(zé)任；三是醫(yī)療過程中是否按照常規(guī)和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真、細(xì)心的操作，如果主觀上沒有失誤，這種情況下出現(xiàn)了問題，也不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。第三節(jié)分類與責(zé)任第三節(jié)分類與責(zé)任相反，不按程序辦事，事前沒有履行應(yīng)該做的工作，憑主觀想象，不請示、不報(bào)告，聽不進(jìn)別人的意見，一意孤行，操作過程中有麻痹大意的現(xiàn)象，這當(dāng)然難以得到患者的理解和原諒。第二章醫(yī)患關(guān)系因素本章要點(diǎn)：本章主要討論醫(yī)患關(guān)系的形成和法律屬性，對醫(yī)患關(guān)系新特點(diǎn)、新變化的認(rèn)識理解第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的形成與屬性一醫(yī)患關(guān)系的形成醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院為一方，以患者、家屬及患者所在的單位為另一方，自然形成的自愿結(jié)合的一種社會人際關(guān)系。當(dāng)患者發(fā)生了疾病，又有了求醫(yī)的行為發(fā)生之后，到醫(yī)院接受了醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)時(shí)，患方與醫(yī)方的醫(yī)患關(guān)系就開始形成。由此可見，醫(yī)患關(guān)系必須是在特定的時(shí)間內(nèi)、特定的環(huán)境下形成的人際關(guān)系。第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的形成與屬性二醫(yī)患關(guān)系的法律屬性在司法實(shí)踐中，法學(xué)界有人將醫(yī)患關(guān)系視為消費(fèi)法律關(guān)系。醫(yī)學(xué)界持這種認(rèn)識者也有許多人，他們強(qiáng)調(diào)用《消費(fèi)者權(quán)益保障法》來處理醫(yī)患糾紛，來維護(hù)患方合法權(quán)益。持這種觀點(diǎn)的人認(rèn)為：患者到醫(yī)院看病就是一種消費(fèi)，稱作健康消費(fèi)，患者也就想當(dāng)然的稱為消費(fèi)者。這種觀點(diǎn)也是缺乏根據(jù)的，最大的失誤是把生活消費(fèi)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的消費(fèi)混同于法律上的消費(fèi)。實(shí)際上，一般消費(fèi)者的權(quán)利，患者是根本無法享受的，《消費(fèi)者權(quán)益保障法》僅適用于私人物品的消費(fèi)，不適用于公共物品的消費(fèi)。無論從哪方面講，醫(yī)患之間都無法用一般的消費(fèi)法律關(guān)系看待。其理由如下：第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的形成與屬性1患者不等同于一般的消費(fèi)者，首先消費(fèi)者到商場或飯店消費(fèi)是可以根據(jù)自己的意愿選擇的，可以貨比三家，然后做出決定。但是患者卻不能，如在某一個(gè)區(qū)域發(fā)生了交通意外，患者當(dāng)時(shí)出血不止，他只有選擇離出事地點(diǎn)最近的醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)急處理。顯然二者并沒有平等的權(quán)利，這和一般的消費(fèi)也是有區(qū)別的。第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的形成與屬性2衛(wèi)生行政部門反復(fù)強(qiáng)調(diào)甚至下發(fā)文件規(guī)定，無論患者是否交納醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院都應(yīng)該全心全意地積極搶救患者，這是醫(yī)療工作的性質(zhì)所決定的，也是醫(yī)學(xué)的特殊性所在。第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的新特點(diǎn)醫(yī)患關(guān)系受多學(xué)科的關(guān)注，多學(xué)科的理論觀念幾乎都滲透到醫(yī)患關(guān)系中。因此，要研究醫(yī)患雙方的矛盾、利益沖突和糾紛，首先應(yīng)深刻地理解目前醫(yī)患關(guān)系所出現(xiàn)的新特點(diǎn)、新變化和醫(yī)患關(guān)系所涉及的內(nèi)容。第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的新特點(diǎn)一受多學(xué)科的關(guān)注醫(yī)患關(guān)系雖然僅是醫(yī)方和患方的關(guān)系，但是它卻受到多學(xué)科的關(guān)注和影響，既不能單從醫(yī)學(xué)來看待，也不能從簡單的消費(fèi)、供求來看待。醫(yī)患關(guān)系中涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)院管理和行為科學(xué)。在法治社會的今天，又涉及很多醫(yī)學(xué)法學(xué)方面的理論和知識。隨著社會的變化，醫(yī)患關(guān)系具有明顯的時(shí)代特征，它既是歷史的、民族的，又是隨著時(shí)代的變化而變化的。第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的新特點(diǎn)如果不能用變化的眼光對待醫(yī)患關(guān)系，那就難以理解醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的新思潮。如患者對自身利益的保護(hù)，對知情權(quán)、選擇權(quán)的重視，那么必然會招來麻煩，甚至法律糾紛。第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的新特點(diǎn)二自愿與人道醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方自愿形成的關(guān)系，所以二者是平等的，患者有權(quán)選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生，這純粹是個(gè)人的意愿。醫(yī)方不能拒絕和拒收患者，雖然醫(yī)院可以選擇屬于自己專業(yè)內(nèi)的患者，這是為了使患者取得更好的治療效果，在治療過程中，必