護理文件書寫規(guī)范

護理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護理文件書寫管理辦法1.護理質量與安全委員會依據《河北省護理病歷書寫基本規(guī)范》，制定我院護理文件書寫要求、規(guī)范及考核標準。2.護理文件終末質量由護理病案質檢室負責考核，由質檢人員每日對歸檔病歷進行檢查；護理文件環(huán)節(jié)質量由護理部負責考核，由科護士長不定期對科室運行病歷進行抽查。3.每月對全院科室護理文件考核結果進行匯總、分析，以簡報形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重點。4.護理文件考核結果兌現科室績效獎金。5.科室根據本管理辦法制定科室護理文件書寫管理辦法。護理文件書寫要求及規(guī)范一、基本要求1.護理文件書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。2.使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。3.遵循簡化原則，避免重復書寫（評估單有的內容不在記錄中體現）。4.護理人員采用專有的身份標識和識別手段登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認。操作人員對本人身份標識的使用負責。5.上級護士（護士長及護理組長）負責審查、修改，護理組長僅對當天的內容具有修改的權限，護士長則在病歷歸檔前具有修改權。修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、標記準確的修改時間和修改人信息，并將被修改內容用括號標注保存歷次修改痕跡。6.護理記錄書寫主要內容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。7.每次護理記錄后護士應簽全名。二、書寫時間及頻次要求1.住院患者入院評估單、自理能力評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、疼痛評估單，患者入院后2小時內完成，遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內完成。2.首次護理記錄、各種相應告知宣教等在本班內完成。3.護理計劃在本班制定完成，根據病情及時修訂，體現動態(tài)變化。4.根據病情、檢查、治療等需要進行個性化的健康教育并填好健康教育實施記錄單。5.手術（含介入手術）患者術前評估單要求術前4小時內完成評估并記錄。術后回房即刻評估并在2小時內完成記錄。6.手術及轉科交接記錄要求交接完畢即刻完成。2.評分標準：15-16分為壓瘡發(fā)生低度危險（≥70歲，15-17分）；評分13-14分為壓瘡發(fā)生中度危險；BradenScale評分≤12分為高度危險。3.Braden計分表評估存在危險者需告知患者及家屬并在宣教告知同意書中簽名，注明與患者的關系。4.壓瘡風險再評估：低度危險每周1次；中度危險3天1次；病情危重者和評分≤12分者每日復評。病情變化者及HYPERLINK時復評。5.評估表填寫齊全后責任護士須HYPERLINK簽全名，組長或護士長審核后簽名。深靜脈血栓評估1.高風險科室（骨科、ICU、神經內科、神經外科、婦科、產科）護理人員依據《VTE風險評估表》對的每位住院患者進行VTE風險評估，其他科室護理人員對高危風險病人進行VTE風險評估。首次評估應在本班內完成。2.評分標準：0分為無危險，1分為低度危險，2-4分為中度危險，5-8分為高危，≥9分極高危，3.對患者或家屬做好相關知識宣教，使之了解盡早活動的必要性，取得患者及家屬的配合。4.復評時間：低危、中?；颊呙恐軓驮u一次，高危及極高?；颊呙刻鞆驮u一次，患者病情變化時及手術后應立即進行HYPERLINK復評。5.評估表填寫齊全后責任護士須HYPERLINK簽全名導管脫落危險因素評估1.護理人員依據《導管脫落危險因素評估》對每個留置導管的患者要進行各導管脫落危險因素評估。2.首次置管患者，院外或轉科帶管患者2小時內完成初評并填好導管脫落危險因素評估單。3.評分標準：分值＜5分為無危險；5-7分為低度風險；≥8分為高度風險。4.評估≥5分者，須告知患者及家屬并填寫預防住院患者導管脫落宣教指導同意書且家屬簽名，責任護士采取預防非計劃性拔管措施。5.復評：意識、影響導管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化時及時復評6.評估表填寫齊全后責任護士須HYPERLINK簽全名。（三）導管情況評估表1.護理人員依據《導管情況評估表》對每位患者留置的導管情況進行全面評估。評估的主要內容：導管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長度、導管周圍情況及引流情況。2.護理人員應從患者開始留置導管時進行評估記錄，填寫齊全。3.評估記錄頻次：無異常高危導管每班記錄一次，中危導管每天記錄一次，低危導管無異常不記錄。各種導管置入、換管、拔管時要有記錄。4.劑量單位：置入深度及外露長度單位為cm。引流量單位ml，引流的總量默認為24小時，如不足24小時，應在引流量之前注明合計時間。5.根據導管種類選擇相應的代碼如實填寫管路序號，在導管情況評估表下面分為H高危導管，M中危導管，L低危導管。例如：導尿管應寫L1，其他按醫(yī)囑時間相應填寫。6.導管情況中導管外露長度、置入深度及引流液量項直接填寫數值，余各項根據表下相應代碼填寫，如：導管周圍清潔干燥可在導管周圍相應的時間欄內填寫“1”HYPERLINK即可。（四）自理能力評估單1.護理人員依據《自理能力評估表》對每個患者要進行自理能力評估。首次評估在入院2小時內完成。首次評估后將分值體現在入院評估單中。2.評估標準：≤40分為自理能力重度依賴，41-60分為自理能力中度依賴，61-99分為輕度依賴，100分為無需依賴。3.復評時間：病情發(fā)生變化時或手術后當日、全麻術后3天每日復評。4.評估表填寫齊全后責任護士須HYPERLINK簽全名。（五）疼痛評估單1.護理人員依據《疼痛評估表》對每位新入院患者均進行疼痛評估，根據患者認知情況和喜好選擇其中的一種評估工具（文字描述評定法、數字疼痛量表法、面部表情疼痛評定法、長海痛尺），同一患者使用同一種評估工具。首次評估應在2小時內完成，將分值體現在入院評估單中2.對特殊患者如認知障礙、無認知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。3.根據患者選用的疼痛評估工具，在相應的“□”內打“√”，并將評估的時間、疼痛的性質、措施、效果填寫在相應的表格內。4.評估頻次：沒有疼痛的患者僅入院當天評估一次；中度以下疼痛每天兩次，時間為2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時隨時評估并記錄。5.觀察用藥情況的病人遵醫(yī)囑按時評估并記錄。6.評估表填寫齊全后責任護士須HYPERLINK簽全名。（六）術前評估單1.護理人員依據《術前評估單》對擇期手術患者進行術前評估，在術前4小時內完成。2.按評估單的各項內容，通過詢問、觀察、測量結果逐項評估。依據評估結果在選項內容前的“□”打“√”，需要概要描述的內容填寫在相應的橫線上。3.如患者術前備皮應在后面詳細注明備皮部位；藥物皮試結果陰性應注明藥物名稱等。4.患者皮膚存在破損及壓瘡情況應準確詳細描述5.應用藥物輔助睡眠者，應詳細注明藥名、劑量。6.女性患者應填寫是否妊娠及月經來潮情況，男性患者在這兩項中應選擇“不適用”7.評估表填寫齊全后責任護士須HYPERLINK簽全名。（七）術后評估單1.護理人員依據《術后評估單》對手術后回房患者進行即刻評估，在2小時內完成記錄。2.按評估單的各項內容，通過詢問、觀察、測量結果逐項評估。依據評估結果在選項內容前的“□”打“√”，需要概要描述的內容填寫在相應的橫線上。3.對留置引流管患者評估記錄引流管的種類、引流部位、引流量及引流液顏色。4.評估切口有無滲血滲液，按要求敷料是否覆蓋或者暴露。5.評估患者溫度、顏色及感覺等末梢血運情況并做好記錄。6.評估表填寫齊全后責任護士須HYPERLINK簽全名。（八）護理計劃1.責任護士依據每位患者的個性化護理需求制定護理計劃。2.護理計劃在本班制定完成，根據病情及時修訂，體現動態(tài)變化。3.應根據患者需要解決問題的重要性和緊迫性列出優(yōu)先次序。4.護理診斷陳述要正確。通?，F存的護理診斷及有危險的護理診斷描述時應包含護理診斷名稱（P）、相關因素（E）；對用于健康促進的護理診斷則可只包括護理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。5.患者可能發(fā)生的或已發(fā)生的某種并發(fā)癥，需醫(yī)護共同解決的合作性問題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。6.預期目標通過護理手段能夠達到，目標陳述的行為標準應切實可行、具體，能夠評價。7.護理措施應具體可行與護理常規(guī)相符合，對合作性問題應以病情監(jiān)測作為護理的重點。8.急診手術、搶救等特殊情況不能及時制定時，須在手術、搶救后6小時內完成。9.計劃制定完成后責任護士須HYPERLINK簽全名，由護士組長/護士長審核。（九）健康教育實施單1.護理人員依據患者病情、檢查、治療等需要進行個性化的健康教育。2.責任護士依據患者的實際情況有計劃、分階段進行健康教育。3.根據患者認知、知識水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對象、宣教次數。4.責任護士評估患者及看護人員對健康教育內容掌握情況，必要時給予重復宣教。5.將宣教內容如實填寫在備注欄內。6.健康教育執(zhí)行單記錄內容應反映護理記錄單及護理計劃措施HYPERLINK內容。7.責任護士依據健康內容填好健康教育實施記錄單并簽名。（十）交接記錄單1.患者轉科時做好交接，按交接記錄單要求做好交接記錄，無空項。2.交接記錄要求交接完畢后即刻完成。3.交接記錄包括“患者科間交接記錄”、“手術患者交接記錄”、“急診患者入院交接記錄本”4.患者科間交接記錄=1\*GB3①轉出科室護士填寫原科室內容，如生命體征、特殊需要觀察與注意事項等，要求與患者的實際情況相符。=2\*GB3②備注欄內由原科室護士填寫帶藥等內容。=3\*GB3③轉出科室護士檢查無誤后簽名保存，無需打印。=4\*GB3④轉入科室護士按填寫內容逐項核對，確認無誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。5.手術患者交接記錄=1\*GB3①手術患者交接包括三個階段：術前交接、復蘇室交接、病房交接。=2\*GB3②術前交接記錄由病房填寫；復蘇室交接記錄由手術室填寫；回病房交接記錄由復蘇室填寫，因特殊情況不經過復蘇室直接回病房的患者由手術室填寫回房交接記錄。=3\*GB3③交接雙方護士共同簽名確認，交接時間精確到分鐘。=4\*GB3④手術交接記錄項目填寫完整、正確、符合患者客觀實際情況。=5\*GB3⑤護士簽名及時間均用藍黑筆書寫。=6\*GB3⑥血制品項按要求填寫。=7\*GB3⑦手術交接記錄單項目填寫齊全后由科室歸檔。6.急診患者入院時按要求填寫交接記錄本，交接記錄應由急診科護士和入科護士共同簽名確認，交接記錄本由急診科保存。（十一）體溫單1.體溫單自動生成患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號等眉欄內容。2.在每一頁的年、月、日系統(tǒng)將自動生成。3.住院日數自動生成至出院止。4.手術后日數填寫的信息均由系統(tǒng)自動生成，需核對信息準確性。=1\*GB3①手術（分娩）當日為術日，手術（分娩）后的次日為手術后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日止。=2\*GB3②住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫“術2”，次日手術后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日為止。=3\*GB3③若術后日期已填寫好，而在14天內又行二次手術，在原日數的后面加一斜線，寫上“術2”，術后日數以同一格式表示。例如術日12/術23/14/2。翻頁后僅記錄第二次手術的日數。4.錄入入院、出院、手術、分娩、死亡、轉入時間時，選擇正確日期，點擊“床頭事件”，自動在40℃～42℃縱向間生成，時間記錄精確到“分”。5.體溫、心率、脈搏、呼吸數值錄入后系統(tǒng)自動繪制。①在相應時間欄內準確錄入體溫、心率、脈搏和呼吸數值②體溫每小格為0.2℃。藍“×”表示腋溫，藍“●”表示口溫,藍“○”表示肛溫。脈搏每小格為4次。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。相鄰兩次體溫以藍直線自動連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自動連接。如果數值落在粗線上不予連接。③物理或藥物降溫30分鐘后應重測體溫，在相應的時間欄錄入降溫后體溫數值，以紅“○”顯示，自動以紅虛線與降溫前的數值連接。下次測得的溫度與降溫前溫度連接。④體溫與脈搏重疊時,顯示脈搏紅“○”包裹體溫藍“×”。短絀脈者要同時測量心率、脈率，并準確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動連接。⑤呼吸以數字表示，顯示在呼吸欄相應時間內，相鄰兩次呼吸上下錯開。使用呼吸機輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標識，在“呼吸數”相對的相應時間縱列內上下錯開顯示“R”，不寫次數。⑥患者住院期間每天都應有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。請假或外出檢查返回后應及時測量并補記?；颊呷绻堥L假外出或拒測等原因未能測量體溫時，在體溫單對應時間錄入原因，如“外出”“拒測”等，在35℃-34℃之間顯示“⑦體溫不升時，在體溫單相應時間內點擊下拉菜單選擇“不升”，在體溫單35℃線處出現藍“×”不再與相鄰溫度相連，在其藍叉下有一“↓”。脈搏20次以下，在體溫單35℃=8\*GB3⑧若患者體溫與上次溫度差異較大驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或與病情不符時應予復測，重測相符者在體溫單對應時間點擊下拉菜單選擇“核實”，在原體溫符號右上方繪上一紅色小英文字母“V”（Verified，核實）。=9\*GB3⑨新入院病人根據入院時間在入院時、6：00、10:00、14：00、18：00需測體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應時間內；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測試一次；擇期手術術前晚18:00加試1次，術晨6點加試1次；手術后3天每日常規(guī)連測兩次（6:00、14:00）；體溫≥37.5℃患者，每日測生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。=10\*GB3⑩如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中，但必須將最高體溫在體溫單中體現。6.底欄的內容包括大便、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯數字錄入在相應的欄內。=1\*GB3①大便的記錄方法：a記錄前一日大便次數，并顯示在前一日內，每日記錄1次。b灌腸用“E”表示。1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便；11/E表示灌腸前自行排便一次，灌腸后又排便一次；4/2E表示灌腸2次后排便4次?！啊?E”：表示清潔灌腸后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。d需記錄排便量時，大便次數作為分子,排便量作為分母，例：1/200。②總出/入量記錄:a記錄患者前一日24小時總出量/總入量，總出量/總入量以“ml”為單位，用阿拉伯數字填寫在相應欄內。b總入量包括進食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。c總出量/總入量每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。例如：12小時內總入量800ml，記為“12h800”。若記錄時間超過24h者，應分開記錄，如2h70024h2785③引流量記錄：記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數字。每24小時總結填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。④尿量記錄：記錄患者前一日24小時的總尿量。以“ml”為單位，用阿拉伯數字。每24小時總結填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。如：20小時尿量1700ml,記為“20h1700”。導尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。如零點后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內分別記錄，并注明小時數。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。術晨常規(guī)測試血壓一次，并記錄在體溫單相應欄內。一日內測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。3/日以上的血壓，體溫單上只記錄晨6：00血壓。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。⑥體重：記錄患者實測體重，以“Kg”為單位。填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內填寫“臥床”。⑦身高：記錄患者實測身高，以“cm”為單位。填寫阿拉伯數字。根據醫(yī)囑或病情需要測量。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。危重或臥床不能測量的患者，不用填寫。=8\*GB3⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應時間的欄內。同時做出兩種以上陽性藥者，一種藥占一格；將對病人進行健康評估所獲得的患者過敏藥物信息，應標記在“其他欄”，一種藥占一格；且每頁起始日應有標識。=9\*GB3⑨末尾空格可以根據患者特殊情況填加內容。7.以上項目輸入完畢須點擊保存按鈕進行保存，信息將顯示在體溫單上。8.查閱或錄入生命體征前須核對病人信息及日期HYPERLINK時間。（十二）交接報告1.護理交班報告內容從簡書寫應在本班完成。2.要求敘述簡明扼要、重點突出。3.按出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、危重、病情變化、特殊情況（預手術，特殊檢查、檢驗）的患者順序書寫。4.書寫內容：=1\*GB3①新入院及轉入患者，主要書寫入院時間、主訴、簡要病情等。=2\*GB3②手術患者，需書寫麻醉方式、手術名稱、術中情況、回房時間、意識狀態(tài)、回房時的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。=3\*GB3③危重患者交班記錄應與危重患者護理記錄單內容相吻合。=4\*GB3④產婦應書寫胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。=5\*GB3⑤死亡患者應扼要交待病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間。⑥預手術患者需書寫手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備、睡眠情況及術晨生命體征等。5.交班報告由夜班護士認真核對楣欄及交班內容后確認HYPERLINK打印。（十三）護理記錄單1.護理記錄包括重癥護理記錄和一般護理記錄。對于特級護理、病危、病重的住院患者需書寫重癥護理記錄，其他住院患者書寫一般患者護理記錄。護理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無法體現的，可在文字式護理記錄單中描述。2.護理記錄應從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況。=1\*GB3①患者的生命體征出現異常變化或不適主訴要及時記錄，記錄病情變化時的癥狀、采取的治療、護理措施及效果，突出?？铺攸c。=2\*GB3②對行特殊檢查及治療（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腎穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，記錄去檢查及回房時間，觀察內容可在表格護理記錄單中體現。=3\*GB3③手術前記錄患者手術日期、時間、名稱、麻醉方式。手術當日記錄患者去手術室的時間、術畢回病房的時間、名稱、麻醉方式。術后觀察內容可用表格的記錄體現。=4\*GB3④術后（含介入手術）一級護理患者術后連續(xù)3天每班記錄。術后二級護理患者連記三班。3.護理記錄書寫的主要內容及時間必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。4.根據病情進行一般患者護理記錄與危重患者護理記錄單轉換使用時，在記錄的最后一行應說明患者病情加重或好轉并注明“轉記危重/一般患者護理記錄”（例：因患者病情好轉，轉記一般患者護理記錄）。5.護理記錄按書寫時間的先后順序排列。6.護理人員通過護理文書系統(tǒng)書寫護理記錄名字自動生成。在打印重癥護理記錄后，還需每班護士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護理記錄單無需手簽名，打印即可。7.不同?？频淖o理記錄表格可以根據?？铺攸c設計，以簡化實用為原則，報護理部審批，護理質量管理委員會討論同意后方可使用。8.記錄內容要求：=1\*GB3①新入院患者首次記錄可簡化（如患者于今日入院），在評估單中未能體現的內容仍需在首次記錄中加以描述；轉入、轉出病人時應有小結（注明轉入轉出的原因，跨科轉入轉出填好轉科記錄單）；出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時間另起一行記錄”。=2\*GB3②重癥記錄間隔時間最長不超過2小時，重點描述病情動態(tài)變化，采取的治療、護理措施及效果評價，每班小結一次，24小時總結一次。=3\*GB3③搶救記錄寫明搶救時間、搶救經過，結果要描述清楚。=4\*GB3④死亡記錄寫明搶救時間、搶救過程、死亡時間。=5\*GB3⑤手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況、患者返回病室時間、意識狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。⑥搶救急危患者未能及時書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內容完畢后簽全名。（十五）出入量記錄單1.責任護士根據醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，24小時總結一次，將結果記錄在體溫單相應欄內。2.出、入量除大便以克為單位外，液體以毫升為單位記錄。3.每日攝入量包括：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。4.每日排出量主要為尿量，此外其它途徑的排出液，如大便量、汗液、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。5.入量記錄分為初始入量、實際入量及剩余量。=1\*GB3①初始入量指的靜脈輸入的液體根據醫(yī)囑每組更換時的液量；=2\*GB3②實際入量指的是每班次每組液實際輸入的液量；=3\*GB3③剩余量指的是每班次每組液按照醫(yī)囑要求尚未輸入的液量，如醫(yī)生根據病情停止繼續(xù)輸入，則在相應欄內注明“負數”或“舍”；如需繼續(xù)執(zhí)行則轉記到下一班繼續(xù)執(zhí)行。6.出量記錄：=1\*GB3①項目欄內記錄出量名稱。=2\*GB3②大便的量記錄在大便欄內，其余出量均記錄在數量欄內。7.小結、總結入量時須按實際入量統(tǒng)計，剩余液量如需轉入下一班輸入時，仍要寫清液體及藥物名稱，按實際剩余量記錄。全營養(yǎng)液（三升袋）可以簡寫。8.非重癥記錄，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。（十六）手術清點記錄單1.手術清點記錄內容包括患者科別、床號、姓名、住院號、術間號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料名稱、數量的清點核對（每臺手術完成四次清點：術前數、術中增加、關前數、關后數、術畢）、手術洗手護士、巡回護士和術者簽名等，特殊情況記錄于備注欄內。2.手術清點記錄應須在手術結束后即時完成，由手術洗手護士、巡回護士和術者簽全名；接班手術：接班洗手護士和巡回護士要分別簽名，并記錄接班時間。3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。4.手術清點記錄中的楣欄部分應當逐一填寫，不得空格，清點內容的空格處可以填寫其他手術用物品。5.無菌包包外滅菌指示標識、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術清點記錄單背面。6.手術名稱：在手術結束后按實施的實際手術名稱填寫。7.手術日期：應當具體填寫手術的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手術間：填寫阿拉伯數字，如1、2、3等，不需寫“號”。9.手術用物核對情況=1\*GB3①指巡回護士和洗手護士在術前、關體腔前、關體腔后、皮膚縫合后四個節(jié)點清點核對各種器械和敷料等物品的數量和完整性，并做好記錄。清點的數量以阿拉伯數字表示，填寫在相應欄目內。=2\*GB3②如果手術中需增加器械或敷料時，可在“術中增加”欄目內填寫增加數目，在關前數、關后數、術畢欄目內填寫“原有數量＋添加數量”的總和。10.記錄完畢，巡回護士、洗手護士和術者應當分別簽全名。11.術畢，巡回護士將手術清點記錄放入患者住院病歷內，一同送回病房HYPERLINK隨病歷保存。（十七）手術安全核查表1.手術安全核查表眉欄項目由管床醫(yī)生填寫。2.麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的項目欄內容用打“√”的方式記錄。3.手術安全核查表應在手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士三方共同核查后，逐一填寫各項，不得提前填寫，均不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“其他”欄內。4.麻醉實施前：三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（假體、植入物項是指患者手術前體內有無假體或植入物）。麻醉實施前項目內容由手術醫(yī)生填寫。5.手術開始前：三方再次核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識、麻醉、手術風險預警、手術物品準備情況由手術室巡回護士向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告，以上內容均由麻醉醫(yī)生填寫。6.患者離開手術室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容?；颊唠x開手術室前項目內容由巡回護士填寫。7.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤