常見心律失常診療(師資培訓(xùn)版)

13-02常見心律失常診療主要內(nèi)容心律失常發(fā)生機(jī)制及分類常見心律失常的診斷及治療心律失常藥物治療現(xiàn)狀定義

心律失常：指心臟電活動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常。頻率—快慢（超出60-100次/分）節(jié)律—穩(wěn)定性（差別>0.12秒）《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月心律失常分類激動起源異常竇性心律失常（（過速、過緩、不齊、停搏、病竇）異位激動產(chǎn)生室上性(房性、房室交界區(qū))室性

激動傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯 部位、程度干擾與脫節(jié)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征竇性心律失常竇性心動過緩竇性心動過速竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征異位心律室上性心律失常(房性、結(jié)性)室性心律失常起源異常導(dǎo)致的心律失常部位（可發(fā)生在房室傳導(dǎo)的不同層面）竇房結(jié)房內(nèi)房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度I、II、III房室傳導(dǎo)阻滯介入性治療外科治療經(jīng)導(dǎo)管消融植入裝置ICD、CRT心臟起搏器心動過速心動過緩存在問題：手術(shù)平臺要求高醫(yī)療費(fèi)用高心律失常的非藥物治療絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受心律失常藥物治療循證醫(yī)學(xué)對抗心律失常藥物（AAD）

的評判要求遏制心律失常降低心律失常性死亡率降低總死亡率分類作用原理代表藥物Ⅰ類阻斷快速鈉通道

ⅠA

ⅠBⅠC減慢動作電位0相上升速度(Vmax)延長動作電位過程不減慢Vmax，縮短動作電位時程減慢

Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長動作電位時程奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺美西律苯妥英鈉利多卡因氟卡尼恩卡尼普羅帕酮抗心律失常藥物分類

（Vaughn-Williams分類法）《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月分類作用原理代表藥物Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾阿替洛爾比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道，延長復(fù)極胺碘酮索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥物分類

（Vaughn-Williams分類法）《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月竇性心動過速

竇性心動過緩心率＞100次/分＜60次/分運(yùn)動、激動、煙酒茶發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運(yùn)動員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥物等針對病因及誘發(fā)因素β受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器

臨床意義

處理對策竇性心律失常定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動過緩—心動過速綜合征竇性心律失常--病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：1、無心動過緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療3、心動過緩—心動過速綜合征者，起搏

器治療同時應(yīng)用抗心律失常藥物治療竇性心律失常--病態(tài)竇房結(jié)綜合征房性期前收縮atrialprematurebeats是一種提早的異位搏動，激動可起源于竇房結(jié)以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界區(qū)性期前收縮prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收縮prematureventricuarbeats《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月期前收縮（早搏）房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)，可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者期前收縮分類心電圖特點(diǎn)房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全期前收縮心電圖特點(diǎn)《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月房早交界性早搏室早治療房性期前收縮一般無需治療癥狀明顯者可予β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪房室交界區(qū)期前收縮通常無需治療室性期前收縮1、無器質(zhì)性心臟?。喝コ∫蚝驼T因2、急性心肌缺血：首選利多卡因。可早期用β受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）3、慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）。避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮期前收縮的治療竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速心動過速室上性心動過速臨床特點(diǎn)室上性心動過速病因多見于無器質(zhì)性心臟病者（折返機(jī)制為最常見發(fā)生機(jī)制）心電圖1、心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；2、QRS波形態(tài)與時限多正常，伴差異傳導(dǎo)時異常3、逆行性P波，不宜辨認(rèn)。4、起始突然臨床特點(diǎn)1、心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一2、可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至?xí)炟?、第一心音恒定，心律絕對規(guī)則室上性心動過速治療室上性心動過速治療急性發(fā)作期：1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：靜脈應(yīng)用普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流障礙者立即電復(fù)律（已使用洋地黃者除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性1、藥物首選洋地黃、長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。2、導(dǎo)管消融術(shù)可根治心動過速。室性心動過速臨床特點(diǎn)室性心動過速病因多見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點(diǎn)非持續(xù)性室速：可無癥狀持續(xù)性：（發(fā)作時間>30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等室性心動過速心電圖特點(diǎn)室性心動過速心電圖連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個心室率100-250次/分QRS波形態(tài)畸形，時限大于0.12秒房室分離心室奪獲與室性融合波:有助診斷突然開始室性心動過速治療終止室速發(fā)作：1、無血流動力學(xué)障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺.無效者選用胺碘酮或直流電復(fù)律2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因。1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、QT間期延長者首選IB類：美西律3、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速’患者4、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡5、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復(fù)發(fā)性心動過速室性心動過速治療陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速特殊類型心動過速加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)心電圖：連續(xù)發(fā)生3~10個起源于心室的QRS波群，心率60~110次/分心動過速的開始和終止呈漸進(jìn)性心室、竇房結(jié)兩個起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，常見融合波、心室奪獲特殊類型心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室性心動過速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200-250次/分。QT間期超過0.5s，U波顯著可進(jìn)展為心室顫動和猝死治療：去除導(dǎo)致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因健康人、某些病理狀態(tài)多見于無器質(zhì)性心臟病者多見于各種器質(zhì)性心臟病心電圖心率>100次/分竇性心率心電圖①160-220次/分,規(guī)則②QRS波正常③P波難以辨認(rèn)④起始突然①連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個②心室率100-250次/分③QRS波形態(tài)畸形，>0.12s④房室分離⑤心室奪獲與室性融合波⑥突然開始臨床特點(diǎn)無明顯癥狀心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一持續(xù)性可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血治療針對病因和去除誘發(fā)因素1、剌激迷走神經(jīng)法2、腺苷、維拉帕米、洋地黃、電復(fù)律3、射頻消融：根治辦法1、無血流動力學(xué)障礙者：利多卡因或普魯卡因胺2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律心動過速比較《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月心房顫動與心室顫動房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多發(fā)生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響房顫時心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常房顫-治療（一）急性房顫初次發(fā)作+24-48小時內(nèi)=急性房顫治療目標(biāo)：減慢快速的心室率靜脈注射II、Ⅲ、IV類；必要時加用洋地黃心衰與低血壓者忌用II、IV類合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV、III類藥復(fù)律無效者，用電復(fù)律房顫-治療（二）慢性房顫陣發(fā)性同急性持續(xù)性藥物復(fù)律+預(yù)防血栓電復(fù)律永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療

無效者，藥物控制心室率(β受體阻

滯劑、CCB、地高辛)房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥首選華法林，凝血酶原時間維時在2.0-3.0INR不宜用華法林并無危險因素者，用阿司匹林急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。緊急復(fù)律前用肝素房顫室顫病因正常人；常見于器質(zhì)性心臟??；孤立性房顫缺血性心肌病延長QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正?；蛟鰧?。波形、波幅、頻率極不規(guī)則.無法辨認(rèn)QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3、體征（三個不一）:第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。治療降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞同心跳驟停房顫與室顫的區(qū)別《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月沖動從心房到心室的傳導(dǎo)常

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯

第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時間延長部分沖動受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻房室傳導(dǎo)阻滯《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月

房室傳導(dǎo)延長，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波不能下傳第一度、第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

無癥狀者不必治療；第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯--治療：《內(nèi)科學(xué)》第8版人民衛(wèi)生出版社2013年3月1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因1980s普羅帕酮CAST試驗(yàn)19891990sIII類藥物兩難窘境心律失常藥物治療的思考

結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性?鈉通道阻滯劑心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏CASTI和CASTII研究

索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008結(jié)果：d-索他洛爾增加心肌梗死后左室功能不良患者心律失常死亡率和總死亡率鉀通道（IKr）阻滯劑SWORD研究結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗死后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低總死亡率36 12 18 24隨機(jī)分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風(fēng)險(%)2520151050多