頭頸部黏膜惡性黑色素瘤的診斷與治療

頭頸部黏膜惡性黑色素瘤的診斷與治療

0保護性黑色素瘤頭頸部粘膜惡性黑色素瘤通常發(fā)生在眼內(nèi)、口腔、下咽、鼻咽、鼻部、鼻咽等部位，占全身惡性黑色素瘤的22%32%。Batsakis等回顧性分析204例頭頸部黏膜惡性黑色素瘤，56.4%為上呼吸道。44%為口腔和下咽。2%～9%為鼻腔及鼻旁竇?？谇恢凶畛Ｒ姷牟课粸橛搽?，占80%以上，其后依次為上齒齦及下齒齦。黏膜惡性黑色素瘤較皮膚惡性色素瘤侵襲性強、惡性度高、易誤診、預(yù)后差，初診時有大約20%～40%患者有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。1組織病理學(xué)特性原發(fā)黏膜惡性黑色素瘤常累及腫瘤表面的黏膜，色素形成較多，且主要集中在原發(fā)灶，而轉(zhuǎn)移黏膜惡性黑色素瘤的黏膜層常完整，色素形成少，分布范圍廣泛，常累及頭頸部多個器官組織。1.1組織病理學(xué)檢查黏膜惡性黑色素瘤占眼內(nèi)原發(fā)腫瘤的70%。20歲以上原發(fā)眼部惡性腫瘤有80%為黏膜惡性黑色素瘤。以睫狀體或脈絡(luò)膜黏膜惡性黑色素瘤多見。睫狀體或脈絡(luò)膜黏膜惡性黑色素瘤診斷基礎(chǔ)是臨床檢查，散瞳后應(yīng)用接觸鏡及三面鏡檢查眼壓。超聲：對脈絡(luò)膜黏膜惡性黑色素瘤確診有重要價值。CT：腫瘤眼外擴散的存在和大小。MRI：有色素沉著的黏膜惡性黑色素瘤典型表現(xiàn)在釓強化的T1加權(quán)象為高信號，T2加權(quán)象與玻璃體比較為低信號。細針穿刺抽吸活檢：區(qū)分良性病變或淋巴細胞浸潤及黏膜惡性黑色素瘤。虹膜黏膜惡性黑色素瘤與睫狀體或脈絡(luò)膜的發(fā)病比值約1∶6～1∶30。診斷前有明顯虹膜色素沉著病史。裂隙燈生物顯微鏡和房角鏡詳細檢查病變情況，借助系列虹膜熒光相確定腫瘤大小和血管結(jié)構(gòu)。血管增加、睫狀體累及、繼發(fā)青光眼和腫瘤生長利于區(qū)分良性和惡性。鑒別診斷：色素沉著彌漫性增多疾病，如黑素沉著病、眼球鐵銹癥等。1.2病理組織學(xué)檢查下鼻甲、鼻中隔和嗅區(qū)黏膜及篩竇多發(fā)。鼻腔檢查可見灰白色息肉狀腫物或棕黑色腫物，質(zhì)脆，觸之易出血，腫瘤表面可形成潰瘍或壞死。組織學(xué)檢查是首要的診斷依據(jù)。免疫組化、S-100蛋白及波紋蛋白染色陽性、角蛋白陰性對無色素型有重要診斷意義。特殊染色、免疫組化方法和電子顯微鏡檢查利于診斷。電子顯微鏡超微結(jié)構(gòu)顯示特征性黑色素顆粒和黑色素復(fù)合體。鼻竇X線攝片、CT掃描顯示腫瘤的原發(fā)部位和擴展范圍，要常規(guī)檢查。1.3口腔、鼻咽和下咽粘膜上的惡性黑色素瘤早期病變較小時較難發(fā)現(xiàn)。主要依據(jù)內(nèi)窺鏡及病理活檢診斷，CT掃描及MRI檢查利于明確病變范圍及分期。2預(yù)測的階段和預(yù)測2.1腫瘤t4對于黏膜惡性黑色素瘤無明確分期法，現(xiàn)多套用皮膚黏膜惡性黑色素瘤的臨床分期。AJCC最新TNM分期：據(jù)腫瘤厚度及有無潰瘍T分為T1:1.0mm,a：有/無潰瘍，b：有潰瘍；T2:1.01～2mm,a：有/無潰瘍，b：有潰瘍；T3:2.01～4.0mm,a：有/無潰瘍，b：有潰瘍；T4：>4.0mm,a：有/無潰瘍，b有潰瘍。據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)及顯微鏡下及肉眼可見N分為N1:1個，a：顯微鏡下可見，b：肉眼可見；N2:2～3個，a：顯微鏡下可見，b：肉眼可見，c：有種植轉(zhuǎn)移或衛(wèi)星灶但無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3:4個或4個以上，或淋巴結(jié)巨大或有種植轉(zhuǎn)移或衛(wèi)星灶。據(jù)遠處皮膚或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及LDH分M為M1：遠處皮膚或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且LDH正常；M2肺轉(zhuǎn)移且LDH正常；M3：所有其他可見轉(zhuǎn)移灶LDH正常或任何遠處轉(zhuǎn)移LDH升高。AJCC最新臨床分期：0：原位癌；ⅠA:T1aN0M0，ⅠB:T1b和T2aN0M0；ⅡA:T2b和T3aN0M0；ⅡB:T3bN0M0和T4aN0M0；ⅡC:T4bN0M0；ⅢA：任何TN1M0；ⅢB：任何T和多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0；ⅢC：任何T淋巴結(jié)衛(wèi)星灶M0或任何T淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移M0。Ⅳ：任何T任何NM1～3。2.2tx評分的變化結(jié)膜惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結(jié)是耳前、頜下和頸部淋巴結(jié)。Tx不能確定原發(fā)瘤；T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；T1腫瘤侵犯球的1/4或更少侯結(jié)膜；T2腫瘤侵犯1/4以上球結(jié)膜；T3腫瘤侵犯穹窿部結(jié)膜和/或瞼結(jié)膜；T4腫瘤侵犯眼瞼、角膜和/或眼眶。NX未能證實區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MX不能確定遠處轉(zhuǎn)移存在；M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1遠處轉(zhuǎn)移。葡萄膜惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結(jié)是耳前、頜下和頸部淋巴結(jié)。TX不能確定原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。1）虹膜：T1腫瘤局限在虹膜；T2腫瘤局限在虹膜的1/4或更少，并累及前房角；T3腫瘤侵犯虹膜的1/4以上并累及前房角、睫狀體和/或脈絡(luò)膜；T4眼外擴散。2）睫狀體：T1腫瘤局限在睫狀體；T2腫瘤侵犯前房和/或虹膜；T3腫瘤侵犯脈絡(luò)膜；T4眼外侵犯。虹膜和睫狀體惡性黑色素瘤臨床分期Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0；Ⅲ期：T3N0M0；ⅣA期：T4N0M0；ⅣB期：任何TN0M0或任何T任何NM1;3）脈絡(luò)膜：T1腫瘤最大徑10mm或更小，隆起3mm或更??；T1a腫瘤最大徑7mm，隆起2mm或更??；T1b腫瘤最大徑7mm或更小，但不超過10mm，隆起2mm以上，但不超過3mm;T2腫瘤最大徑10mm，但不超過15mm，隆起3mm以上，但不超過5mm;T3腫瘤最大徑15mm，或隆起大于5mm;T4腫瘤眼外擴散。脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤臨床分期ⅠA期：T1aN0M0；ⅠB期：T1bN0M0；Ⅱ期：T2N0M0；Ⅲ期：T3N0M0；ⅣA期：T4N0M0；ⅣB期：任何TN1M0或任何T任何NM1。2.3預(yù)后不良因子黏膜惡性黑色素瘤浸潤深度超過0.5mm為預(yù)后不良因子。黏膜惡性黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是預(yù)后因子：黏膜惡性黑色素瘤與皮膚黏膜惡性黑色素瘤不同，周圍淋巴循環(huán)差缺乏免疫力。3視網(wǎng)膜光凝治療黏膜惡性黑色素瘤預(yù)后較差，易與其他色素沉著疾病相混淆，一些學(xué)者建議預(yù)防性切除所有色素沉著增多腫塊。放射治療結(jié)果和手術(shù)切除效果相近，且因其失敗的原因是遠處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳。放射治療可用于外科手術(shù)切除失敗時的補救治療，也可以作為初始治療。也有學(xué)者認為應(yīng)首選腫塊局部擴大切除術(shù)。區(qū)域淋巴引流區(qū)的清掃手術(shù)對生存無影響，多不采用。Temam等認為術(shù)后放療可增加腫瘤局部控制率，甚至早期患者亦需術(shù)后放療。術(shù)后放療可增加無病生存期及延長生存時間，尤其是局部復(fù)發(fā)后手術(shù)切除的病例更需術(shù)后放療?；熕幬餅镈TIC,ACNU,VCR,DDP等。單純化療或輔助化療療效不肯定。免疫治療藥物有OK-432，白細胞介素-2,LAK等，對一部分患者有效。總之，以手術(shù)治療為主聯(lián)合放射治療、全身化療和生物治療仍是頭頸部黏膜惡性黑色素瘤治療發(fā)展方向。睫狀體和脈絡(luò)膜小的黏膜惡性黑色素瘤可選用的治療方法：觀察；局部治療方法，如放療、光照療法、冷凍療法、超聲高溫療法、局部切除；眼球摘除術(shù)。1）越來越多的證據(jù)表明，觀察對大多數(shù)黏膜惡性黑色素瘤患者而言其危險性一般是低的?；颊吣挲g較大、病情嚴(yán)重、腫瘤位于患者唯一有用的一只眼內(nèi)，特別是腫瘤生長緩慢的情況下，適于采取觀察的方法。2）氙弧光、氬激光照射，注射光敏血卟啉衍生物后用紅光照射，注射光敏酞菁后用染料激光照射。3）在腫瘤周圍進行一系列的光凝治療使脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜一并手術(shù)切除。缺損處植入一塊鞏膜。Forest等報道用虹膜睫狀體切除術(shù)治療睫狀體黏膜惡性黑色素瘤患者107例，6%后來行眼球摘除術(shù)。與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥多術(shù)后4年內(nèi)發(fā)生。虹膜睫狀體切除術(shù)已廣泛用于睫狀體黏膜惡性黑色素瘤治療。4）另一只眼健康的患者，如果腫瘤進展迅速，侵犯視神經(jīng)或懷疑向眼外播散采用眼球摘除術(shù)。另外中心視力喪失、以前保守治療失敗和患者要求手術(shù)徹底切除腫瘤愿望可選擇眼球切除術(shù)。脈絡(luò)膜和睫狀體大型黏膜惡性黑色素瘤治療目前普遍認為除眼球切除術(shù)以外其他方法都不可取。但下列情況例外：患者只有一只眼睛有視力；個別患者視力可以得到挽救；患者拒絕做眼球摘除術(shù)。有些作者建議眼球摘除術(shù)前先進行外照射。眼球摘除術(shù)時應(yīng)考慮采用不接觸（no-touch）技術(shù)。這一技術(shù)最大限度地降低了手術(shù)過程中腫瘤細胞種植入血管的可能性。這種技術(shù)避免了腫瘤周圍完全冷凍前眼內(nèi)壓升高超過15mm。冷凍治療使必要的操作過程中出入于腫瘤的液體和血液量盡量減少。脈絡(luò)膜和睫狀體中型黏膜惡性黑色素瘤目前治療的爭論焦點：1）放射治療：至今已報道用多種放射治療方法均可獲得良好效果。患者有可能在治療幾年內(nèi)維持眼的功能可根治性放療，尤其另一只眼的健康受到威脅者。脈絡(luò)膜黏膜惡性黑色素瘤的放療需要精確操作。體外照射如γ刀，或帶電和重粒子照射。放射性核素近距離放射治療，將放射性核素嵌入凹形的鞏膜外槽，嵌放放射性核素的板槽用金箔包裹后就能很好地屏蔽臨近正常結(jié)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員的安全性好。Beitler嵌放60Co板槽治療116例患者，隨訪中位期為3.8年，有88%患者存活。晚期并發(fā)癥包括白內(nèi)障、玻璃體出血、新生血管性青光眼、視神經(jīng)損傷或黃斑損害為57%。由于腫瘤生長或晚期并發(fā)癥6例患者做眼球摘除術(shù)。Petrovich嵌放192Ir/125I板槽治療85例患者,隨訪中位期為5年,有88%患者存活。40%患者保存閱讀能力，56%患者出現(xiàn)晚期并發(fā)癥。15例患者最后進行了眼球摘除術(shù)。應(yīng)用較低的照射劑量聯(lián)合高溫治療可減少并發(fā)癥：只有一只眼有視力的患者、患病眼仍保留有視力的患者可采用這種療法。2）免疫療法和化學(xué)治療：除極個別病例報道外，這些療法對中等大小脈絡(luò)膜和睫狀體黏膜惡性黑色素瘤的初始治療或輔助治療效果不佳。虹膜惡性黑色素瘤：過去30多年里,人們逐漸認識到虹膜惡性黑色素瘤預(yù)后較好，治療方法趨于保守。大多數(shù)患者應(yīng)避免眼球摘除。1）觀察：沒有病變發(fā)展的臨床證據(jù)；無明顯的新生血管；病變未產(chǎn)生任何視力障礙；無重要并發(fā)癥，如出血進入前房累及小梁，繼發(fā)性青光眼，或明顯向眼外播散；病變位于瞳孔附近。2）保守性切除：下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：有腫瘤快速生長的證據(jù)；腫瘤影響視力或腫瘤引起無法控制的繼發(fā)性青光眼。3）眼球摘除術(shù)：黑色素瘤生長明顯，并累及一半以上虹膜和前房角；患眼已失明，腫瘤太大而無法切除取出；患眼出現(xiàn)視力下降且黑色素瘤累及一半以上虹膜；組織病理特征提示復(fù)發(fā)或眼外播散的危險都很高；存在眼外播散；虹膜切除術(shù)或虹膜睫狀體切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，不適合進一步治療。4）放療：Shieds等指出，無法手術(shù)切除的虹膜惡性黑素瘤用傳統(tǒng)設(shè)計的放射性核素板槽近距離放療可控制病情（93%）。副作用包括虹膜血管病（2/14）；角膜后粘連（5/14）及白內(nèi)障（6/14）。盡管隨訪時間短（平均26個月），但這一技術(shù)有可能替代眼球摘除術(shù)來治療大的、彌散性虹膜惡性黑素瘤。鼻腔鼻旁竇黏膜惡性黑色素瘤：治療可采取：1）手術(shù)：目前以手術(shù)廣泛切除為主，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前或手術(shù)后配合治療，對晚期病例可行姑息性放療。2）化療：手術(shù)或放療后的復(fù)發(fā)病例及不能手術(shù)的晚期患者。3）免疫治療：特異性免疫治療，可用黏膜惡性黑色素瘤苗注射；過繼性免疫治療，可用轉(zhuǎn)移因子或白細胞介素-2作皮下注射。4）局部復(fù)發(fā)后采用包括外科手術(shù)切除、補充放療、化療、免疫治療。鼻腔黏膜惡性黑素色瘤生存最佳，鼻旁竇黏膜惡性黑色素瘤生存最差。化療藥物為DTIC,ACNU,VCR,DDP等。Seo等用Tamoxifen(TAM）化學(xué)激素治療?？谇缓缒盒院谏亓觯?/p>