妊娠期糖尿病研究

妊娠合并糖尿病劉增佑妊娠與糖尿病發(fā)病狀況妊娠合并糖尿病—20%妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）--80%GDM世界各國報(bào)道發(fā)病率為1％～14％全球患病率有逐年上升趨勢墨西哥患病率GDM為2.12%，IGT為13.2%地中海地區(qū)GDM患病率為9％，IGT為33％我國天津GDM患病率為2.31%我院2004年住院病人統(tǒng)計(jì)為GDM為7％，IGT為15％妊娠期糖尿?。℅DM）有無臨床意義？應(yīng)不應(yīng)該進(jìn)行全面的篩查？從近年篩查及治療表明：早期預(yù)防與適當(dāng)治療，胎死宮內(nèi)減少、胎兒畸形早期發(fā)現(xiàn)、母親酮癥酸中毒明顯減少。分類孕前糖尿病患者的妊娠:1型與2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT):是以后轉(zhuǎn)為GDM(約1/3GIGT)高危因素妊娠合并糖尿病對母兒的影響1、對孕婦的影響先兆子癇不同類型糖尿病孕婦其preeclmpsia發(fā)生率存在明顯差別，合并微血管病變時(shí)，明顯增加，糖尿病腎病（DN）者PIH發(fā)生率高達(dá)54%。巨大兒酮癥，嚴(yán)重者酮癥酸中毒（DKA）早產(chǎn)羊水過多胎兒發(fā)育受限不同孕期血糖升高對胎兒影響孕前、孕早期：自然流產(chǎn)、畸形兒和胚胎發(fā)育受限孕中晚期：胎兒高血糖，引起胎兒高胰島素血癥相繼發(fā)巨大兒死胎新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細(xì)胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加，小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產(chǎn)與早產(chǎn)和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加子代遠(yuǎn)期代謝異常幾率也增加糖尿病婦女計(jì)劃受孕前措施全面評估有無血管并發(fā)癥改口服降糖劑為胰島素治療調(diào)整飲食控制掌握自我監(jiān)護(hù)、處理糖尿病的知識與操作控制良好者終止避孕并測基礎(chǔ)體溫以明確受孕期計(jì)劃受孕前3個(gè)月停服避孕藥，以工具避孕代之無特殊指征，早孕期避免超聲波檢查生育能力與自然流產(chǎn)代謝控制良好、無并發(fā)癥的糖尿病婦女生育力正常血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產(chǎn)率與非糖尿病孕婦相似早孕期HbA1c水平明顯升高時(shí)自然流產(chǎn)率顯著升高糖尿病遺傳1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2%~6%2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關(guān)不禁止糖尿病婦女妊娠,但應(yīng)在血糖控制良好時(shí)受孕先天性畸形兒孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率；但不能絕對保證出生一個(gè)完全健康兒血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率10~25%疑及先畸兒，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰膽堿脂酶)分析明確有否先天性開放性缺陷兒B超和彩超可預(yù)檢骨、中樞神經(jīng)系、心血管及腎等畸形；尚無診斷符合率100%措施

孕前至整個(gè)孕期，每一糖尿病育齡婦女參與咨詢、培訓(xùn)與指導(dǎo)，是降低孕后母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥率的重要措施多學(xué)科聯(lián)合指導(dǎo)、教育、宣傳與培訓(xùn)的重要性調(diào)動病員積極參與、配合孕前、后、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長期隨訪中各種治療計(jì)劃的重要性妊娠糖尿?。℅DM）妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病為妊娠糖尿病（GDM）多數(shù)GDM者病情可逆，產(chǎn)后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復(fù)達(dá)孕前狀態(tài)孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應(yīng)列入GDM，但實(shí)際鑒別極為困難產(chǎn)后6-8周復(fù)查OGTTGDM高危因素糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主妊娠年齡

25歲肥胖：實(shí)際體重在標(biāo)準(zhǔn)體重120％以上或BMI≥27kg/m2有原因不明的反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史本次妊娠羊水過多與胎兒偏大有多飲、多尿、多食癥狀皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復(fù)發(fā)作空腹晨尿尿糖陽性者，尤其是在孕24~28周檢出者空腹高血糖（

5.3/5.8?）GDM篩查多數(shù)主張普篩篩選期選擇：孕24~28周初篩，孕32~34周復(fù)篩評判標(biāo)準(zhǔn)：

GDM的常規(guī)篩查評判標(biāo)準(zhǔn)孕期GDM的常規(guī)篩查時(shí)間定在妊娠24-28周。隨機(jī)口服50克葡萄糖，服糖后1小時(shí)，抽取靜脈血測定血糖，達(dá)到或超過7.8mmol/L（140mg/L）者，視為異常。美國糖尿病學(xué)會（ADA）及第四屆GDM國際會議均建議：根據(jù)孕婦有無糖尿病的高危因素，采取個(gè)體化GDM篩查方案。具有糖尿病高危因素者，在首次孕期檢查進(jìn)行GDM的篩查，以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。具有糖尿病高危因素者，首次50g糖篩查正常者，孕晚期可以重復(fù)進(jìn)行50g糖篩查或重復(fù)OGTT。

ADA主張有高危因素，第一次產(chǎn)檢后盡快做篩查如正常，24～28周復(fù)查

GDM篩查措施(GCT)鑒別有無餐后高血糖能力較OGTT低。因?yàn)橄鄬Χ讨芷诘?0g葡萄糖負(fù)荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化75g與100g葡萄糖3小時(shí)OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據(jù)作OGTT前應(yīng)過夜禁食8-14小時(shí)，此前3天不限制飲食和運(yùn)動，測試期間靜坐、不吸煙，可喝水GDM診斷GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM。1.

妊娠期兩次或兩次以上FBG>=5.8mmol/L；2.50gGCT1小時(shí)血糖>=11.1mmol/L，F(xiàn)BG>=5.8mmol/L；3.OGTT各點(diǎn)血糖兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過下述標(biāo)準(zhǔn)。.OGTT標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服葡萄糖后1，2，3小時(shí)血糖分別為5.8，10.6，9.2，8.1mmol/L（美國NDDG標(biāo)準(zhǔn)）。自2001年，美國糖尿病學(xué)會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）推薦妊娠期OGTT的標(biāo)準(zhǔn)：空腹和服糖后1，2小時(shí)血糖分別為5.3，10.0，8.6mmol/L。OGTT各項(xiàng)值中任何一項(xiàng)達(dá)到或超過異常時(shí)，診斷為妊娠期糖耐量減低（gestationalglucosetolerancetest,GIGT）50g糖篩1小時(shí)≥7.8mmol/L為糖篩查異常50g糖篩≥11.2mmol/L 查空腹血糖正常異常

OGTTGDM診斷GDM異常標(biāo)準(zhǔn)：兩次或兩次以上空腹血糖達(dá)到或超過5.8mmol/L，或者口服75g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)中，空腹及服糖后1，2，3小時(shí)的四次血漿葡萄糖值中至少二項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，6.7mmol/LGDM的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）0小時(shí)5.6mmol/L1小時(shí)10.3mmol/L2小時(shí)8.6mmol/L3小時(shí)6.7mmol/L其中有兩項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷妊娠期糖尿病GDM。

妊娠期糖尿病篩選和診斷

孕婦且有高危因素首次產(chǎn)前檢查時(shí)篩選

孕婦無高危因素妊娠24-28周間篩選

篩選試驗(yàn)50克葡萄糖激惹試驗(yàn)異常？24-28周間再次篩選無需進(jìn)一步檢查

如正常無需進(jìn)一步檢查如異常作75克OGTT一項(xiàng)值異?；蛉魏我豁?xiàng)高限

監(jiān)測血糖并進(jìn)行飲食計(jì)劃平均FBG

5.5mmol/L平均2hrPPBG

7mmol/L一項(xiàng)值異常或任何一項(xiàng)高限

監(jiān)測血糖并進(jìn)行飲食計(jì)劃平均FBG

5.5mmol/L平均2hrPPBG

7mmol/L確診妊娠期糖尿病

診斷篩選試驗(yàn)陽性者于3天內(nèi)作75克OGTT2項(xiàng)值異常？年齡<25歲孕前BMI<25無糖尿病家族史無大于胎齡兒分娩史否否否否否否否是是是是是是妊娠糖尿病的治療治療目的是保證母體健康和胎兒發(fā)育正常血糖應(yīng)維持在正常水平:空腹血糖≤5.8mmol/L(105mg/dl),餐后2小時(shí)血糖≤7.2mmol/L(130mg/dl),HbA1c<6%;治療過程中，應(yīng)避免低血糖與酮癥的發(fā)生三，妊娠合并糖尿病的處理自70年代末，國外成立了由產(chǎn)科醫(yī)師，糖尿病（內(nèi)分泌）專家，營養(yǎng)師等組成的妊娠合并糖尿病管理小組，自妊娠前開始控制顯性糖尿病患者的血糖，血糖正常后在懷孕加強(qiáng)孕期監(jiān)測，使得圍產(chǎn)兒預(yù)后有了明顯提高。（一）

妊娠前咨詢糖尿病者準(zhǔn)備妊娠前，應(yīng)進(jìn)行全面身體檢查，包括血壓，24小時(shí)尿蛋白定量，腎功能檢查，眼底檢查，心電圖，明確糖尿病的病情程度。糖尿病腎病伴腎功能受損者不宜妊娠。糖尿病合并增生性視網(wǎng)膜病變者，妊娠前應(yīng)先接受激光治療。由于糖尿病合并微血管病變者，妊娠期母兒并發(fā)癥明顯增加，所以，孕期除嚴(yán)格控制血糖外，應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)測。口服降血糖藥的糖尿病患者懷孕前應(yīng)停用降血糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常，減少胎兒畸形和流產(chǎn)的發(fā)生。同時(shí)，妊娠前3個(gè)月及妊娠早期，服用小劑量葉酸，每天400-800μg，預(yù)防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形。（二）

妊娠期血糖的控制妊娠期血糖控制方法及標(biāo)準(zhǔn)與非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖應(yīng)由糖尿病專家及產(chǎn)科醫(yī)生共同管理。1.

飲食療法GDMA1患者，僅需合理限制飲食及能維持血糖在正常范圍，由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以，非孕期糖尿病的飲食控制不同，糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴(yán)格，有條件者盡可能接受營養(yǎng)師的營養(yǎng)咨詢。ADA推薦使用根據(jù)孕婦身高和體重制定的個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT），即使肥胖的孕婦妊娠期也不應(yīng)過分限制飲食，否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥，推薦肥胖孕婦每日總熱卡攝入：25kal/kg，碳水化合物限制到35-40%。提倡少量多餐制，每日分5-6餐，早餐量不宜過多，占全天總熱量的2/18，午餐和晚餐占全天總熱量的5/18，其他為上，下午及睡前加餐。同時(shí)應(yīng)注意多攝入富含纖維素和維生素的食品。2.

運(yùn)動療法在沒有內(nèi)科或產(chǎn)科的禁忌癥的情況下，糖尿病孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，能增加機(jī)體對胰島素的敏感性，同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用對降低血糖有一定幫助，尤其肥胖孕婦更應(yīng)該餐后進(jìn)行一定的鍛煉。運(yùn)動量不宜太大，一般使心率保持在每分鐘120次以內(nèi)。運(yùn)動持續(xù)時(shí)間，一般20-30分鐘，應(yīng)該選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動項(xiàng)目，如散步等，禁止進(jìn)行劇烈的運(yùn)動。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動。3.

胰島素治療飲食調(diào)整3-5天后，在孕婦不感到饑俄的情況下，測定孕婦24小時(shí)的血糖及相應(yīng)尿酮體。夜間血糖>=6.7mmol/L，餐前血糖>=5.8mmol/L或餐后2小時(shí)血糖>=6.7mmol/L應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。血糖正常后，隨著妊娠進(jìn)展，血糖仍有可能再升高，所以，應(yīng)該每周進(jìn)行血糖監(jiān)測及時(shí)調(diào)整胰島素的用