吞咽困難Dysphagia之診斷與治療原則課件

臺(tái)中榮總復(fù)健科語(yǔ)言治療師陳芬燕2012/09/22吞嚥障礙評(píng)估與處置吞嚥障礙評(píng)估與處置1大綱吞嚥的相關(guān)構(gòu)造相關(guān)構(gòu)造的神經(jīng)支配正常的吞嚥機(jī)轉(zhuǎn)吞嚥障礙吞嚥功能檢查及評(píng)估吞嚥障礙介入策略大綱吞嚥的相關(guān)構(gòu)造2吞嚥的相關(guān)構(gòu)造oralcavityPharynxlarynxesophagus吞嚥的相關(guān)構(gòu)造oralcavity3口腔構(gòu)造雙唇牙齒硬顎、軟顎、懸雍垂顎舌咽肌(前咽門弓)：往下顎舌咽肌(後咽門弓)、提顎肌、上咽縮肌：往上舌頭口腔部：說話、吞嚥；皮質(zhì)、自主神經(jīng)咽腔部：吞嚥；延髓、非自主，部分自主唾腺：腮腺、舌下腺、頷下腺口底：舌骨肌、下頷舌骨肌、二腹肌口腔構(gòu)造4

咽部構(gòu)造鼻咽腔、口咽腔、下咽腔上咽縮肌、中咽縮肌、下咽縮肌後咽壁前咽壁環(huán)咽?。盒菹?，緊張狀態(tài)降低食物回流咽部構(gòu)造5喉部構(gòu)造自舌骨(6)開始，舌骨上升往前移動(dòng)，喉部就會(huì)跟著上升往前移動(dòng)避免食物在吞嚥時(shí)掉入氣管的功能會(huì)厭軟骨(1)：上1/3~1/2坐落於舌根舌根與會(huì)咽間形成楔形空間，稱為谿域(valleculae)甲狀軟骨(2)

：最大環(huán)狀軟骨(3)：最低杓狀軟骨：控制真聲帶聲帶(5)：吞嚥時(shí)使呼吸道入口關(guān)閉梨狀竇（pyriformsinus）：下收縮肌纖維、環(huán)狀軟骨的間隙會(huì)厭谿和梨狀竇，合稱咽部隱窩(pharyngealrecesses)喉部構(gòu)造6

食道構(gòu)造23~25公分近乎塌陷的肌肉管腔始於第七頸椎上端以上食道括約肌與咽部相連，末端為下食道括約肌

食道構(gòu)造7

感覺神經(jīng)三叉神經(jīng)(Ⅴ)：上顎分枝：舌頭前三分之二、軟顎、臉頰、口腔底部之粘膜、下排牙齒、牙齦、顳顎關(guān)節(jié)、下巴、下唇皮膚的感覺下顎分枝：鼻咽、軟顎、硬顎、上牙齒齦的感覺顏面神經(jīng)(Ⅶ)：傳遞舌前三分之二的味覺、下臉部吞嚥肌肉的感覺舌咽神經(jīng)(Ⅸ)：口咽、顎扁桃、咽門、舌後三分之一的感覺、舌後三分之二的味覺迷走神經(jīng)(Ⅹ)：咽叢神經(jīng)分枝：提顎帆肌、上咽縮肌、下咽縮肌的黏膜感覺上喉神經(jīng)內(nèi)側(cè)分枝：咽喉、會(huì)咽軟骨黏膜、杓狀會(huì)咽肌、聲帶上方之喉部黏膜的感覺喉返神經(jīng)分枝：聲帶下方、下咽縮肌、食道黏膜感覺食道分枝：食道橫紋肌黏膜的感覺、食道味覺吞嚥相關(guān)構(gòu)造的神經(jīng)支配

感覺神經(jīng)吞嚥相關(guān)構(gòu)造的神經(jīng)支配8運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制三叉神經(jīng)(Ⅴ)位於橋腦；控制顳肌、咬肌、內(nèi)外翼肌、下頜舌骨肌與顎帆張肌等咀嚼肌群。顏面神經(jīng)(Ⅶ)

位於橋腦；控制閉唇、張口、噘唇、圓唇等臉部表情，與下臉部肌肉運(yùn)動(dòng)之動(dòng)作。舌下神經(jīng)(ⅤⅡ)控制舌頭縮短、前伸、放平、拉寬、內(nèi)縮、翹舌、後收等動(dòng)舌咽神經(jīng)(Ⅸ)、迷走神經(jīng)(Ⅹ)控制咽部肌肉活動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制9正常的吞嚥機(jī)轉(zhuǎn)吞嚥動(dòng)作仰賴感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能支配，相關(guān)器官組織與超過100條肌肉的自主動(dòng)作與不自主的反射運(yùn)動(dòng)。正常成年人每天吞嚥600至1000次，其中<10%是自主有意識(shí)的吞嚥。正常的吞嚥機(jī)轉(zhuǎn)吞嚥動(dòng)作仰賴感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能支配，相關(guān)器官組10正常的吞嚥動(dòng)作包括四個(gè)階段：1、準(zhǔn)備動(dòng)作期oralpreparatory食物在此階段經(jīng)唇、舌、齒、頰、顎等部位的協(xié)調(diào)動(dòng)作咀嚼，磨碎形成食糰。唇部維持閉合，於口中操控食團(tuán)，且過程中不會(huì)有任何東西溢入咽部；此時(shí)呼吸道是開啟的，由鼻子呼吸2.口腔期oralphaseoftheswallow食物在口腔中、緊閉口腔、軟顎下降、食物經(jīng)咀嚼、往後送到咽喉舌尖將食團(tuán)向上頂、置於舌面；舌面肌群將食團(tuán)向後咽部推送，舌頭中央出現(xiàn)凹槽讓食團(tuán)通過、向後擠壓，引發(fā)吞嚥。3.咽部期pharyngealphase食團(tuán)前端通過前咽門弓，引發(fā)吞嚥反射，吞嚥的口腔期結(jié)束；咽腔期吞嚥應(yīng)立即啟動(dòng)。除非有東西在嘴巴裡，人類是無(wú)法吞嚥的過程：反射啟動(dòng)顎咽閉鎖舌骨/喉部上提、前移喉部閉合環(huán)咽肌張開舌根和咽壁活動(dòng)4.食道期esophageal

phase隨著食團(tuán)進(jìn)入食道期，吞嚥動(dòng)作即將完成；食道蠕動(dòng)帶著食團(tuán)經(jīng)過頸部及胸部的食道進(jìn)入胃中。從UES(環(huán)咽肌-食道)到LES(食道-胃)；此過程通常發(fā)生在呼吸的吐氣階段。正常的吞嚥動(dòng)作包括四個(gè)階段：11吞嚥反射所引發(fā)的動(dòng)作喉部上提軟顎向後上抬舌頭向後傾倒，將食團(tuán)後送喉前庭關(guān)閉會(huì)厭軟骨閉合聲門關(guān)閉環(huán)咽肌放鬆上食道括約肌(UES)打開食物向下送，將食物更往後推，咽部清空，進(jìn)入食道吞嚥反射所引發(fā)的動(dòng)作12定義指吞嚥時(shí)，其相關(guān)構(gòu)造的肌肉，因神經(jīng)受損之後使得肌肉的協(xié)調(diào)功能異常，整個(gè)食物從口腔經(jīng)咽喉到食道，無(wú)法順暢，而造成哽嗆不能意識(shí)到自己即將要進(jìn)食不能以視覺辨識(shí)食物不能對(duì)食物氣味及食物本身，產(chǎn)生的一切生理反應(yīng)，如唾液的增加..等等吞嚥障礙定義吞嚥障礙13臨床吞嚥障礙癥狀快速進(jìn)食或注意力不集中?？谇患∪鉄o(wú)力。有流口水情形。舌頭不靈活?？人月曇舨淮蠡蛱酢Ｍ虈矔r(shí)出現(xiàn)頭部過度動(dòng)作，如以搖頭晃腦方式幫助吞嚥。食物需嚥兩三回。後舌面上仍殘留許多食物。堆在口腔內(nèi)的一側(cè)不自覺，或咀嚼中食物往外掉落食物殘餘在口腔內(nèi)部，或口中塞滿食物不吞下。感覺食物卡在喉嚨，吞嚥困難。進(jìn)食或喝飲料的當(dāng)時(shí)或之後，咳嗽或嗆到。吞嚥後，說話時(shí)，聲音有水濁聲。音質(zhì)為氣息聲或無(wú)聲音。用餐時(shí)間過長(zhǎng)。不明原因發(fā)燒。慢性呼吸窘迫。臨床吞嚥障礙癥狀14Structurallesions(結(jié)構(gòu)病灶)Thyromegaly(巨甲狀腺)Cervicalhypertosis(頸部增生)Congenitalweb(先天樸)Zenkerdiverticulum(Zenker憩室)Ingestionofcausticmaterial(吃腐蝕性物質(zhì))Neoplasm(腫瘤)Psychiatricdisorder(精神疾患)Psychogenicdysphagia(心因性吞嚥障礙)Connectivetissuediseases(結(jié)締組織疾患)Polymyositis(多發(fā)性肌炎)Musculardystrophy(肌肉萎縮癥)Iatrogeniccauses(醫(yī)源性因素)Surgicalresection(手術(shù)切除後)Radiationfibrosis(放射腺後纖維化)Medications(藥物造成)吞嚥障礙原Neurologicdisorderandstroke(神經(jīng)疾患及中風(fēng))Cerebralinfarction(大腦梗塞)Brainsteminfarction(腦幹梗塞)Intracranialhemorrhage(顱內(nèi)出血)Parkinsondisease(帕金森癥)Multiplesclerosis(多發(fā)性硬化癥)Motorneurondisease(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患)Poliomyelitis(小兒麻痺癥)Myastheniagravis(重癥肌無(wú)力)Dementias(失智癥)Structurallesions(結(jié)構(gòu)病灶)吞嚥障礙原15NeurogenicDisorderStroke:30-45

%T.B.I.:27

%Parkinsonism:50-70

%Cerebralpalsy:40

%MotorneurondiseaseNeurogenicDisorder16Strokewithdysphagiabrain-stem:67

%righthemisphere:21

%lefthemisphere:28

%Strokewithdysphagia17中風(fēng)患者預(yù)後50%在7天內(nèi)完全恢復(fù)90%在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)由口進(jìn)食，但其中有50%患者螢光吞嚥攝影結(jié)果仍有異常中風(fēng)患者預(yù)後18吞嚥功能檢查及評(píng)估臨床吞嚥功能檢查VFSS

:

電視螢光吞嚥攝影檢查

(Video-Fluoroscopicswallowingstudy)SwallowingultrasoundFEES

:

光纖鼻咽內(nèi)視鏡吞嚥檢查

(Fiber-opticEndoscopicExamination)吞嚥功能檢查及評(píng)估臨床吞嚥功能檢查19臨床吞嚥功能檢查一般觀察顏面麻痺肢體障礙流涎：不說話時(shí)/說話時(shí)/吃東西時(shí)

舌頭偏癱嗆食的食物種類假牙假牙鼻胃管氣切測(cè)軟顎反射(palatalreflex)測(cè)作嘔反射(gagreflex)吞嚥障礙的描述：喉頭有異物感、口水分泌過少、咀嚼食物時(shí)有困難、舌頭推動(dòng)食物不易、食物卡在喉嚨、吞嚥時(shí)反嗆入鼻子、要特別小心注意才不會(huì)嗆到

臨床吞嚥功能檢查20口腔運(yùn)動(dòng)檢查伸出舌頭伸出舌頭再往上翹

舌頭前後伸縮

舌頭左右移動(dòng)

以舌尖推扺兩頰

舌頭舔上唇

嘴唇收縮說”ㄨ”微笑連續(xù)說一ㄨ一ㄨ

露出下牙齒

鼓脹兩頰

噘嘴作響

吹氣

輕輕喉嚨

咬下唇

舌顎滴答聲

上下牙相碰出聲

上下牙震顫作響口腔運(yùn)動(dòng)檢查21swallowingreflex

test:病人需是清醒，且可配合指令動(dòng)作?；颊逽aO2>90%，無(wú)明顯的呼吸急迫或聲帶/咽喉功不足，不需使用氧氣面罩或呼吸器?；颊呓?天內(nèi)無(wú)疑似吸入性肺炎癥狀。在測(cè)試前先依標(biāo)準(zhǔn)程序清潔口腔，以避免在測(cè)試中嗆入食物/分泌物。先給病人2ml的水，觀察否有問題，並重複相同步驟3次若無(wú)發(fā)生吞嚥障礙，再將測(cè)試的水量依序增加至2~4ml、5~9ml、＞10ml若受測(cè)者在任一過程中會(huì)嗆到，則中止測(cè)試並記錄吞嚥時(shí)的反應(yīng):hyoidelevation?

cough?

voicegagling?swallowingreflextest:22吞嚥評(píng)估手指放置部位吞嚥評(píng)估手指放置部位23其他評(píng)估:齒槽留有殘?jiān)U頰部神經(jīng)障礙。食物殘留於前齒槽上、硬顎、舌底前方、雙側(cè)︰可能有舌頭肌肉活動(dòng)功能不足或因神經(jīng)學(xué)上受損或手術(shù)切除所造成?？趦?nèi)食物被擠出口腔外︰可能因舌頭外吐，缺乏正常上下活動(dòng)的能力。意圖後送食物，但難啟動(dòng)吞嚥反射，動(dòng)舌頭不斷上下拍動(dòng)，以代償消失的吞嚥反射。進(jìn)食後的音質(zhì)，是否出現(xiàn)濕濡音(wetvoice)。出現(xiàn)逆流或嘔吐，可能因咽部或食道阻塞或軟顎不易上提所致。是否出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，不同時(shí)間出現(xiàn)嗆咳，代表不同的問題。其他評(píng)估:24VFSS：電視螢光吞嚥攝影檢查(Video-Fluoroscopicswallowingstudy)目的：

確定患者吞嚥功能上,解剖與神經(jīng)肌肉生理之障礙方法：利用食物混合鋇劑，讓病人吞嚥不同濃度之鋇鹽液(thinliquid、thickliquid、paste)、餅乾再用X光螢光機(jī)看看食物在吞嚥時(shí)，食物移動(dòng)的協(xié)調(diào)。

VFSS：電視螢光吞嚥攝影檢查25FEES：光纖鼻咽內(nèi)視鏡吞嚥檢查(Fiber-opticEndoscopicExamination)目的：評(píng)估鼻咽、口咽、下咽與喉部聲門解剖構(gòu)造與神經(jīng)感覺,及吞嚥反射前後之生理機(jī)轉(zhuǎn)方法：

將光纖鼻咽喉鏡由鼻腔底部置入FEES：光纖鼻咽內(nèi)視鏡吞嚥檢查26復(fù)健科吞嚥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程吞嚥評(píng)估為協(xié)助醫(yī)護(hù)人員了解病人吞嚥狀況，確保進(jìn)食安全的評(píng)估方法。凡腦中風(fēng)病人入院3天內(nèi)，由語(yǔ)言治療師完成”運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言障礙評(píng)鑑表”的評(píng)估與紀(jì)錄。評(píng)估結(jié)果登錄於護(hù)理站的評(píng)估結(jié)果表單上，提供醫(yī)護(hù)人員了解病患吞嚥情形。運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言障礙評(píng)鑑表單於住院7日內(nèi)置入病歷存若確認(rèn)病患有吞嚥障礙問題，則會(huì)診復(fù)健科進(jìn)行吞嚥訓(xùn)練。復(fù)健科吞嚥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程27吞咽困難Dysphagia之診斷與治療原則課件28依治療方式不同之處置直接治療：以口腔進(jìn)食方式，選擇最佳的吞嚥姿勢(shì)，依患者吞嚥困難原因，調(diào)整進(jìn)食方式間接治療：包括運(yùn)動(dòng)方案，或只吞口水，而不給予食物或液體特定吞嚥期障礙之處置oralpreparatorystageproblemsoralphasestageproblemspharyngealstageproblemsesophagealstageproblems吞嚥障礙介入策略依治療方式不同之處置吞嚥障礙介入策略29直接治療吞嚥障礙原因進(jìn)食姿勢(shì)原理易進(jìn)食性質(zhì)舌頭後推食團(tuán)能力下降頭向後仰使用重力以排空口腔液體舌根部後送不足，會(huì)厭谿有殘留物低頭將舌根往後推向咽壁液體延遲啟動(dòng)咽部期吞嚥低頭擴(kuò)大會(huì)厭谿，並窄縮呼吸道入口，預(yù)防食團(tuán)進(jìn)入呼吸道濃稠液體喉部閉合不足低頭將會(huì)厭軟骨推向後方的保護(hù)位置，窄縮呼吸道入口布丁和糊狀食物咽部收縮不良側(cè)躺向健側(cè)改變咽部殘留物的重力方向液體單側(cè)咽部麻痺頭轉(zhuǎn)向患側(cè)扭轉(zhuǎn)咽部，減少食物通過咽部患側(cè)液體直接治療吞嚥障礙原因進(jìn)食姿勢(shì)原理易進(jìn)食性質(zhì)舌頭後推食團(tuán)能力下30間接治療臉部按摩嘴唇運(yùn)動(dòng)下頷運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)喉部運(yùn)動(dòng)刺激吞嚥反射間接治療31刺激吞嚥反射目的：增加口腔知覺，刺激大腦皮質(zhì)層和腦幹警覺，可增加吞嚥反射敏感度，減少吞嚥延遲時(shí)間。方法：利用溫度(冰)刺激兩側(cè)前咽門弓左右各輕觸5秒一遍後，請(qǐng)患者吞口水，重覆做5遍在患者進(jìn)食前半小時(shí)進(jìn)行，一天4次。刺激吞嚥反射32特定吞嚥期障礙之處置oralpreparatorystageproblems食物常含於口中無(wú)法咀嚼，嘴巴無(wú)法緊閉，易流口水，舌頭不靈活，食物粘在硬顎上面。口腔準(zhǔn)備期處置臉部運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)嘴唇運(yùn)動(dòng)咀嚼運(yùn)動(dòng)特定吞嚥期障礙之處置33oralphasestageproblems口水量異常（過多/不足）雙唇肌肉無(wú)力舌頭無(wú)力口腔感覺功能低下吞嚥後口腔有殘留食物食物從鼻孔流出假牙鬆弛口腔期處置將食物儘量放置於舌頭後方，以減少口腔期所需時(shí)間。

加強(qiáng)口腔的協(xié)調(diào)動(dòng)作。改善口腔感覺敏銳度把食物送入口中時(shí)增加食物下壓舌部的力量給予酸性的食團(tuán)給予冰冷的食團(tuán)給予需要咀嚼的食團(tuán)給予大量的食團(tuán)溫度觸覺刺激oralphasestageproblems34pharyngealstageproblems吞嚥反射遲緩>1秒聲門提升無(wú)力（音量微弱）食物卡在喉嚨（吞嚥後感覺刺痛）吃喝及吞嚥