牙源性上頜竇炎18例臨床分析

牙源性上頜竇炎18例臨床分析

牙齦疾病是指由牙齒疾病引起的上肢疾病。發(fā)病率約占上頜疾病的10%。通常由牙科原因引起的口腔疾病很少見。我院耳鼻咽喉科及口腔科2000年3月～2006年3月收治18例,分析報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1ct主要表現(xiàn)18例牙源性上頜竇炎患者,其中慢性牙源性上頜竇炎17例,急性牙源性上頜竇炎1例;男10例,女8例;年齡7～76歲,平均44歲。診斷依據(jù):①單側(cè)上頜竇患病,②臨床上能檢查到相關(guān)的患側(cè)上頜病牙,③CT表現(xiàn)為上頜竇竇腔密度增高或黏膜增厚,④手術(shù)治療后癥狀緩解。主要癥狀為鼻漏14例,其中涕有惡臭味7例,涕中帶血1例;頜面部疼痛9例,其中眶下區(qū)疼痛4例,頭痛4例、牙痛1例,伴張口困難1例;頜面部腫塊4例,其中腭部腫塊2例,鼻旁腫塊2例;單側(cè)鼻塞5例;牙根流膿1例。檢查多見患側(cè)上牙缺失,殘根,殘冠,松動;中鼻道黏膜水腫,膿涕。牙根頰側(cè)可見瘺管,有膿液流出1例,中鼻道可見息肉1例?？谇蝗捌嘁姼鈭A形低密度影。上頜骨內(nèi)單側(cè)圓形低密度影,根尖位于囊腫內(nèi),伴骨質(zhì)破壞8例,根尖區(qū)多生埋伏牙2例。CT多為上頜竇、篩竇密度增高,黏膜增厚。上頜骨內(nèi)囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)8例(圖1,圖2);上頜竇外高密度影,突出上頜竇有完整環(huán)形壁1例;上頜竇前壁軟組織影局限性增厚,可見異位牙1例(表1)。1.2下頜竇炎感染根據(jù)病變類型及牙根受損程度選擇手術(shù)方式。有根尖周炎者均先請口腔內(nèi)科會診,牙根受損嚴(yán)重者選擇術(shù)中拔牙(10/18),較輕者根管治療(5/18)。6例根尖周炎引起慢性牙源性上頜竇炎就診口腔外科,口腔內(nèi)科處理后全麻下行上頜竇根治術(shù);4例就診耳鼻咽喉科,口腔內(nèi)科處理后全麻下行鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放術(shù)。含牙囊腫感染;角化囊腫感染、拔牙致牙根進(jìn)入上頜竇伴感染共6例,全麻下行上頜竇根治術(shù),開放囊壁充分引流,清除囊腫內(nèi)容物及異位牙根。1例鼻旁異位牙感染累及上頜竇行鼻唇溝徑路鼻旁異位牙切除。拔牙創(chuàng)口腔上頜竇瘺2例采用剝離局部黏骨膜做瓣修補(bǔ)(表1)。術(shù)后1～2天抽出鼻腔及上頜竇填塞物,常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10天,出院后定期隨訪。1.3下頜竇及鼻竇ct表現(xiàn)男,35歲,反復(fù)左側(cè)頭面部脹痛,伴鼻塞流膿臭涕10個(gè)月余入院。檢查見左側(cè)中鼻道有膿涕,左尖牙窩有壓痛。左上頜竇穿刺出大量膿性分泌物?？谇蝗捌咀笊?為埋伏牙,突入上頜竇(圖3)。鼻竇CT示左上頜竇密度增高,左上8突入上頜竇(圖4)。全麻下行鼻內(nèi)鏡下左上頜竇探查清理術(shù),左上8埋伏牙拔除術(shù)。術(shù)中見上頜竇腔內(nèi)大量膿涕,竇腔內(nèi)黏膜水腫,上頜竇后外側(cè)壁黏膜有囊腫樣物。拔牙創(chuàng)于竇腔不相通。病變組織送病理檢查,報(bào)告右上頜竇黏膜慢性炎,伴膽固醇結(jié)晶。術(shù)后抗炎治療,24小時(shí)抽鼻腔填塞高膨脹海綿,1周后出院,隨訪1年無復(fù)發(fā)。2牙源性下頜竇炎病理檢查多報(bào)告鼻腔、上頜竇黏膜慢性炎伴息肉形成。囊腫囊壁復(fù)層扁平上皮襯覆,異位牙示鼻旁組織慢性炎癥或慢性毛囊炎癥累及表皮,均符合牙源性上頜竇炎改變。17例手術(shù)效果良好,隨訪1年以上無復(fù)發(fā),1例拔牙創(chuàng)口腔上頜竇瘺兩次修補(bǔ)未成功,瘺口仍開放。3牙源性下頜竇炎的診斷和治療本組患者中病因以根尖周炎最為常見,含牙囊腫、牙科手術(shù)引起次之,異位牙、角化囊腫伴感染牙科手術(shù)相對少見?？紤]上頜竇底與上牙根尖之間的距離很近,牙源性感染產(chǎn)生的細(xì)菌產(chǎn)物侵襲破壞周圍軟組織,通過各種途徑侵犯上頜竇。如根尖周炎通過根尖孔,含牙囊腫、角化囊腫并發(fā)感染后破壞囊壁,牙科手術(shù)如根管治療、拔牙把細(xì)菌甚至根管填充材料、牙根帶入上頜竇均可侵犯上頜竇。國外報(bào)道牙科手術(shù)引起者占大多數(shù),與本組病例有顯著差別。可能因?yàn)閲藢ρ啦≈匾暢潭扰c國外相差甚遠(yuǎn),多在牙病已經(jīng)比較嚴(yán)重的情況下就醫(yī),因此,由牙病本身引起的上頜竇炎多見。另外本組病例均為住院患者,部分牙科手術(shù)引起的患者在門診經(jīng)根管治療以及上頜竇穿刺等治療病情緩解,未住院治療也可能是原因之一。本組1例急性牙源性上頜竇炎癥狀同鼻源性上頜竇炎癥狀相似,但早期有牙痛病史,鼻塞、流涕,眶下區(qū)觸痛為單側(cè)。17例慢性牙源性上頜竇炎中,單側(cè)鼻塞、流膿臭涕也是最常見的癥狀。考慮牙源性感染多為單側(cè)病變,故單側(cè)癥狀多見。根周感染常伴有厭氧菌感染致涕臭。部分患者由含牙囊腫、角化囊腫或異位牙引起者上頜竇口通暢,膿液可以通過上頜竇口引流,鼻腔癥狀輕微,而以硬腭或鼻旁部腫塊就診值得注意。體檢?？梢娍谇磺巴?、眶下區(qū)有充血腫脹,上頜牙叩診有鈍痛,仔細(xì)叩診常可定位,電活力或者冷熱法測定牙活力也可見異常?？谇蝗捌？梢姼鈭A形低密度影,部分可顯示上頜竇底壁骨質(zhì)線不連續(xù)及多生埋伏牙。CT表現(xiàn)除上頜竇密度增高、黏膜增厚外,常有特異征象。如根尖囊腫可見上頜竇底壁骨質(zhì)破壞,含牙囊腫可見上頜骨內(nèi)囊狀骨質(zhì)破壞區(qū),腔內(nèi)見牙,上頜骨異位牙可見上頜竇外高密度影。根據(jù)單側(cè)上頜竇患病,臨床上能檢查到相關(guān)的患側(cè)上頜病牙,CT表現(xiàn)為上頜竇竇腔密度增高或黏膜增厚可初步診斷為牙源性鼻竇炎。CT可以同時(shí)顯示軟組織和骨組織,多角度顯示細(xì)微結(jié)構(gòu),明確根尖囊腫和上頜竇底壁缺損的關(guān)系,精確定位上頜竇內(nèi)異物的位置,是診斷牙源性上頜竇炎的重要依據(jù)。手術(shù)處理患牙和上頜竇病變后癥狀緩解可進(jìn)一步明確診斷。值得注意的本組病例中就有6例患者經(jīng)兩個(gè)科室醫(yī)師協(xié)作才得以明確診斷,并完成手術(shù),說明科室協(xié)作在牙源性上頜竇炎的診斷和治療中非常重要。牙源性上頜竇炎需與鼻源性上頜竇炎相鑒別。既往無鼻竇炎病史,單側(cè)鼻腔、鼻竇病變,提示牙源性上頜竇炎可能性大。牙痛及體檢見齲齒特異性不強(qiáng),因?yàn)楸窃葱陨项M竇炎易導(dǎo)致臨近的的牙痛敏度增加,且患者也常同時(shí)患有牙病。牙源性上頜竇炎尚需與單側(cè)出血壞死性息肉、真菌性上頜竇炎、早期上頜竇癌、上頜骨惡性腫瘤鑒別。特征性的臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查,如惡性腫瘤侵犯眶下神經(jīng)導(dǎo)致眶下區(qū)麻木,侵犯眶內(nèi)容物導(dǎo)致眼球突出視力改變,真菌性上頜竇炎引起的上頜竇內(nèi)真菌性團(tuán)塊導(dǎo)致CT顯示上頜竇內(nèi)密度不均勻等可有助于鑒別。早期病變或癥狀不典型者多依賴病理檢查。牙源性上頜竇炎的手術(shù)治療,包括治療牙病(如拔牙和根管治療)和處理上頜竇及鼻腔病變,有口鼻瘺者尚需修補(bǔ)瘺口,不同原因引起者手術(shù)方式不盡一致。本組患者中采用上頜竇根治術(shù)12例,手術(shù)視野較開闊,可切除引起上頜竇炎的含牙囊腫、角化囊腫,清除上頜竇異物,但并發(fā)癥相對較多。近年鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于牙源性上頜竇炎的治療中逐漸增多,通常行鼻內(nèi)鏡下上頜竇口開放術(shù)或上頜竇竇腔清理術(shù),可減少手術(shù)并發(fā)癥,降低拔牙率,縮短住院時(shí)間,可能會成為以后牙源性上頜竇炎的治療趨勢。本組患者中行內(nèi)鏡下上頜竇開放或清理術(shù)4例,3例為根尖周炎引起,1例同時(shí)切除中鼻道息肉,手術(shù)效果良好。文獻(xiàn)報(bào)道口鼻瘺瘺口5mm以下通?？梢酝ㄟ^凝血塊形成,黏膜爬行自行修復(fù),5mm以上的瘺口應(yīng)該在上頜竇炎癥已經(jīng)控制之后手術(shù)修復(fù),且多采用剝離局部黏骨膜做瓣的方法修補(bǔ)瘺口。也有報(bào)道用骨片修補(bǔ),生物膠粘合固定,效果良好者。本組中1例患者術(shù)中拔牙發(fā)現(xiàn)拔牙創(chuàng)與上頜竇相通,立即采用剝離局部黏骨膜做瓣的方法修補(bǔ)成功。另一例因拔牙致口腔上頜竇瘺伴感染,兩次采用剝離局部黏骨膜做瓣的方法修補(bǔ)均未成功,分析原因可能因?yàn)榀浛谳^大(直徑約1cm),修補(bǔ)后皮瓣張力大,血供差所致。嚴(yán)重的牙源性感染及其并發(fā)癥,文獻(xiàn)推薦需有效抗生素3～4周,另外還包括2～3天的全身或者局部應(yīng)用鼻腔減充血劑。