含地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔對高血壓腦出血的療效分析

低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔治療高血壓腦出血的臨床觀察江西省上猶縣人民醫(yī)院周獻忠章俊尹毅何顯陽唐涌通，上猶341200摘要：目的探討低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔治療高血壓腦出血的臨床療效。方法回顧性分析我院?年間顱內血腫穿刺引流技術治療高血壓腦出血患者例，其中使用低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔沖洗的方法（治療組）和傳統(tǒng)血腫腔沖洗方法（對照組）治療患者各43例，比較兩組患者的血腫清除時間、再出血和顱內感染的并發(fā)癥及病死率、腦水腫評估、日常生活能力（）評定等。結果治療組患者平均拔針時間較對照組明顯縮短 再出血和顱內感染的并發(fā)癥及術后死亡率較對照組明顯降低 ；術后第天、天、天腦水腫程度較對照組明顯減輕 ；個月評定明顯好于對照組。結論采用低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔的方法能加快血腫清除，對減輕術后腦水腫、減少并發(fā)癥、降低死亡率和提高病人生存質量均有明顯效果。關鍵詞：腦出血，血腫穿刺引流技術；低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗方法；傳統(tǒng)的沖洗方法顱內血腫穿刺引流技術因其方法簡單、安全、有效，費用低廉，已廣泛用于中、重度高血壓腦出血患者的治療?，F(xiàn)將我院 ?年間，對血腫未破入腦室系統(tǒng)的基底節(jié)區(qū)和腦葉出血的患者86例為研究對象，在運用 型顱內血腫穿刺引流技術治療腦出血患者的基礎上，同時采用低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔的方法與傳統(tǒng)血腫腔沖洗方法進行對比分析，改良的沖洗方法不但能夠減輕沖洗的勞動強度，縮短治療時間，而且在減輕術后腦水腫、減少并發(fā)癥、降低死亡率和提高病人生存質量等方面均有較好效果，報告如下。資料與方法病例選擇入選病例全部符合全國第四次腦血管病學術會議修訂的高血壓腦出血的診斷標準，并滿足以下條件：（）年齡在?70歲間的高血壓病患者，出現(xiàn)偏癱、意識障礙和其他系統(tǒng)局灶癥狀。（）頭顱檢查：基底節(jié)區(qū)或腦葉出血，但未破入腦室系統(tǒng)，多田氏公式計算出血量在 ? 0（）運用 型顱內血腫穿刺引流術前生命體征平穩(wěn)，手術在發(fā)病24小時內完成。（4）無嚴重心、肺、肝、腎等基礎性疾病者。符合以上條件的患者86例，其中20年?年間收治的高血壓腦出血患者，術后采用低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔的方法治療的病人43例為治療組：男26例，女例，年齡7歲，平均（土）歲；按穿剌前意識狀態(tài)分級：嗜睡（II級）例，淺昏迷（III級）例，中度昏迷不伴有腦疝（IV）例，中度昏迷伴有腦疝（IV）例；頭顱示：基底節(jié)區(qū)出血24例，大腦皮質下出血19例，出血量按多田公式計算，最大量。最小量，平均；中線移位最小c最大5平均^年?年采用傳統(tǒng)的沖洗方法治療的病人例為對照組：男例，女例，年齡?歲，平均（± ）歲。穿剌前意識狀態(tài)分級：I級例，1級例，/級例，V級例。頭顱示：基底節(jié)區(qū)出血例，皮質下出血例，最大出血量，最小，平均，中線移位最小c最大4平均。兩組病情嚴重程度、出血部位和出血量比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。（ ）。治療方案使用型一次性顱內血腫穿刺針，根據(jù)片中血腫層面確定穿刺點和穿刺針長度。在穿刺點行局部麻醉下鉆顱，將選擇好的穿刺針置入血腫中心。用注射器通過側孔引流管輕力抽吸出部分液態(tài)瘀血后，用生理鹽水和血腫腔內液體等量置換，然后插入針型沖洗器，利用針型沖洗器的射流作用沖擊膠狀血凝塊，直到引流液由暗紅色轉變成淡紅色。治療組：改良的沖洗方法是術后仍將針型沖洗器一直保留在穿刺針內，外接三通閥與低溫地塞米松沖洗液（?℃生理鹽水地塞米松）的點滴管相連接，側孔引流管外接引流袋，然后開放持續(xù)沖洗，沖洗速度為以每小時?為宜。術后△時通過三通閥注入血腫液化劑（生理鹽水尿激酶萬單位）?至血腫腔中心，夾管保留?小時開放引流后，繼續(xù)沖洗到下一次注入血腫液化劑；每天液化血腫操作兩次。若術后早期有新鮮出血者或滲血較嚴重者可以短時間用低于1℃沖洗液沖洗到引流液明顯變淡時改用?℃沖洗液持續(xù)沖洗。對照組：手術結束時拔出針型沖洗器，蓋上蓋帽，側引流管外接引液袋。同樣術后8小時用傳統(tǒng)的方法處理：用注射器通過引流管注入生理鹽水等量換血腫腔內液體，直到換液變?yōu)榈t色，再從引流管注入血腫液化劑?到血腫腔內，夾管保留?小時后開放引流，每天操作兩次。根據(jù)引流瘀血情況，擇期復查片見血腫清除以上（最好?）即可撥針，撥針后縫合包扎穿刺口。兩組術后在止血、嚴格控制血壓、脫水降顱壓、腸內營養(yǎng)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、對癥治療均相同，痰多者可行氣管切開。兩組病人術后均不用靜脈或口服激素治療。并注意水電解質平衡，保持內環(huán)境穩(wěn)定。腦血腫周圍水腫的測量方法在片上用多田氏公式計算血腫量和血腫周圍腦水腫量，用血腫周圍水腫量與術前血腫量的比值（水腫/血腫）衡量腦血腫周圍水腫的嚴重程度，水腫/血腫比值越大，即表明水腫明顯［2。］局部亞低溫的監(jiān)測方法低溫沖洗液沖洗血腫腔一小時后，用非接觸式電子體溫計（倍樂康）選擇“液體溫度模式”，在停止沖洗血腫腔五分鐘后，監(jiān)測血腫腔流出液體溫度，控制在2±8℃左右；同時選擇“表面溫度模式”，對患者手術側鼓膜溫度或穿刺針旁?（顳肌溫度檢測點）的溫度，較非手術側相同部位低?℃［。若溫度未達標，可加快沖洗速度和改用較低度溫的沖洗液沖洗血腫腔。注意事項和體會①引流袋的位放在兩耳道虛擬連線的上?以內，如在術中發(fā)現(xiàn)血腫腔與腦室系統(tǒng)相通的患者，放在虛擬連線上?左右，預防腦脊液引流過度的低顱壓。②在持續(xù)沖洗過程中，必須觀察引流管引流是否通暢，可間斷擠壓引流管，使引流管及血腫腔壓力輕微波動，可清理引流管道上的沉淀物及增加血腫腔液體間的充分換；若一旦出現(xiàn)梗阻，應立即停止沖洗，及時疏通引流管。③沖洗后期可每天數(shù)次把引流袋放低，利用引流管的虹吸作用可加快血腫腔內瘀血的排出。④在腔內保留血腫液化劑過程中，一定要沖洗管及輸液器的調節(jié)器同時關閉，防止在引流管夾閉的情況下，沖洗液滴入大量沖洗引起醫(yī)療事故。⑤改良的沖洗方法是在一個全封閉的環(huán)境內進行工作，可有效預防顱內感染的發(fā)生。統(tǒng)計學方法本研究統(tǒng)計學分析應用 統(tǒng)計學軟件。撥針時間和腦水腫的比較應用 檢驗，并發(fā)癥和病死率的比較采用為檢驗，生活能力比較用秩和檢驗。 為差異性統(tǒng)計學意義。結果拔針時間治療組撥針時間為?天，平均（士）天，對照組撥針時間為?天，平均（士）天，治療組撥針時間明顯優(yōu)于對照組（ ）o并發(fā)癥及病死率治療組患者出現(xiàn)術后再出血2例（4.6），5顱%內感染1例（2.3），3術%后死亡3例（6.9）；8對%照組術后再出血4例（9.3），0顱%內感染4例（9.3），0術%后死亡7例（16.）。3兩%組的并發(fā)癥和病死率比較差異性有統(tǒng)計學意義（ ）。腦水腫評估存活病例術后第、、天行頭顱檢查，通過計算周圍性水腫體積和術前血腫體積比（水腫/血腫）來判斷腦水腫的情況。從表可見，治療組和對照組有統(tǒng)計學意義（）o表2兩組腦出血周圍水腫大?。ㄋ[/血腫）的比較分組例數(shù)術前術后天術后天術后天治療組40士0.050.3士0.030.33 士0.030.36士0.050.3對照組士士士士值0.5933.35值E常生活能力（）評定兩組E常生活能力 評定運用生活能力分類法評定兩個月患者生活能力,日常生活能力分五級：完全恢復社會生活 部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活 家庭生活需人幫助并拄拐行 臥床不起保持意識 植物狀態(tài)。從表中可見，治療組患者的生活能力強于對照組。表2兩組腦出血術后生存者生活能力評定的比較（例）組別例數(shù)治療組 40 11 16對照組注：經(jīng)秩和檢 ，＜0討論我們把直徑為的針型沖洗器留在直徑為 的穿刺針內，在設計上沖洗器較穿刺針長 ，并且沖洗器針尖區(qū)域分布有若干組直徑為? 的孔形、孔向和配布不同的微孔組，在持續(xù)沖洗過程中可在特定的立體空間工作區(qū)，噴射出有旋切力的液體流，可使血腫腔內液體產(chǎn)生流動而充分交換［4。］沖洗器外接引流管與沖洗液的輸液器相連，穿刺針的側引流管和引流袋相連，形成一個全封閉的完美持續(xù)沖洗系統(tǒng)，只要輕松地更換沖洗液，就可完成血腫腔的沖洗過程。改良的持續(xù)沖洗方法具有止血、預防再出血和快度清除瘀血的作用顱內微創(chuàng)手術中解除占位效應后，損傷的創(chuàng)面失去原有的血腫依托，腦組織內部形成一個腔隙，早期大都存在不同程度的滲血。術后立即行改良的沖洗方法沖洗，一方面可以稀釋血腫腔內血小板及凝血因子，阻斷血液凝固中的纖維蛋白原轉變成纖維蛋白的過程，還可使創(chuàng)面滲出的少量血液及時稀釋和排出，明顯降低了術后滲血阻塞引流管的概率；另一方面在沖洗過程中，使血腫腔持續(xù)保持一個恒定壓力對腔壁產(chǎn)生依托，同時低溫沖洗增強了腔壁毛細血管的收縮，使?jié)B血毛細血管產(chǎn)生堅固的微血栓，可減輕血腫腔滲血和增強止血效果。在固態(tài)血塊在血腫液化劑酶促溶解和自身溶解的過程中，沖洗液持續(xù)地通過針型沖洗器的射流切割血塊和不間斷置換腔內液態(tài)混合物，起到加快清除瘀血的作用。而傳統(tǒng)沖洗方法是團塊式置換方式，在沖洗過程中可引起血腫腔內壓力波動，增加了再出血機會。高血壓腦出血使腦組織機械性破壞和擠壓損傷，造成局部腦組織血管壁通透性增加，使血管內的蛋白質和各種炎性細胞滲出進入腦組織間隙形成血管源性水腫；出血后壞死腦組織和血腫降解，釋放出內皮素（-基質金屬蛋白酶（）、羥色胺、凝血酶、腫瘤壞死因子、興奮性氨基酸等細胞毒性炎性介質，產(chǎn)生一系列炎性反應，造成組織液滲出、炎癥細胞聚集和細胞離子平衡破壞，導致鈉大量聚集形成細胞毒性水腫。腦組織在血管源性水腫、細胞毒性水腫和缺血“半暗帶”疊加作用下，加重了腦細胞的繼發(fā)性損害［5-。6］我們運用改良的沖洗方法時，一方面在持續(xù)沖洗過程，可以把釋放在血腫腔內的各種細胞毒性物質不斷地稀釋和置換排出，降低了細胞毒性介質的濃度，減輕了毒素對腦組織的直接損害；另一方面在沖洗過程中，沖洗液中的地塞米松在血腫腔內形成穩(wěn)定的濃度，而地塞米松是一種脂溶性分子，可通過局部接觸通過細胞膜進入細胞體，與的類固醇反應元件相結合，阻遏或誘導特殊基因轉導［7,］從而降低許多細胞因子的產(chǎn)生，可減少血管內皮細胞上的粘附和聚集；同時可抑制水通道蛋白（）及腫瘤壞死因子a（a）的表達、減少細胞鈣內流、穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜等共同作用，從而減輕了腦細胞水腫和細胞凋亡的進展［8。］改良的持沖洗方法對減輕壞死組織和瘀血對腦細胞炎性反應起到明顯的抑制作用。改良的持續(xù)沖洗方法能形成一個亞低溫治療圈，進一步保存腦功能大量研究表明選擇性腦局部亞低溫對腦組織同樣有保護作用已達成共識。局部亞低溫腦保護有效降低局部腦細胞的代謝、腦組織乳酸蓄積、細胞鈣內流和乙酰膽堿等內源性毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生和釋放,同時抑制了白三烯、氧自由基的產(chǎn)生和一氧化氮（）合成酶的合成等，從而有效地減輕了細胞毒性物質繼發(fā)性損傷和腦細胞水腫的發(fā)生，所以早期實施亞低溫可以使受損傷的腦細胞在不同程度上抑制了引起神經(jīng)元損傷的各種途徑，是一種能持久、徹底有效地保護組織形態(tài)和功能免受損害的方法，能明顯改善患者預后［9-。10］治療組患者在術后立即行低溫沖洗液沖洗血腫腔，經(jīng)過低溫沖洗液不斷置換腔內相對高溫液體，使血腫腔的液體控制在相對恒定的2±℃左右，低溫下的血腫腔通過熱傳遞作用，形成一個以血腫腔為中心的局部腦組織?5梯度差式改變的亞低溫治療圈，使這些損傷越嚴重、處境越脆弱的血腫腔周圍腦細胞得到相對更低溫度的保護。故改良的沖洗技術是利用腔內液體的交換和熱傳遞作用，使亞低溫下“冬眠”或“半冬眠”的腦細胞得到有效的保護，減少了水腫細胞自溶和凋亡。參考文獻TOC\o"1-5"\h\z中華醫(yī)學會全國第四次腦血管病學術會議各項腦血管病診斷要點，中華神經(jīng)內科雜志，， （）：陳龍，王文華，朱勝強，金雪剛，譚衛(wèi)國，張勇，王建.血清鐵蛋白與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫的關系研究j現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， ， （）：薄雪峰，趙冰洪，劉慶凱，曹海勇，劉志成亞低溫控制實驗裝置的設計，北京生物醫(yī)學工程，，胡長林，呂涌濤，李志超顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術技術規(guī)范 第版，北京：人民衛(wèi)生出版社， ，楊東琴，吳鋼血壓對自發(fā)性高血壓大鼠腦出血后血腫周圍的影響，