以績效評估為主線,構(gòu)建醫(yī)院管理體系(定稿)

廣東省中醫(yī)院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院盧傳堅2023/10/91一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立三、廣東省中醫(yī)院績效管理的實施成效四、廣東省中醫(yī)院實施績效管理的體會五、廣東省中醫(yī)院績效管理的推廣與應(yīng)用以績效管理為主線，構(gòu)建醫(yī)院管理體系以績效管理為主線，構(gòu)建醫(yī)院管理體系23一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則醫(yī)院績效評價體系是為實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)，按照系統(tǒng)論方法構(gòu)建的、由一系列反映醫(yī)院各個側(cè)面信息的指標(biāo)集合而成的評價系統(tǒng)，對于促進(jìn)醫(yī)院形成良性發(fā)展的管理模式與監(jiān)督制度，保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義。4包括了對醫(yī)院整體的評估、對醫(yī)院內(nèi)部科室的評估以及對醫(yī)院員工的評估三個層面。對醫(yī)院整體的評估對醫(yī)院內(nèi)部科室的評估對醫(yī)院員工的評估醫(yī)院績效評價體系一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則5一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【國外現(xiàn)狀】早在上個世紀(jì)70年代，美國就出現(xiàn)了“以財務(wù)為導(dǎo)向”的績效管理模式。1995年，美國衛(wèi)生組織鑒定委員會使用一套績效測量系統(tǒng)對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效進(jìn)行評審。其評審報告成為消費者對醫(yī)院之間進(jìn)行比較的最有價值的工具。6一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【國外現(xiàn)狀】在英國，新的績效管理模式往往包括非財務(wù)措施，它代表了一種以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的績效管理趨勢。在法國的“TableaudeBord”績效管理模式里，將戰(zhàn)略分解為財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)，是較為流行的一種作法。美國最近的一項有關(guān)社區(qū)醫(yī)院的研究已涉及到開發(fā)一個戰(zhàn)略操作管理模式。該模式將遠(yuǎn)期設(shè)備和服務(wù)選擇、中層決策支持以及考慮了結(jié)構(gòu)約束后的社區(qū)醫(yī)院績效聯(lián)系起來。7一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【國內(nèi)現(xiàn)狀】①l983年，西安第四軍醫(yī)大學(xué)制訂了“醫(yī)院綜合效益評價體系”，指標(biāo)按投入、產(chǎn)出分成兩大類，包括人員、設(shè)備、物資、經(jīng)費、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益6個方面，共包括20個指標(biāo)；②同年，南京市鼓樓醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)效益和社會效益相統(tǒng)一的角度，建立了醫(yī)院工作的綜合效益指標(biāo)體系，指標(biāo)體系設(shè)置了4個層次、3個層面，11項指標(biāo)；8一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【國內(nèi)現(xiàn)狀】③2001年，山東醫(yī)科大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生政策研究所對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、平均住院日，平均醫(yī)療費用、病人滿意度進(jìn)行了調(diào)查分析，通過描述醫(yī)院的產(chǎn)出量和投入量，評價醫(yī)院的服務(wù)效率，提出了存在問題和提高服務(wù)效率的建議；④2001年，解放軍空軍總醫(yī)院提出以床日門診指數(shù)、床位利用指數(shù)、總病例中的復(fù)雜疑難危重病例所占比例、人均醫(yī)療費、病員滿意度5項指標(biāo)為主要內(nèi)容的粗放型醫(yī)療質(zhì)量評價管理模式；9一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【國內(nèi)現(xiàn)狀】⑤2001年，上海第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生管理教研室采用加權(quán)百分位次累加法建立評價模型，對醫(yī)院綜合競爭力進(jìn)行評價;⑥2002年，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院利用現(xiàn)場調(diào)查法和專家咨詢法，從上海市3所醫(yī)科大學(xué)所屬三級醫(yī)院和上海市屬三級醫(yī)院中各抽取1所醫(yī)院做典型調(diào)查，經(jīng)過專家評議，從業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和病人滿意度方面選出33個指標(biāo)，建立了醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系;10一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【國內(nèi)現(xiàn)狀】⑦2006年，中山大學(xué)利用對專家的問卷調(diào)查所得到的12個臨床科室績效評估指標(biāo)，利用對比排序法確定各指標(biāo)的權(quán)重，建立績效評估的基本模型，經(jīng)過討論與實證分析，確定主要指標(biāo)為治愈好轉(zhuǎn)率、病床使用率、平均住院日、職工人均年業(yè)務(wù)收入及固定資產(chǎn)回報率，從而進(jìn)一步簡化醫(yī)院臨床科室績效評估模型。11一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【研究現(xiàn)狀】從研究的方法學(xué)而言，常用的系統(tǒng)考核技術(shù)有關(guān)鍵績效指標(biāo)法(KPI)、平衡計分卡（BSC）、目標(biāo)管理法（MBO）等。由于各種評價方法的機(jī)制不同、方法的屬性層次的差異，使得多種評價方法對同一資料的評價結(jié)果產(chǎn)生差異。目前的各種方法各有優(yōu)缺點，尚沒有一種十全十美的方法。12一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【研究現(xiàn)狀】從研究的內(nèi)容而言

視角逐漸由醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)檎蜕鐣?/p>

關(guān)注點逐漸由醫(yī)院的資源利用和醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪诵枨蠛头?wù)結(jié)果；

效益考量逐漸由醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣б妗?3一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【研究現(xiàn)狀】從研究的深度而言，目前國內(nèi)醫(yī)院的績效評估體系的構(gòu)建還處于初級階段，績效評估存在不少問題。很多醫(yī)院沒有真正地實行定崗定編，即使定崗也沒有準(zhǔn)確的崗位描述，從而使績效評估的標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)和客觀；有的醫(yī)院制定了較科學(xué)客觀的績效評估標(biāo)準(zhǔn)，但因評估工作人員的素質(zhì)問題或評估方法等因素使得績效管理不能得到較好地執(zhí)行。14一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【發(fā)展趨勢】目前關(guān)于醫(yī)院績效評估和績效管理的研究，大多數(shù)是從觀點、原則上或者數(shù)據(jù)評估理論上進(jìn)行探討，提出了問題的重要性；對于指標(biāo)設(shè)置、權(quán)重的確定、評估模型建立和結(jié)論的可靠性未進(jìn)行深入研究；對于所提出的一整套評估方法，醫(yī)院管理部門如何應(yīng)用、如何進(jìn)行績效管理等，通常缺乏可操作性很強的建議。15一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【發(fā)展趨勢】而關(guān)于醫(yī)院績效的研究，多強調(diào)如何進(jìn)行績效評估、評估指標(biāo)的設(shè)置、方法的選擇等，而沒有把績效管理作為一個整體進(jìn)行系統(tǒng)的研究。單純進(jìn)行績效評估，只是管理過程中的一個局部環(huán)節(jié)，并且只是在特定的時間進(jìn)行，強調(diào)事后評價，側(cè)重于考評過程的執(zhí)行和考評結(jié)果的判斷，常常是自上而下的，結(jié)果無法全面客觀地反映真實的情況，而且對醫(yī)院的績效提高作用不大。16【發(fā)展趨勢】在信息時代的今天，管理理念正向著人性化方向轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的績效評估也應(yīng)向著系統(tǒng)的績效管理轉(zhuǎn)變，這樣才能真正提高績效和醫(yī)院的競爭力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則17一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【發(fā)展趨勢】績效管理要有針對性，對于不同的科室和不同的崗位，具體評價指標(biāo)應(yīng)該不同。對于臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室、管理部門，其評價指標(biāo)要有共性，但同時也要有特性。對相同科室的不同崗位的指標(biāo)也應(yīng)該有所不同，探討并構(gòu)建醫(yī)院科室分級管理績效評估指標(biāo)體系有利于促進(jìn)醫(yī)院管理規(guī)范化。18一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則【發(fā)展趨勢】綜上，國家衛(wèi)生行政部門還沒有統(tǒng)一可行的醫(yī)院績效評估標(biāo)準(zhǔn)，為推動形成以質(zhì)量取勝、以績效優(yōu)先的局面，促使醫(yī)院改進(jìn)服務(wù)，提高核心競爭力，進(jìn)一步加強對醫(yī)院績效評估的研究，盡快制定出科學(xué)、實用、適用于各級不同類型醫(yī)院的科室及崗位使用的績效評估指標(biāo)體系，已成為醫(yī)院科學(xué)化管理的必然趨勢。

19一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則績效管理的基本原則績效管理的基本原則

1、公平性原則

2、實用性原則

3、激勵性原則

4、經(jīng)濟(jì)性原則

5、合法性原則

6、戰(zhàn)略性原則20一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則1、公平性原則公平性對于績效評估系統(tǒng)的實施是很重要的指標(biāo)。公平性原則是指績效評估系統(tǒng)要讓員工感覺到內(nèi)部公平、外部公平、個人公平、過程公平和結(jié)果公平。內(nèi)部公平是指員工將自己得到的評價結(jié)果同組織內(nèi)部的其他員工相比較感覺到比較公平。外部公平是指員工同外部的參照對象相比較感覺比較公平。個人公平是指員工對比自己的歷史狀況感覺比較公平，或?qū)M織的績效評估系統(tǒng)比較認(rèn)同。過程公平和結(jié)果公平是指員工對評估的過程和結(jié)果感覺比較公平。21一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則2、實用性和可操作性原則可操作性原則要求績效評估系統(tǒng)做到考核內(nèi)容清晰，方式合理，操作簡便，盡量做到考核要有指標(biāo)，指標(biāo)便于量化、觀察，數(shù)據(jù)便于收集、整理。223、激勵性原則績效評估系統(tǒng)建立的最終目的是激發(fā)員工的工作熱情，在達(dá)成個人目標(biāo)的前提下實現(xiàn)組織目標(biāo)。高激勵性是提高績效評估系統(tǒng)運作績效的必要條件。一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則23一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則4、經(jīng)濟(jì)性原則績效評估系統(tǒng)的設(shè)計和實施是有成本的，醫(yī)院導(dǎo)入不同的績效評估系統(tǒng)會產(chǎn)生不同的運作狀態(tài)，從而使得績效評估系統(tǒng)也具有不同的經(jīng)濟(jì)效益。績效評估系統(tǒng)的成本投入水平要和組織的經(jīng)濟(jì)承受能力相匹配。5、合法性原則任何一套績效評估系統(tǒng)都會存在一定的缺陷，這是不可避免的，但是合法性原則是一項基本要求。24一、醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與基本原則6、戰(zhàn)略性原則績效評估系統(tǒng)要服務(wù)和服從于組織的總體戰(zhàn)略，鮮明地反映組織的價值觀和經(jīng)營理念，讓員工確切地感受到組織支持什么、反對什么、自己努力的方向是什么。2526創(chuàng)建于1933年，是中國歷史最早的中醫(yī)醫(yī)院之一。

我院原址,1933廣東省中醫(yī)院27醫(yī)教研三位一體的管理模式廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院1243

2008年入選國家中醫(yī)藥臨床研究基地，是有史以來最大的國家中醫(yī)藥建設(shè)項目。28有五間三甲醫(yī)院、四個分門診，編制床位3140張,已成為規(guī)模最大的中醫(yī)院之一。大德路總院二沙島分院大學(xué)城醫(yī)院芳村分院珠海醫(yī)院29年門診量近500萬人次，年收治病人數(shù)5萬多人次，是我國年服務(wù)患者最多的醫(yī)院之一。年收治病人數(shù)5.2萬人次4.6萬人次3.4萬人次3.11萬人次2008年2007年2006年2005年近500萬人次460萬人次358萬人次330萬人次（2005年）（2006年）（2007年）（2008年）年門診量30一級學(xué)科國家重點學(xué)科中醫(yī)學(xué)二級學(xué)科國家重點學(xué)科（4個）中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)骨傷科學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)國家中醫(yī)藥管理局重點臨床學(xué)科（3個）腦病學(xué)科、心血管學(xué)科、皮膚病學(xué)科國家中醫(yī)藥管理局重點專科/專?。?2個）腎病?？啤⑷橄俨？啤D科、骨傷?？?、冠心病、針灸?？啤⑾瘜？啤⒑粑？?、腫瘤病?？啤⒏尾？?、耳鼻喉?？啤⒓卑Y基地31科研概況醫(yī)院的科研以提高臨床療效為目的，始終以中醫(yī)臨床研究為主體。

充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法和手段，在充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特點的前提下，最大可能地保證研究的科學(xué)性。不斷提高傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究水平。

32科研概況九五以來，醫(yī)院高度重視科研工作，制定了系列相關(guān)的措施鼓勵開展科學(xué)研究，著力培養(yǎng)高水平的科研團(tuán)隊。近年來承擔(dān)的課題、出版的論文專著、獲得的成果獎勵等呈逐年增加的良好發(fā)展趨勢。33近5年承擔(dān)課題省部級以上課題229項;國家級課題49項，包括：“十五”攻關(guān)計劃課題4項，“十一五”支撐計劃課題21項，863課題1項，國家行業(yè)重大專項1項，國家自然科學(xué)基金22項。34承擔(dān)省部級及以上課題統(tǒng)計表

（2004-2008年）

35作為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，我院還承擔(dān)了大量的教學(xué)和學(xué)生管理工作。目前在讀學(xué)生2700多人。其中本科生1,400多人，碩士研究生近1,200多人，博士研究生100多人，博士后研究人員10人。教學(xué)概況36共設(shè)12個教研室每年承擔(dān)50門臨床課程5000多學(xué)時的課堂教學(xué)任務(wù),600多名學(xué)生的臨床帶教任務(wù)。接收全國各地醫(yī)技人員及來自日本、美國、韓國、英國、馬來西亞、印尼、澳大利亞、加拿大等10多個國家的醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院學(xué)生的進(jìn)修和培訓(xùn)。廣東中醫(yī)高級研修院的建設(shè)對人才培養(yǎng)提出更高的要求。教學(xué)概況37二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立醫(yī)療、科研和教學(xué)三位一體的管理模式，為醫(yī)院的快速發(fā)展創(chuàng)造了條件，同時也對醫(yī)院管理提出更高的要求?？冃Ч芾眢w系的構(gòu)建和不斷完善，成為醫(yī)院規(guī)范管理進(jìn)程的重要舉措。如何建立一個全面、客觀、合理的績效評估體系，為醫(yī)院的高效率運作提供保障，是我們尋求的目標(biāo)。廣東省中醫(yī)院實施科室績效管理已經(jīng)歷多年的實踐，經(jīng)歷了漸進(jìn)發(fā)展、日趨完善的過程。38二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立績效管理體系建立的思路遵循績效管理的基本原則；借鑒國內(nèi)外已經(jīng)取得的經(jīng)驗；充分結(jié)合本單位的實際情況；將科室評估與個人評估相結(jié)合；循序漸進(jìn)不斷優(yōu)化日臻完善；三位一體互不偏頗保證公平合理；39二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.1教學(xué)績效管理為適應(yīng)研究教育型醫(yī)院建設(shè)的需要，進(jìn)一步規(guī)范教學(xué)管理，健全教學(xué)管理機(jī)制，不斷強化教學(xué)質(zhì)量意識，全面提高教學(xué)水平，2005年開始實施《第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)績效評價方案》，2006年、2007年分別對教學(xué)績效評價方案進(jìn)行修訂完善。40二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.1教學(xué)績效評價①包括：“臨床科室教學(xué)績效評價”和“教研室教學(xué)績效評價”?！芭R床科室教學(xué)績效評價”是各臨床科室教學(xué)工作的客觀評價，同時也是所屬教研室教學(xué)績效評價的重要組成部分。②采取“日常教學(xué)工作評估與階段教學(xué)檢查”相結(jié)合的評價方式③評價的結(jié)果作為科室等級評定、科主任和教研室主任業(yè)績考評以及各類評先的主要依據(jù)之一。41二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.2科研績效管理為促進(jìn)我院科研管理的規(guī)范化，進(jìn)一步提高科研管理水平，逐步建立和完善醫(yī)院科研工作績效評價的量化體系，科學(xué)評估科研工作的效益和效果，從2007年起實施《廣東省中醫(yī)院科研績效評價實施方案》,作為評價我院各科室和個人科研工作績效的依據(jù)。42二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立43二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.2科研績效評價

①科研績效評價項目包括科研課題、論文專著、成果獎勵、發(fā)明專利、新藥開發(fā)、GCP承擔(dān)項目等內(nèi)容。

②科研績效評價適用范圍為我院各臨床科室、醫(yī)技科室、實驗室和研究室。44二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立③科研績效評價方法采取科室自評與科研管理部門審核相結(jié)合的形式；使用定量與半定量相結(jié)合的計分方法，確定評價指標(biāo)體系和評分標(biāo)準(zhǔn)。④科研績效評價結(jié)果將逐步作為科室評級、科主任業(yè)績考評及各類科研評優(yōu)的主要依據(jù)之一。45二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立附件：1、《科室科研績效評價表》及填報說明附件：2、《科室科研績效評價指標(biāo)體系和計分標(biāo)準(zhǔn)》

表1：《課題評分標(biāo)準(zhǔn)》及評分說明表2：《論文專著評分標(biāo)準(zhǔn)》及評分說明表3：《科研成果獎勵評分標(biāo)準(zhǔn)》及評分說明表4：《專利與知識產(chǎn)權(quán)評分標(biāo)準(zhǔn)》及評分說明表5：《GCP項目評分標(biāo)準(zhǔn)》及評分說明附件：3、《科研課題績效評價表》及評分說明46二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立47二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立48二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.3護(hù)理績效管理我院從1997年起進(jìn)行護(hù)理單元分級管理，經(jīng)過多年的實踐證明對于建立護(hù)理激勵機(jī)制，調(diào)動護(hù)理人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，促進(jìn)護(hù)理發(fā)展起到了積極的作用。49二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立全院護(hù)理單元實施ABC分級管理的操作方法：分級要求ABC護(hù)理單元分級要求.doc實施辦法評定程序附件：1.差錯分級判定標(biāo)準(zhǔn)附件1：差錯分級判定標(biāo)準(zhǔn).doc

2.ABC護(hù)理單元自評表附件2：ABC護(hù)理單元自評表.doc

50二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.3護(hù)理績效評價護(hù)理單元為ABC三級管理，每年初評一次，每兩年根據(jù)初評情況進(jìn)行評定。評定結(jié)果作為科室評級的條件之一、以及護(hù)士長任職的主要依據(jù)。凡評定為C級護(hù)理單元的，除影響科室分級評定外，該護(hù)理單元的護(hù)士長崗位必須重新競聘。51二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立結(jié)果評定的方法見下表：第一年初評第二年初評評定結(jié)果CBBBCCBAACAB52二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立護(hù)理績效評定程序:①由護(hù)理管理委員會組成“護(hù)理分級評定委員會”，成員包括護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會、?？谱o(hù)理管理委員、護(hù)士培訓(xùn)與科研管理委員會的主要負(fù)責(zé)人。②每科的初評先由各護(hù)理單元進(jìn)行自評（表見附件2）并于次年1月5日前交自評表到護(hù)理部。③每年由“評委會”對各護(hù)理單元自評結(jié)果進(jìn)行審核初評。每兩年評定結(jié)果。④評定結(jié)果報醫(yī)院黨政聯(lián)席會議審批。53二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.4科室分級管理（醫(yī)教研綜合績效管理）充分發(fā)揮激勵機(jī)制的作用，調(diào)動全院醫(yī)技人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性；進(jìn)一步提高醫(yī)院臨床醫(yī)技科室的學(xué)術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量，加速人才培養(yǎng)，形成醫(yī)院各科室的特色和優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)院及臨床醫(yī)技科室的整體發(fā)展。54二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.4科室分級管理（醫(yī)教研綜合績效管理)1997年開始試行臨床醫(yī)技科室分級管理;2001年形成《廣東省中醫(yī)臨床醫(yī)技科室分級管理條例》;2001-2003先后兩次進(jìn)行試評估，意見反饋、討論、修改、補充、完善；2004年正式開始實施；2008年再次修訂完善.55二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立56二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立一、提出晉級申請的科室必須具備以下條件

1、完成任期內(nèi)兩年的目標(biāo)責(zé)任

2、達(dá)到醫(yī)院規(guī)定的文明科室標(biāo)準(zhǔn)（積分≥90分）。

3、必須為院內(nèi)“青年文明號”創(chuàng)建單位。

4、達(dá)到國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的三級甲等中醫(yī)院相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和要求。57二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立5、制定和執(zhí)行臨床路徑，并作動態(tài)修改。每年執(zhí)行單病種臨床路徑不少于2項；醫(yī)技科室必須制定相應(yīng)的SOP，并嚴(yán)格執(zhí)行。6、新開展確有療效的中醫(yī)特色療法2項及以上。7、?？茖０Y建設(shè)符合“特色?？啤币?。

8、?？凭C合實力達(dá)到國家中醫(yī)藥管理局三級甲等中醫(yī)院重點中醫(yī)?？茦?biāo)準(zhǔn)、局級重點中醫(yī)?？频囊蠹笆∪壖椎柔t(yī)院重點?？频募夹g(shù)水平。

58二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立9、科室重視人才培養(yǎng)，科內(nèi)有納入朝陽計劃等各種人才工程（培養(yǎng)計劃）的人員。10、按時按質(zhì)按量完成上級下達(dá)的臨床藥物試驗任務(wù)。11、認(rèn)真開展整體護(hù)理，各項指標(biāo)達(dá)到要求，護(hù)理單元評級不低于B級（含B級）。12、必須主持在研廳局級2項及以上，或省部級及以上1項與本專業(yè)研究方向相關(guān)的科研課題。13、科室的教學(xué)工作達(dá)到本科評優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)。59二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立14、晉升A級科室，臨床科室必須是國家或省重點?？平ㄔO(shè)單位，必須有主持在研的省部級科研課題，必須在近四年內(nèi)獲得過科研成果獎，或近兩年在SCI、IM、CA、BA及EM上發(fā)表過本專業(yè)論文1篇及以上。15、晉升A級的科室收治?？撇》N數(shù)占收治病人總數(shù)不少于90%，晉升B級的科室收治?？撇》N占收治病人總數(shù)不少于80%60二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立二、除上述必備條件外，符合以下條件六項以上者可晉升為B級科室，符合以下條件七項以上者可晉升為A級科室。

1、科內(nèi)有較高水平的學(xué)科帶頭人（全國一級學(xué)會委員，二級學(xué)會常委，三級學(xué)會副主委以上；省級醫(yī)藥學(xué)會副主委以上、專業(yè)委員會主委）。

2、重視人才培養(yǎng)，近五年科室內(nèi)有納入院級青年拔尖人才計劃及以上人才。61二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立

3、近年被評為省級及以上的重點專科、重點實驗室或通過國家有關(guān)部門的認(rèn)定或認(rèn)證，且中期評估合格。

4、主持在研課題國家級一項或省部級二項或廳局級三項及以上本專業(yè)科研課題，且課題按計劃進(jìn)行。

5、兩年內(nèi)在核心期刊上發(fā)表本專業(yè)論文4篇（A級科室）或在統(tǒng)計源及以上期刊發(fā)表本專業(yè)論文6篇或在SCI、IM、CA、BA、EM發(fā)表本專業(yè)論文1篇。62二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立6、兩年內(nèi)有擔(dān)任人民衛(wèi)生出版社、科學(xué)出版社、商務(wù)印書館出版本專業(yè)專著的編委及以上,或其他出版社出版本專業(yè)專著的主編或副主編,或正式出版發(fā)行教材的編委。7、兩年內(nèi)獲省部級（含一級學(xué)會）科技進(jìn)步獎三等獎及以上。8、兩年內(nèi)有已獲轉(zhuǎn)讓的專利。63二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立

9、兩年內(nèi)有新藥研發(fā)項目，并獲得新藥臨床研究批件。

10、兩年內(nèi)獲得醫(yī)院醫(yī)療成果一等獎１項及其以上。

11、科室引進(jìn)副高以上人才，能填補醫(yī)院某專業(yè)領(lǐng)域的空白，并得到學(xué)術(shù)委員會認(rèn)可。64二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立三、科室分級管理的實施辦法

1、符合必備條件的臨床醫(yī)技科室，均可向醫(yī)院提出晉級申請。

2、該評定每兩年進(jìn)行一次，評出的科室級別有效期為二年；兩年后所有科室不保留原級別，重新進(jìn)行評定。

3、評定后予以晉級的科室，其下一年的獎金提成比例在原來基礎(chǔ)上，A級科室上浮25%，B級科室上浮10%。65二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立4、科主任在任期內(nèi)沒有出現(xiàn)重大原則問題，則A、B級科室科主任實行考任制，C級科室科主任實行重新競爭上崗。

5、各分門診在兩年內(nèi)平均業(yè)務(wù)收入≥10％、收支節(jié)余≥5％、門診量≥5％者，可按B級科室待遇，負(fù)責(zé)人崗位仍實行競爭上崗。

晉級資格一票否決制（醫(yī)療事故、丙級病歷、重度缺陷并造成嚴(yán)重后果、違反教學(xué)紀(jì)律、學(xué)術(shù)不端等）

66二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.5崗位目標(biāo)管理各級職稱崗位職責(zé)各類專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)教研室主任(大科主任)崗位職責(zé)科主任崗位職責(zé)主治崗位職責(zé)主講教師崗位職責(zé)教學(xué)秘書崗位職責(zé)帶教秘書崗位職責(zé)研究生秘書崗位職責(zé)科研秘書崗位職責(zé)67二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.5崗位目標(biāo)管理年度考評與期滿考評結(jié)合考評結(jié)果與聘任掛鉤考評結(jié)果與任免掛鉤考評結(jié)果與評先掛鉤考評結(jié)果與薪酬掛鉤68二、廣東省中醫(yī)院績效管理體系的建立2.6人才培養(yǎng)管理各級人員的繼續(xù)教育方案西學(xué)中（中學(xué)西）計劃在職攻讀學(xué)位計劃名醫(yī)師承計劃朝陽人才培養(yǎng)計劃拔尖人才培養(yǎng)計劃“千百十”人才工程69

不斷完善“朝陽計劃”、“青年拔尖人才管理條例”等人才培養(yǎng)方案，加大人才培養(yǎng)過程的監(jiān)管力度，對納入各類培養(yǎng)計劃的人員實施定期定量的業(yè)績考評，建立“能上能下、優(yōu)勝劣汰”的機(jī)制。加強朝陽、拔尖等人才的培養(yǎng)和管理

70加強朝陽、拔尖等人才的培養(yǎng)和管理

基本原則合理定位，分級培育方向明確，分類管理責(zé)任目標(biāo)，獎懲分明過程管理，加強監(jiān)控71合理定位，分級培育

朝陽人才是以有培養(yǎng)潛質(zhì)的年輕職工為對象，培養(yǎng)的目標(biāo)定位是成為未來的學(xué)術(shù)骨干，其遴選條件、培養(yǎng)任務(wù)和考評標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與“千百十”工程校級培養(yǎng)對象對接；拔尖人才是以具備較好學(xué)術(shù)基礎(chǔ)的中青年骨干為對象，培養(yǎng)的目標(biāo)定位是成為未來的學(xué)術(shù)帶頭人和領(lǐng)軍人物，其遴選條件、培養(yǎng)任務(wù)和考評標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與“千百十”工程省級培養(yǎng)對象和杰出青年、珠江學(xué)者等高層人才對接。加強朝陽、拔尖等人才的培養(yǎng)和管理72方向明確，分類管理在明確朝陽、拔尖人才基本條件的前提下，分別制定臨床型和科研型人才的備選條件、培養(yǎng)要求和考評辦法，并將是否有明確的主攻方向作為遴選的重要條件。臨床型人才的選拔注重臨床能力的現(xiàn)有水平和培養(yǎng)前景，兼顧科研、教學(xué)等素質(zhì)和能力；科研型人才的選拔注重科研能力的現(xiàn)有水平和培養(yǎng)前景，兼顧臨床、教學(xué)等素質(zhì)和能力。加強朝陽、拔尖等人才的培養(yǎng)和管理73責(zé)任目標(biāo)，獎懲分明１、實行個性化培養(yǎng)，納入培養(yǎng)對象在導(dǎo)師的指導(dǎo)下制定培養(yǎng)計劃，明確培養(yǎng)目標(biāo)和年度考核目標(biāo)，簽訂個性化培養(yǎng)合同，接受定期檢查和考核。２、醫(yī)院將盡可能為他們創(chuàng)造良好的工作環(huán)境、深造機(jī)會和科研條件，優(yōu)先安排他們到國內(nèi)外的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，針對個人情況有計劃安排補缺培訓(xùn)。３、對于有創(chuàng)意的自選研究項目或需要配套的立項研究項目，經(jīng)本人申請，專家審核其可行性報告后，醫(yī)院將給予適當(dāng)?shù)难芯拷?jīng)費。加強朝陽、拔尖等人才的培養(yǎng)和管理74

4、根據(jù)年度考核等級享受院內(nèi)特殊津貼，三年期滿綜合考評優(yōu)秀者，不必再次申報選拔，可自然進(jìn)入下一個培養(yǎng)周期。連續(xù)二個培養(yǎng)周期期滿后，經(jīng)綜合考評優(yōu)秀者，直接進(jìn)入拔尖人才培養(yǎng)計劃。

5、年度考核不合格者，予以淘汰，終止享受相關(guān)待遇，并收回資助科研經(jīng)費；期滿考核不合格，取消再次申報的資格加強朝陽、拔尖等人才的培養(yǎng)和管理75過程管理，加強監(jiān)控培養(yǎng)過程管理工作由人事處負(fù)責(zé)統(tǒng)籌，醫(yī)療、科研不同培養(yǎng)方向人才的日常管理分別由醫(yī)教處、科研處負(fù)責(zé)。管理過程的工作業(yè)績納入相關(guān)職能部門崗位目標(biāo)的重要考核指標(biāo)。相關(guān)職能部門實施培養(yǎng)過程的管理、考核和督促，每年組織專家對人才培養(yǎng)情況進(jìn)行定期檢查和考核。人才培養(yǎng)周期為三年，實行動態(tài)管理，每年考核一次，根據(jù)業(yè)績完成情況評定考核等級。加強朝陽、拔尖等人才的培養(yǎng)和管理7677三、廣東省中醫(yī)院績效管理的成效績效管理取得的成效3.1科研績效管理成效3.2教學(xué)績效管理成效3.3護(hù)理績效管理成效3.4科室分級管理成效783.1科研績效管理成效從2007年和2008年２年對部分科室進(jìn)行科研績效試點評估結(jié)果看，效果較為理想:①評估結(jié)果較為穩(wěn)定，能夠反應(yīng)與區(qū)別出各科室間的科研業(yè)績情況。②按照人均分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，體現(xiàn)出了公平與績效的理念。792007年科研績效考核結(jié)果802008年科研績效考核結(jié)果813.1科研績效管理成效①調(diào)動了各科室研究團(tuán)隊、人員的科研積極性，體現(xiàn)了公平競爭。②推動醫(yī)院整體績效評估體系的構(gòu)建，醫(yī)院科室分級評估逐步量化。③該部分工作獲得中國醫(yī)院協(xié)會立項資助，并獲得成果獎勵。823.2教學(xué)績效管理成效①促進(jìn)了教研室整體教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)步提升②提高了臨床科室整體的教學(xué)水平和質(zhì)量③有效地激發(fā)教學(xué)的積極性和主動性④教學(xué)績效管理機(jī)制得到同行認(rèn)可3.2教學(xué)績效管理成效83

①促進(jìn)了教研室整體教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)步提升。從三年教研室教學(xué)績效成績可以看到，平均分逐年上升。3.2教學(xué)績效管理成效年份教研室個數(shù)最高分最低分平均分2006

11個105.2469.8587.55200711個104.3172.8688.592008

11個111.5978.6593.1184

②提高了臨床科室整體的教學(xué)水平和質(zhì)量。臨床科室績效評估三年平均分逐年上升。3.2教學(xué)績效管理成效年份科室個數(shù)最高分最低分平均分200646個101.4774.1587.81200753個114.4681.8492.16200853個110.8083.8295.0385

③將教學(xué)績效納入醫(yī)院年終評獎活動中，建立教學(xué)獎勵激勵機(jī)制。從2006－2008年共獎勵教學(xué)績效優(yōu)秀的教研室9名，優(yōu)秀帶教科室15名，有效地激發(fā)了教研室和臨床科室教學(xué)的積極性和主動性。3.2教學(xué)績效管理成效86

④管理機(jī)制得到同行認(rèn)可，“優(yōu)化管理機(jī)制，實行教學(xué)績效評價取得明顯成效”，2007年獲廣東省中醫(yī)院管理成效三等獎。3.2教學(xué)績效管理成效873.3護(hù)理績效管理成效強化了護(hù)理管理加速了護(hù)理人才培養(yǎng)提高了護(hù)理學(xué)術(shù)層次提高了?？谱o(hù)理能力883.3護(hù)理績效管理成效護(hù)理師每年每人論文發(fā)表不少于一篇。年份發(fā)表論文情況1999年在省級以上刊物公開發(fā)表論文18篇。2000年在省級以上刊物公開發(fā)表論文15篇。2001年在省級以上刊物公開發(fā)表論文40篇。2002年在省級以上刊物公開發(fā)表論文33篇。2003年在省級以上刊物公開發(fā)表論文29篇。2004年在省級以上刊物公開發(fā)表論文49篇。2005年在省級以上刊物公開發(fā)表論文56篇。2006年在省級以上刊物公開發(fā)表論文75篇，其中省級以上雜志72篇，國家級雜志3篇。2007年在省級以上刊物公開發(fā)表論文71篇。2008年在省級以上刊物公開發(fā)表論文68篇。893.3護(hù)理績效管理成效903.3護(hù)理績效管理成效近年獲得的護(hù)理科研成果913.3護(hù)理績效管理成效近八年來A級護(hù)理單元數(shù)923.4科室分級管理成效

①推進(jìn)規(guī)范管理進(jìn)程,實現(xiàn)量化評估②實現(xiàn)醫(yī)、教、研、護(hù)、管全方位管理③有力促進(jìn)重點學(xué)科和重點?？平ㄔO(shè)④激勵機(jī)制與日常管理的有機(jī)結(jié)合93年度A級科室B級科室國家級重點學(xué)科國家級重點專科省級重點?？疲▽２。?001-2002（2002年評）2個19個3個4個2002-2003（2004年評）3個27個3個4個8個2004-2005（2006年評）7個28個3個4個8個2006-2007（2008年評）5個37個3個11個17個3.4科室分級管理成效9495四、廣東省中醫(yī)院實施績效管理的體會體會一:頂層設(shè)計要合理分類管理目標(biāo)管理96四、廣東省中醫(yī)院實施績效管理的體會體會二:過程管理要到位個人與科室聯(lián)動自評與他評結(jié)合定期與隨機(jī)結(jié)合評估與反饋結(jié)合理論與實踐結(jié)合97四、廣東省中醫(yī)院實施績效管理的體會體會三:質(zhì)量監(jiān)控是關(guān)鍵教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控科研質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控98教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控課堂教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控包括主講老師資格審定標(biāo)準(zhǔn)，教案講稿抽查評估標(biāo)準(zhǔn)，專家組對主講老師的隨機(jī)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)及學(xué)生對主講老師的綜合評估標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)評估與綜合評估課程評估與個人評估教案講稿評估與課堂實地評估教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控2023/10/999教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控2.臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控包括臨床帶教質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，臨床教學(xué)活動及質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。帶教老師“背靠背”評估臨床教學(xué)活動隨機(jī)評估科室?guī)Ы桃?guī)范抽查評估2023/10/9100教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控采取“個體分析，及時反饋”與“整體總結(jié)，定期反饋”相結(jié)合每次評估都提出書面意見，教師根據(jù)評估意見及時提出整改措施，并把整改情況及時反饋；每學(xué)期總結(jié)全院教學(xué)評估情況，通過行政網(wǎng)發(fā)布結(jié)果，并邀請專家綜合點評。2023/10/9101科研質(zhì)量監(jiān)控1.課題完成情況的質(zhì)控2.論文真實情況的質(zhì)控3.數(shù)據(jù)可溯源性的質(zhì)控4.藥物臨床試驗三級質(zhì)控

科研質(zhì)量監(jiān)控2023/10/91021.課題完成情況的質(zhì)控

分級質(zhì)量控制。課題組研究秘書對課題進(jìn)行質(zhì)控，科室科研秘書對本科室的課題實施質(zhì)量檢查，科研處對全院課題進(jìn)行總體質(zhì)量監(jiān)控。所有在研課題每年均進(jìn)行現(xiàn)場檢查。定期與不定期結(jié)合，召開課題情況匯報會，及時了解課題進(jìn)展情況。課題結(jié)題前，科研處對課題完成情況進(jìn)行檢查。執(zhí)行情況不良者不予結(jié)題，并限期整改、扣罰課題津貼?？蒲匈|(zhì)量監(jiān)控2023/10/91032.論文真實情況的質(zhì)控投稿前填寫“論文投稿科室評審表”，科室主任審核簽名后提交科研處?？蒲刑帉Ｈ诉M(jìn)行登記并進(jìn)行真實性審核。文章發(fā)表后向科研處提交發(fā)表文章復(fù)印件、并登記備查?？蒲匈|(zhì)量監(jiān)控2023/10/91043.數(shù)據(jù)可溯源性的質(zhì)控課題檢查時，各課題組均要提交原始材料審核，包括：CRF表、數(shù)據(jù)庫、檢查驗單、實驗記錄本等，以保證課題數(shù)據(jù)的可溯源性。課題結(jié)題時，須完整提交課題研究的原始資料，保證課題研究的真實性與可溯源性。科研質(zhì)量監(jiān)控2023/10/9105科研質(zhì)量監(jiān)控4.藥物臨床試驗三級質(zhì)控三級質(zhì)量控制體系專業(yè)組質(zhì)控員一級質(zhì)控專業(yè)組負(fù)責(zé)人二級質(zhì)控機(jī)構(gòu)辦公室三組質(zhì)控2023/10/9106三級質(zhì)控流程：

科研質(zhì)量監(jiān)控研究者納入受試者并填寫CRF表專業(yè)組質(zhì)控員完成一級質(zhì)控療程結(jié)束后1周內(nèi)專業(yè)組負(fù)責(zé)人完成二級質(zhì)控CRF表返修質(zhì)控結(jié)束后1周內(nèi)申辦者監(jiān)查機(jī)構(gòu)辦公室完成三級質(zhì)控簽名確認(rèn)后1周內(nèi)CRF表返修統(tǒng)計單位數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析2023/10/9107

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1.強化基礎(chǔ)培訓(xùn),完善考核制度2.醫(yī)院感染管理措施的落實和督查3.手術(shù)/有創(chuàng)性操作準(zhǔn)入制度的建立和督查

4.麻醉管理及相關(guān)操作準(zhǔn)入制度的建立和督查。5.加強環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，最大程度保障醫(yī)療安全6.定期與不定期質(zhì)控結(jié)合,加強薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)控力度2023/10/9108醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1.強化基礎(chǔ)培訓(xùn),完善考核制度（1）加強培訓(xùn)：一是加強調(diào)全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險意識和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，加強實習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量崗前培訓(xùn)；二是加強全院人員醫(yī)療安全相關(guān)法律制度培訓(xùn)。（2）加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：加強醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的崗位培訓(xùn)。通過繼續(xù)教育、崗位培訓(xùn)不斷強化技術(shù)操作常規(guī)訓(xùn)練，提高全員的綜合素質(zhì)，及時掌握醫(yī)學(xué)新進(jìn)展等各種知識。

2023/10/9109醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控（3）針對性強化醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”專題培訓(xùn)，做到人人考核、人人過關(guān)。特別對24小時住院醫(yī)師、新輪科的住院醫(yī)師進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。（4）強化醫(yī)療考核：成立由外院專家與本院專家相結(jié)合的醫(yī)療水平考核小組，定期組織心肺復(fù)蘇術(shù)、常見病的診療、搶救藥物和儀器使用、基本技能的訓(xùn)練、考核?？己顺煽冎苯优c職稱晉升掛鉤。2023/10/9110醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控2.醫(yī)院感染管理措施的落實和督查（1）加強院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）等部門的感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（2）加強監(jiān)督，定期檢查感染管理措施的落實情況,不合要求的限期整改,對不合理流程進(jìn)行改造。2023/10/9111醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控3.手術(shù)/有創(chuàng)性操作準(zhǔn)入制度的建立和督查

(1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查的準(zhǔn)入考核制度，杜絕超出核定范圍的手術(shù)實施。

(2）完善對于手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查的準(zhǔn)入考核制度，每年一次對全院的手術(shù)/有創(chuàng)性操作的準(zhǔn)入狀況進(jìn)行重新核定。

4.麻醉管理及相關(guān)操作準(zhǔn)入制度的建立和督查。2023/10/91125.加強環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，最大程度保障醫(yī)療安全（1）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，通過不定期的醫(yī)務(wù)查房、院長查房和每月一次的文明科室檢查，就醫(yī)生對病人病情和診療措施的熟悉程度、診療合理性、基本醫(yī)療制度落實情況、科室醫(yī)療管理情況等實施評價，強化環(huán)節(jié)質(zhì)控；（2）依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》進(jìn)行病種質(zhì)控；對實施臨床路徑的病種執(zhí)行路徑情況進(jìn)行抽查，結(jié)果與科室績效掛鉤，實施運行病歷交叉質(zhì)控和處方點評制度。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控2023/10/9113（3）規(guī)范推行各科臨床路徑的實施、隨訪制度的落實、中醫(yī)特色療法的實施、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度的落實。（4）把“抗菌素的合理使用”、“醫(yī)療安全目標(biāo)管理”、“急危值報告制度”、“醫(yī)療缺陷管理”等制度結(jié)合起來，堅持每月組織人員對全院的相關(guān)科室進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并對帶有傾向性的問題進(jìn)行及時評價，使科室能及時得到提醒、糾正缺點，從而進(jìn)一步保證醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控2023/10/9114（5）優(yōu)化“醫(yī)療綠色通道”流程并隨時檢查執(zhí)行情況：不斷完善重特大事件醫(yī)療應(yīng)急處理預(yù)案，完善各科室危急重病人搶救流程及針對性的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并組織急救的醫(yī)護(hù)配合演練。進(jìn)一步完善全院快捷的“醫(yī)療綠色通道”，優(yōu)化綠色通道的流程,將執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量的重要評價范圍。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控2023/10/9115醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控6.定期質(zhì)控與不定期質(zhì)控結(jié)合,加強薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)控力度特殊時段（如節(jié)假日、交接班時間）加強質(zhì)控重點科室（如重大手術(shù)較多的手術(shù)科室、IC