小兒感染性休克與液體復(fù)蘇-喻文亮

小兒感染性休克

與液體復(fù)蘇南京兒童醫(yī)院急診科/PICU喻文亮bobywl@163.com小兒感染性休克的定義中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(1):17歲男孩既往健康反復(fù)耳/咽喉感染第1天，自覺“不是自己了”今天：高熱39.5欲睡、腿痛、手腳發(fā)涼送急診室柳葉刀，2006，

ThompsonMJ感染性休克早期征象(5-14歲）腿痛：62.4%手腳涼：34.9%A/B：自主呼吸，呼吸快(40)肺部聽診正常氧飽和度測不出（手指冷）予氧氣面罩C：HR：160，BP95/57，CRT4秒出血疹迅速擴散美國匹茲堡兒童醫(yī)院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少小兒感染性休克的初期救治死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于50%復(fù)蘇每延遲1小時：病死風(fēng)險增加40%血管內(nèi)容量丟失液體復(fù)蘇拯救膿毒血癥運動：2008’重度膿毒血癥及感染性休克的國際指南指南制定主導(dǎo)者美國危重癥護(hù)理學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)院美國急診醫(yī)師學(xué)院,加拿大危重癥學(xué)會歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會歐洲危重癥學(xué)會歐洲呼吸學(xué)會國際膿毒血癥論壇日本急診醫(yī)學(xué)會美國危重癥醫(yī)學(xué)會美國醫(yī)院學(xué)會美國外科感染學(xué)會世界危重癥協(xié)會聯(lián)盟2009’小兒感染性休克診治指南（喻文亮，等。實用兒科臨床雜志，2009，23）治療目標(biāo)心率在正常范圍毛細(xì)血管充盈時間<2秒脈搏正常且大動脈和外周脈搏的脈搏無區(qū)別四肢末端溫暖尿量>1ml/kg/hr意識清楚、維持血壓在同年齡正常范圍。維持平均動脈壓：新生兒50，嬰兒60，幼兒兒童70識別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良保持氣道通暢和根據(jù)PALS指南建立血管通道靜推20ml/kg等滲鹽水和膠體液，可達(dá)或超過60ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動脈血壓監(jiān)測冷休克靜滴腎上腺素暖休克靜滴去甲腎上腺素存腎上腺功能不全或具風(fēng)險，予氫化考的松液體抵抗多巴胺抵抗兒茶酚胺抵抗0min5min15min60min靜推第二劑時給多巴胺10ug/kg.min靜滴腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.1ug/kg.min抗生素-頭孢曲松關(guān)于液體復(fù)蘇1)頭1小時的液體復(fù)蘇（關(guān)系預(yù)后）：晶體膠體無區(qū)別，賀斯影響腎功能2：1液、蘇打、林格氏液的選擇首劑20ml/kg，靜推，5-10分鐘；第2劑、第3劑，每次10-20ml/kg，均為5-10分鐘內(nèi)輸入，最大量可達(dá)60ml/kg（個別甚至更多）;評估肝臟有無腫大、肺部有無羅音、中心靜脈壓亞洲人種無差異我們臨床中目前是每15分鐘20ml/kg，仍在探索何時停止液體復(fù)蘇？肝大肺部羅音中心靜脈壓增高病例3.患兒，1歲，10kg,腸梗阻術(shù)后，晨六點入PICU，入PICU時，機械通氣中，存在神志不清、四肢發(fā)涼、面色蒼白、心率180次/分、尿少，值班醫(yī)師予10%GC靜脈點滴，同時予多巴胺2ug/kg持續(xù)靜點，晨7：30患兒出現(xiàn)血壓持續(xù)測不出，呼叫二值班。測血氣pH6.90，PaCO240mmHg,PaO292mmHg,BE-20.醫(yī)師處理對不對？如何處理？點評腸套疊、腸梗阻是江蘇省出事最多的疾病，死因90%為感染性休克，醫(yī)師補液不到位。該醫(yī)師補液顯然不足。10公斤小兒，若需5分鐘內(nèi)推注每公斤20ml液體，需用微泵速度為2400ml/hr.多巴胺須及時跟進(jìn)。2ug/kg,對休克無效。緊急處置迅速用生理鹽水250ml微泵輸入，速度為999ml/小時，同時5%GS100ml/kg+5%蘇打40ml用另一微泵輸入，速度999ml/hr.一名醫(yī)師立于床邊，持續(xù)監(jiān)測血壓（5分鐘測一次）、聽診肺羅音。5分鐘后，血壓仍測不出，調(diào)節(jié)多巴胺為10ug/min。15分鐘后，患兒血壓出現(xiàn)，90/40mmHg.病例4患兒汪**男15歲9月因“腹痛伴嘔吐27小時，闌尾炎術(shù)后10分鐘”入院?；純?7小時前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，伴有嘔吐數(shù)次，非噴射性，無膽汁樣嘔吐物，腹痛進(jìn)行性加重，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議其轉(zhuǎn)至我院就診。入院時患兒神志欠清，精神反應(yīng)差，面色蒼白，測血壓低，給予糾正休克后行急診手術(shù)“闌尾切除+腹腔沖洗引流”術(shù)，術(shù)后患兒血壓維持不穩(wěn)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入PICU。病程中患兒有發(fā)熱，熱峰38.4℃，無抽搐，無青紫、氣促，大小便未排。初步診斷：1.急性闌尾炎穿孔術(shù)后2.彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)：患兒有闌尾炎、穿孔，腹痛，查體全腹壓痛、肌衛(wèi)，板狀腹，故診斷。3.感染性休克：患兒有闌尾炎、穿孔，入院查體：神志欠清，精神萎靡，皮膚彈性欠佳，面色蒼白，四肢末梢涼，明顯全身中毒癥狀。處置機械通氣，按標(biāo)準(zhǔn)擴容多巴胺、腎上腺素維持靜點