衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展

衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)

第二講首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)系常文虎新時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)獲得了很大的發(fā)展新時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展中也存在著許多問題認(rèn)識這些問題對今后衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展甚為重要一、群眾“看病貴”問題中央領(lǐng)導(dǎo)層承認(rèn)存在“看病難、看病貴”的時(shí)間起點(diǎn)是…目前領(lǐng)導(dǎo)同志講話中通常將“看病難”“看病貴”聯(lián)系在一起講，但是兩個(gè)問題的表現(xiàn)形式、原因、嚴(yán)重程度和發(fā)展趨勢并不相同。作為衛(wèi)生管理的專業(yè)人員，應(yīng)該將兩者分開，分別了解認(rèn)識，而不宜將兩者混為一談。看病難已經(jīng)由全局性的轉(zhuǎn)變?yōu)榫植啃缘幕蚪Y(jié)構(gòu)性的，目前主要是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源相對不足，并且沒有進(jìn)一步加重的趨勢，而且看病難對人民健康的危害程度沒有看病貴嚴(yán)重。（目前尚缺乏對看病難程度的定量分析與描述）因此將看病難與看病貴合在一起表述有不妥當(dāng)之處。（一）說群眾看病貴有根據(jù)嗎？在文獻(xiàn)中常使用下述類型的數(shù)據(jù)說明存在著“看病貴”1單次平均門診費(fèi)用上升明顯。2單次平均住院費(fèi)用上升明顯。3同病種平均門診費(fèi)用上升明顯。4同病種平均住院費(fèi)用上升明顯。5看病支出占群眾收入的比例明顯上升（幾種表述）6看病支出占GDP的比例明顯上升7醫(yī)療費(fèi)用上升的速度超過了GDP上升的速度（幾種表述）8群眾的人均門診次數(shù)和人均住院率下降問題：1這些數(shù)據(jù)如何獲得？2這些種類的數(shù)據(jù)能夠說明“看病貴”嗎？

改革開放以后，一些商品的價(jià)格下降了，但是多數(shù)商品的價(jià)格上升了，我們?yōu)槭裁床徽f買衣服貴，吃飯貴，坐車貴，而只說看病貴、買房貴、上學(xué)貴呢。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，固定價(jià)格是管理經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)之一嗎？要求醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不變有道理嗎？看病貴可以有三種理解：1看病的費(fèi)用明顯上升。2看病的費(fèi)用或上升速度超過了消費(fèi)者的消費(fèi)意愿。3看病的費(fèi)用超過了消費(fèi)者的消費(fèi)承受力。你贊成哪個(gè)理解？

需要注意：看病貴和醫(yī)療費(fèi)用上升是兩個(gè)有聯(lián)系的概念，但不是一個(gè)概念。

對“看病貴”的理解不同，會影響到判斷問題的嚴(yán)重程度，也會影響到如何設(shè)計(jì)解決問題的辦法。

如果我們將看病貴理解為看病的費(fèi)用明顯上升，超過了GDP增長的速度，我們將使用前面提到的一些指標(biāo)來說明問題是否存在？嚴(yán)重程度如何？測量解決的辦法是否發(fā)揮了作用？以及發(fā)揮作用的程度，但是這個(gè)理解是不合理的。

如果我們將看病貴理解為看病的費(fèi)用超過了消費(fèi)者的消費(fèi)承受力，那么，前面的指標(biāo)均不合適，請大家想一下，應(yīng)該使用什么指標(biāo)。

研究任何問題，首先要明確概念的內(nèi)涵，要對概念進(jìn)行定義。如果我們將看病貴定義為“看病的費(fèi)用超過了消費(fèi)者的消費(fèi)承受力”，將有如下指標(biāo)可以使用。

1群眾中是否存在一定數(shù)量的因經(jīng)濟(jì)困難而不去看病和不去住院的人群。2群眾中是否存在一定數(shù)量因經(jīng)濟(jì)困難而自己要求中斷治療而出院的群眾。3城市和農(nóng)村是否存在一定數(shù)量因病致貧的人群。請思考，通過什么辦法獲得這些指標(biāo)

對前2者我們目前有全國性的衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，每5年一次，至2003年共進(jìn)行了三次，2003年抽樣概率和樣本量如下：

縣、市、區(qū)1：26（95）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道1：150（475）村/居委會1：1100（950）戶1：4912（5700）

對第三者我們依靠部分地區(qū)進(jìn)行局部入戶調(diào)查獲得的數(shù)據(jù).甲、調(diào)查2周患者未就診比例（%）城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)2003年48.957.045.81998年38.549.933.21993年36.442.433.7年齡標(biāo)準(zhǔn)化2周未就診比例2003年47.954.945.51998年39.249.334.41993年37.641.136.0患病的定義:1自覺不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診；2自覺不適，自服藥物或其他治療；3自覺不適，休工或休學(xué)一天以上，三者有一。

對2周未就診患者的進(jìn)一步分析

2003年（%）

城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)

自我治療35.7未采取任何措施13.19.714.5

1998年（%）城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)

自我治療28.4343.5921.44未采取任何治療10.076.2311.58對2周患者中未治療者的原因進(jìn)行了調(diào)查2003年(%)城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)自感病輕40.540.740.4經(jīng)濟(jì)困難38.236.438.65.00無有效措施9.412.08.8無時(shí)間4.81.95.5交通不便0.70.8其他6.58.95.91998年(%)城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)自覺病輕37.3539.0635.17經(jīng)濟(jì)困難35.8132.2836.023.61無時(shí)間4.823.311.27無有效措施9.519.458.90交通不便1.350.161.65其他______________乙、調(diào)查居民應(yīng)住院而未住院的比例(%)

城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)2003年29.627.830.31998年32.327.534.51993年35.926.240.6未進(jìn)行年齡標(biāo)準(zhǔn)化2003年調(diào)查應(yīng)住院而未住院的原因構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)自認(rèn)沒必要19.530.715.1沒時(shí)間住院4.13.24.4經(jīng)濟(jì)原因70.056.175.420.72其他原因6.410.05.11998年調(diào)查應(yīng)住院而未住院的原因構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)自認(rèn)為沒必要20.1620.7719.93沒時(shí)間住院5.264.345.63經(jīng)濟(jì)原因62.7160.0963.0920.26其他原因11.8614.7910.78丙、2003年調(diào)查住院病人出院原因(%)

城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)病愈醫(yī)生要求46.152.243.5未愈醫(yī)生要求7.49.66.5自己要求43.334.547.0其他原因3.23.82.9與1998年相比，出院原因構(gòu)成基本沒有變化，1998年調(diào)查中自己要求的比例為42.10%，2003年為43.3%。下面我們對自己要求出院的病人進(jìn)行分析。

對住院病人自己要求出院的原因調(diào)查（03年）

城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)久病不愈5.610.24.2經(jīng)濟(jì)困難63.95367.327.67醫(yī)院條件所限3.84.63.6其他26.632.324.8對住院病人自己要求出院的原因調(diào)查（98年）

城鄉(xiāng)合計(jì)城市合計(jì)農(nóng)村合計(jì)久病不愈8.7413.086.92經(jīng)濟(jì)困難56.1445.7260.5023.63醫(yī)院條件所限4.014.653.74服務(wù)態(tài)度不好0.831.100.72其他30.2935.4528.13

丁、在我國城市和農(nóng)村都存在一定數(shù)量的因病致貧的人群，但是沒有比較系統(tǒng)的調(diào)查數(shù)據(jù)，只有一些局部調(diào)查數(shù)據(jù)。

衛(wèi)生部長高強(qiáng)2005年7月1日的報(bào)告講到：“一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二”

綜合以上甲、乙、丙、丁四個(gè)方面的調(diào)查我們可以說群眾“看病貴”是有根據(jù)的。

請思考：接下來，我們應(yīng)該提出什么問題。（二）回答群眾“看病貴”的問題嚴(yán)重到什么程度這個(gè)問題可以從三個(gè)方面予以回答1用前面2003年的數(shù)據(jù)說明看病的醫(yī)療費(fèi)用超出群眾經(jīng)濟(jì)承受能力的程度。2對前面的數(shù)據(jù)做出主觀的判斷，可以分為幾個(gè)等級，很嚴(yán)重、嚴(yán)重、比較嚴(yán)重、一般、比較輕微、輕微、很輕微，可以由個(gè)人作出，也可以由大家作出，這個(gè)主觀判斷會受到判斷者價(jià)值觀的影響。3根據(jù)國內(nèi)外比較進(jìn)行判斷。請思考：接下來，我們應(yīng)該提出什么問題。（三）回答群眾“看病貴”問題嚴(yán)重程度的變化趨勢

對這個(gè)問題主要應(yīng)該使用前面四方面的調(diào)查數(shù)據(jù)的變化趨勢來回答在所有的方面我們都盡量給出歷史數(shù)據(jù).我們大致可以得出下面的結(jié)論1多數(shù)數(shù)據(jù)說明問題趨向于嚴(yán)重。2少數(shù)數(shù)據(jù)說明問題的嚴(yán)重性沒有變化。3目前有一定證據(jù)提示問題趨向于嚴(yán)重。4目前說明問題趨向于嚴(yán)重的證據(jù)尚不夠充分。請思考：接下來，我們應(yīng)該提出什么問題。（四）群眾看病貴的原因是什么政府投入不足2003年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元，其中政府投入僅占17%，企業(yè)、單位負(fù)擔(dān)27%，其余56%由居民個(gè)人支付。在歐洲發(fā)達(dá)國家，衛(wèi)生總費(fèi)用約占GDP的10%，其中80—90%由政府支付，即使是美國，2003年政府衛(wèi)生支出也占到社會衛(wèi)生總費(fèi)用的45.6%，與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的國家相比，泰國政府投入占56.3%（2000年），墨西哥占33%，都大大高于我國的水平。請思考，政府投入不足的主要原因是什么？為什么政府投入不足會引起群眾看病貴。

1982年，政府籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的38.86%，2002年下降為15.69%；1982年,家庭籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的21.65%，2002年上升為57.72%。簡單地說:看病用100元錢，1982年政府花多少，家庭花多少，現(xiàn)在政府花多少，家庭花多少。所以看病貴。2002年，如果政府按1982年的比例出錢的話，政府應(yīng)該出2250億元，可是政府實(shí)際上只拿了908億元，少拿了1342億元，如果家庭按照1982年的比例拿錢，只需要拿1254億元，現(xiàn)在家庭拿了3342億元，多拿了2000多億元。所以看病貴。請思考，政府投入減少是通過什么機(jī)制引起群眾看病貴。

由于政府投入水平過低，醫(yī)院運(yùn)行主要靠向患者收費(fèi)，從機(jī)制上出現(xiàn)了醫(yī)療工作以“創(chuàng)收”為導(dǎo)向。

政府在投入逐漸減少以后，采取了不給錢給政策的做法，即允許新的服務(wù)項(xiàng)目提高收費(fèi)，允許新的醫(yī)療設(shè)備提高收費(fèi)，政府少給醫(yī)院一元錢，需要醫(yī)院從病人處多收2.5—3元錢，才能凈增收一元錢。因此大大促進(jìn)了醫(yī)院購買高級設(shè)備，使用貴重藥品和衛(wèi)生材料，以及提供不必要的過度服務(wù)。

因此，政府投入減少不僅引起醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)中家庭支出比例的增加，首先也引起了醫(yī)療費(fèi)用的總量性增加。是一個(gè)雙重作用。如果政府投入恢復(fù)到1982年的水平，我們有理由推測衛(wèi)生總費(fèi)用可能也會減少。

請思考，還有其他原因嗎？2醫(yī)療保障體系不健全

目前我國已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，但是覆蓋面太小，國有企業(yè)職工基本參加了，但是私營企業(yè)、三資企業(yè)、進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民大多沒有參加，從2003年起，全國開展了農(nóng)村新型合作醫(yī)療，目前覆蓋面已經(jīng)接近農(nóng)村人口的一半，但是籌資力度小，一般每人每年僅30元，保障力度很小。

2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，有45%的城鎮(zhèn)人口和79%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。

請思考，為什么醫(yī)療保障制度覆蓋面小會導(dǎo)致群眾“看病貴”。3藥品和醫(yī)用材料生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格過高。

我國的藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小，監(jiān)管難度大。截止2004年底，全國有3731家藥品生產(chǎn)企業(yè)通過了GMP認(rèn)證，另有1340家企業(yè)未通過認(rèn)證，共計(jì)有5000多家。藥品批發(fā)企業(yè)有12000家，零售企業(yè)12萬多家。由于企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小，難以實(shí)施有效監(jiān)管。藥品作為商品，按一般市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，藥品在供大于求的情況下，價(jià)格應(yīng)該下降。但我國的藥品卻出現(xiàn)價(jià)格上升，越貴越好賣的反常情況。

原因之一是一些企業(yè)違規(guī)操作。國家審計(jì)署對衛(wèi)生部和北京市所屬10家大型醫(yī)院的藥品和高值醫(yī)用消耗材料的價(jià)格進(jìn)行了審計(jì)，也抽查了一些企業(yè)，發(fā)現(xiàn)不少生產(chǎn)企業(yè)虛報(bào)成本，造成政府定價(jià)虛高。在抽查的5家藥廠46種藥品中，有34種藥品成本申報(bào)不實(shí)，平均虛報(bào)1倍多。某企業(yè)生產(chǎn)的一種注射用針劑，實(shí)際制造成本每瓶32.07元，申報(bào)卻達(dá)到266.50元,虛報(bào)7倍多。有些醫(yī)療器材幾經(jīng)轉(zhuǎn)手，層層加價(jià)，其中以進(jìn)口器材最為嚴(yán)重。抽查的6類35種進(jìn)口高值器材，賣給醫(yī)院的價(jià)格平均為報(bào)關(guān)價(jià)的3.34倍。某規(guī)格的球囊報(bào)關(guān)價(jià)每個(gè)496.2元，一級代理商批發(fā)給二級代理商的價(jià)格達(dá)到3600元，二級代理商賣給醫(yī)院時(shí)達(dá)到7000元，加價(jià)13倍多。

原因之二是現(xiàn)行醫(yī)院的藥品收入加成機(jī)制，誘導(dǎo)醫(yī)院買賣貴重藥，醫(yī)生開大處方。多年來，我國實(shí)行醫(yī)療服務(wù)低收費(fèi)政策，同時(shí)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)加成15-20%作為補(bǔ)償。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)，由于藥品品種少，價(jià)格由政府控制，這個(gè)機(jī)制對彌補(bǔ)醫(yī)院收入發(fā)揮了重要作用。但在市場經(jīng)濟(jì)條件下，藥品品種越來越多，價(jià)格差距越來越大，同類藥品價(jià)格可能相差十幾倍，這種機(jī)制的弊端日益顯現(xiàn)。原因之三是替代藥品泛濫。按現(xiàn)行藥品定價(jià)辦法，國家批準(zhǔn)的新藥可以高于成本定價(jià)，以鼓勵研發(fā)新藥。但一些企業(yè)把一些常用藥品改頭換面申報(bào)新藥，從而獲得較高的價(jià)格。有的同類藥品競達(dá)數(shù)百甚至上千個(gè)產(chǎn)品，替代藥品泛濫。多年來，國家多次降低定價(jià)藥品價(jià)格，但群眾反映效果不大，重要原因是企業(yè)和醫(yī)院用同類“新藥”替代了降價(jià)藥品。

4醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。根據(jù)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾承受能力，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該走低水平、廣覆蓋的路子，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置應(yīng)該是金字塔型，為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)是國家發(fā)展的重點(diǎn)，使之成為醫(yī)療服務(wù)的主體和基礎(chǔ)。這個(gè)體系應(yīng)比較健全，條件應(yīng)比較完善，收費(fèi)應(yīng)比較低廉，水平能夠適應(yīng)群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求，使群眾享受到方便、快捷的服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，再發(fā)展一些高水平的大型綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院，以適應(yīng)不同人群、不同患者的實(shí)際需要。而我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展卻走了一條高水平、低覆蓋的路子，世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)我們都大量的采用。

醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)倒金字塔型，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市的大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的局面沒有根本扭轉(zhuǎn)。

群眾患病在當(dāng)?shù)仉y以有效就診，要到外地、到大醫(yī)院，不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成了看病困難，也增加了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)村和城市社區(qū)缺乏合格的衛(wèi)生人才和全科醫(yī)師，即使城市的一些中小醫(yī)院也缺乏高水平的醫(yī)生。大醫(yī)院的功能應(yīng)是收治危重病人和疑難病人，目前收治了大量常見病、多發(fā)病患者，既造成看病難、看病貴，又浪費(fèi)了大量的寶貴資源。

5我國社會貧富分化程度的加劇

測量社會貧富分化程度的尺度是基尼系數(shù)，根據(jù)我國官方資料，2004年我國的基尼系數(shù)已經(jīng)達(dá)到0.465，大大超過了警戒線，也超過了其他主要國家，還有學(xué)者認(rèn)為我國的基尼系數(shù)已經(jīng)超過0.50，我國低收入階層的收入多年來提高很慢，面對飛速提高的醫(yī)療費(fèi)用，他們會首先受到災(zāi)難性的打擊，有病不看或者提前出院。6.醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快的其他原因雖然“看病貴”與醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快不是同一個(gè)概念，但是醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快確是導(dǎo)致超過群眾消費(fèi)承受力的重要推動力。

而醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快除了前面提到的原因以外，還有其他原因，如：

1人們對醫(yī)療保健期望值的提高。2人口的老齡化，老年人醫(yī)療需要的平均水平高。3新技術(shù)的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用

4新的傳染病和慢性病的流行5社會部分成員經(jīng)濟(jì)支付能力明顯增強(qiáng)6對外開放導(dǎo)致的產(chǎn)品市場的國際化和勞動力市場國內(nèi)化。等請思考,接下來我們應(yīng)該提出什么問題.(五)怎樣解決“看病貴”的問題這是我們考慮問題的一般程序：問題的定義是什么？問題是否存在，用什么指標(biāo)去衡量？問題的嚴(yán)重程度如何？問題嚴(yán)重性的發(fā)展趨勢如何？問題的原因是什么？能否解決？用什么辦法去解決？怎樣解決看病貴的問題

溫家寶總理在06年政府工作報(bào)告中講：

著眼于逐步解決群眾看病難、看病貴問題，主要抓好三個(gè)方面：一是加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。啟動《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，健全縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)；五年內(nèi)國家財(cái)政將投入200多億元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分縣醫(yī)院房屋和設(shè)備進(jìn)行改造。加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，今年把試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國40%的縣，中央和地方財(cái)政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由20元提高到40元，中央財(cái)政為此將增加支出42億元。到2008年，要在全國農(nóng)村基本建立新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。

二是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。要通過調(diào)整城市醫(yī)療衛(wèi)生資源、加大政府投入、加強(qiáng)人才培養(yǎng)、完善服務(wù)功能、推進(jìn)機(jī)制創(chuàng)新等措施，加快構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，實(shí)行社區(qū)首診制度試點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)小病不出社區(qū)、大病才上醫(yī)院。探索建立城市醫(yī)療救助制度。三是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，深入整頓和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通秩序。加強(qiáng)對藥品、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療和用藥行為，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

請思考依靠前兩條，“群眾看病貴”的問題能夠解決到什么程度。

2005年7月衛(wèi)生部長高強(qiáng)說：

目前我國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的90%以上為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如此龐大的公立醫(yī)院規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力存在很大矛盾。“手中無把米，叫雞都不來”。由于財(cái)政投入很少，使相當(dāng)多的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅保留“公立”的外殼，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制卻出現(xiàn)了市場化的傾向。這是圖虛名而不求實(shí)效。今后改革的基本思路是，由政府制訂統(tǒng)一區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，確定保留公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

其余的公立醫(yī)院可引入市場機(jī)制，吸收社會資金，改制改造成社會非營利或營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對保留的公立機(jī)構(gòu)，一是數(shù)量、規(guī)模要適應(yīng)群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)需求，不能“賣光”、“改凈”；二是運(yùn)行機(jī)制要體現(xiàn)公益性質(zhì)，完善保障措施。政府要控制公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收入規(guī)模，不鼓勵創(chuàng)收。支出要由政府科學(xué)核定，給予保障，實(shí)行“核定收支，收支掛鉤，超收上交，差額補(bǔ)助”的經(jīng)濟(jì)機(jī)制。

高強(qiáng)說：2004年以來，衛(wèi)生部多次組織論證深化城市醫(yī)療體制改革試點(diǎn)的方案，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)政策研究，會同有關(guān)部門制訂降低藥品價(jià)格、改革藥品收入加成機(jī)制、降低大型設(shè)備診療項(xiàng)目價(jià)格，降低醫(yī)用高質(zhì)耗材價(jià)格，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的措施，努力降低醫(yī)療總體費(fèi)用。目前，衛(wèi)生部會同有關(guān)部門擬訂了《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，初步確定了試點(diǎn)城市，爭取早日啟動，確保試點(diǎn)成功。改革試點(diǎn)主要內(nèi)容包括：一是堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場機(jī)制相結(jié)合，發(fā)揮政府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用；同時(shí)，發(fā)揮市場機(jī)制的作用，鼓勵和引導(dǎo)社會資源投資發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，調(diào)動政府和市場兩個(gè)積極性。

二是按屬地化原則，實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，完善分類管理，加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控和行業(yè)監(jiān)管，有效解決衛(wèi)生事業(yè)資源配置不合理、不協(xié)調(diào)問題。三是堅(jiān)持優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方針，實(shí)行政府主導(dǎo)和社會參與相結(jié)合，加快社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，改革運(yùn)行機(jī)制，增加政府投入，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。四是改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制和藥品價(jià)格管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者病情合理用藥，從源頭上抑制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、衛(wèi)生改革中的問題多項(xiàng)衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的改革齊頭并進(jìn)但是總體上進(jìn)展不順(一)關(guān)于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃1內(nèi)涵：1997年1月頒布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出：“要合理配置并充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源利用效率。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)行宏觀的重要手段，它以滿足區(qū)域內(nèi)全體居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目標(biāo)，對機(jī)構(gòu)、床位、人員、設(shè)備和經(jīng)費(fèi)等衛(wèi)生資源實(shí)行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置。”

“市（地）級政府根據(jù)中央和省級人民政府制定的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)原則和衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)制定當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并組織實(shí)施。衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生發(fā)展實(shí)行政策指導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查；對現(xiàn)有衛(wèi)生資源要逐步調(diào)整，新增衛(wèi)生資源要嚴(yán)格審批管理。企業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生資源的重要組成部分，在深化企業(yè)改革過程中，要根據(jù)實(shí)際情況積極探索，逐步實(shí)現(xiàn)企業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會化?！?/p>

此后許多文件中強(qiáng)調(diào)了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的重要作用。2進(jìn)展1999年3月國家三部委頒布了《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)意見》，就實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的目標(biāo)、原則、規(guī)劃編制的內(nèi)容、方法和依據(jù)，政策措置，組織管理等方面進(jìn)行了明確規(guī)定在2002年以前區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的進(jìn)展力度較大，到2001年底全國絕大多數(shù)省、直轄市、自治區(qū)制定了《衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)》，約200個(gè)地、市啟動了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的編制工作。

3問題：進(jìn)入“十一五”之后，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃普遍停頓下來。按照三部委“指導(dǎo)意見”的規(guī)定，地、市級的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)該五年更新一次?，F(xiàn)在，絕大多數(shù)地、市要么是沒有制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，要么是沒有更新。按照衛(wèi)生部高強(qiáng)部長的說法：“這項(xiàng)工作一直做得不好。有的規(guī)劃難以制訂，有的制訂了規(guī)劃也難以落實(shí)?！?/p>

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是一件很重要的工作，又是一件十分困難的工作，目前區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作處于停滯狀態(tài)的原因是多方面的，一、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的理論不夠成熟；二各有關(guān)方面的人員對區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的認(rèn)識不統(tǒng)一；三現(xiàn)存的利益格局阻礙區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作；四規(guī)劃的編制人員的實(shí)際能力與需要存在很大差距。以后再詳細(xì)闡述。

4解決問題的辦法：高層領(lǐng)導(dǎo)這些年來對區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的態(tài)度1強(qiáng)調(diào)區(qū)域規(guī)劃的重要性，強(qiáng)調(diào)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)。2要求省、市兩級政府做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作。

但是從未談及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的理論、方法、技術(shù)需要完善和提高，也未形成一套有效的培訓(xùn)體系和制度。

在這種情況下，加強(qiáng)此項(xiàng)工作將產(chǎn)生什么作用。(二)關(guān)于建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度1內(nèi)涵與意義

2000年國務(wù)院八部委頒發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中提出：“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性與非營利性兩類進(jìn)行管理，國家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策。其中政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由國家財(cái)政給予合理補(bǔ)助，并按扣除財(cái)政補(bǔ)助和藥品差價(jià)收入后的成本制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；其他非營利性機(jī)構(gòu)不享受政府補(bǔ)貼，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行指導(dǎo)價(jià)，由衛(wèi)生財(cái)政等部門加強(qiáng)監(jiān)督管理。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)放開價(jià)格、自主經(jīng)營，照章納稅。”

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的本意是：通過分類管理，促進(jìn)兩類機(jī)構(gòu)開展有效、有序、公平、充分的競爭，激活醫(yī)療市場，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。即發(fā)揮競爭與補(bǔ)充的兩個(gè)作用。

兩類機(jī)構(gòu)的區(qū)別是：目的不同；收益分配方式不同；提供服務(wù)的對象不同。兩類機(jī)構(gòu)的形式非營利性醫(yī)院：政府辦醫(yī)院，企業(yè)醫(yī)院、民辦非營利營利性醫(yī)院：民辦營利、股份制、中外合資醫(yī)院2進(jìn)展根據(jù)《指導(dǎo)意見》，2000年7月衛(wèi)生部等四部委制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，就兩類機(jī)構(gòu)的界定等做出了具體規(guī)定。

各地認(rèn)真進(jìn)行了兩類機(jī)構(gòu)的登記和注冊工作。有些地方認(rèn)真執(zhí)行了《指導(dǎo)意見》的精神，把具有營利性質(zhì)的科室、項(xiàng)目、病區(qū)從非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中剝離出去。3問題（1）至2003