中醫(yī)婦科學-婦科雜病(二)

中醫(yī)婦科學——婦科雜?。ǘ?、 不孕癥肝氣郁結(jié)證中醫(yī)治療多以A、 疏肝解郁，活血化瘀B、 疏肝解郁，理氣活血C、 疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)D、 疏肝解郁，補腎活血E、 疏肝解郁，祛瘀化痰2、 腎氣虛不孕癥的最佳治法是A、 補益腎氣B、 補腎助孕C、 補腎益氣，溫養(yǎng)沖任D、 補腎益精E、 調(diào)補腎陰陽，調(diào)經(jīng)助孕3、 急性盆腔炎濕熱瘀結(jié)證，治療首選A、 仙方活命飲B、 五味消毒飲C、 大黃牡丹湯D、 大柴胡湯E、 銀甲丸

4、急性盆腔炎主要表現(xiàn)為高熱不退，小腹部疼痛，一般不伴有A、 停經(jīng)B、 腹脹C、 腹瀉。、尿頻E、尿急、5、慢性盆腔炎氣虛血瘀證，治療首選5、慢性盆腔炎氣虛血瘀證，治療首選hiA、完帶湯B、理沖湯C、 少腹逐瘀湯D、 血府逐瘀湯E、 當歸芍藥散答案與解析1、 皿答案】C答案解析：不孕癥肝氣郁結(jié)證。主要證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛；或經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息；舌暗紅或舌邊有瘀斑，脈弦細。治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。方藥：開郁種玉湯或百靈調(diào)肝湯。2、 皿答案】C答案解析：不孕癥腎氣虛證。主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色暗；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，精神疲倦，小便清長；舌淡，苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。治法：補腎益氣，溫養(yǎng)沖任。方藥：毓麟珠。3■皿答案】A答案解析：急性盆腔炎濕熱瘀結(jié)證。主要證候：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、色黃、質(zhì)稠、味臭穢，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，淋瀝不止，大便溏或燥結(jié)，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚，脈弦滑。治法：清熱利濕，化瘀止痛。方藥：仙方活命飲加薏苡仁、冬瓜仁。4■皿答案】A答案解析：急性盆腔炎臨床表現(xiàn)：呈急性病容，輾轉(zhuǎn)不安，面部潮紅，高熱不退，小腹部疼痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血，亦可伴有腹脹、腹瀉、尿頻、尿急等癥狀。5■皿答案】B答案解析：慢性盆腔炎氣虛血瘀證。主要證候：下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多；精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌體黯紅，有瘀點瘀斑，苔白，脈弦澀無力。治法：益氣健脾，化瘀散結(jié)。方藥：理沖湯。盆腔炎要點一概述女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥，稱為盆腔炎。盆腔炎可分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。急性盆腔炎繼續(xù)發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，則可轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往日久不愈并可反復發(fā)作。盆腔的炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見。要點二病因病機急性盆腔炎多發(fā)在產(chǎn)后、流產(chǎn)后、宮腔內(nèi)手術(shù)處置后，或經(jīng)期衛(wèi)生保健不當之際，邪毒乘虛侵襲，稍留于沖任及胞宮脈絡，與氣血相搏結(jié)，邪正交爭，而發(fā)熱疼痛，邪毒熾盛則腐肉釀膿，甚至泛發(fā)為急性腹膜炎、感染性休克。常見病因有熱毒熾盛、濕熱瘀結(jié)。慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)虛弱，病程遷延所致；亦可無急性發(fā)病史，起病緩慢，病情頑固，反復不愈。臨床根據(jù)病變特點及部位的不同，分別稱為慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。其病因病機主要是經(jīng)行產(chǎn)后，胞門未閉，風寒濕熱之邪，或蟲毒乘虛內(nèi)侵，與沖任氣血相搏結(jié)，蘊積于胞宮，反復進退，耗傷氣血，虛實錯雜，纏綿難愈。常見病因有濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀。要點三盆腔炎的診斷1.急性盆腔炎的診斷⑴病史近期有經(jīng)行、產(chǎn)后、婦產(chǎn)科手術(shù)、房事不潔等發(fā)病因素。⑵臨床表現(xiàn)呈急性病容，輾轉(zhuǎn)不安，面部潮紅，高熱不退，小腹部疼痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血，亦可伴有腹脹、腹瀉、尿頻、尿急等癥狀。(3)檢查1)婦科檢查：小腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；陰道充血，膿血性分泌物量多；宮頸充血，宮體觸壓痛拒按，宮體兩側(cè)壓痛明顯，甚至觸及包塊；盆腔形成膿腫，位置較低者則后穹隆飽滿，有波動感。2)輔助檢查：血常規(guī)檢查見白細胞升高，粒細胞更明顯。陰道、宮腔分泌物或血培養(yǎng)可見致病菌。后穹隆穿刺可吸出膿液。B超可見盆腔內(nèi)有炎性滲出液或腫塊。2.慢性盆腔炎的診斷⑴病史既往有急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史。⑵臨床表現(xiàn)下腹部疼痛，痛連腰骶，可伴有低熱起伏，易疲勞，勞則復發(fā)，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕。(3)婦科檢查子宮觸壓痛，活動受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚、壓痛，甚至觸及炎性腫塊。盆腔B超、子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢有助于診斷。要點四鑒別診斷1.急性盆腔炎需與如下疾病相鑒別⑴異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂者，腹腔內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道流血，甚至暈厥，與急性盆腔炎相似。盆腔炎者高熱，白細胞明顯升高。異位妊娠者HCG(+)。后穹隆穿刺，異位妊娠者可吸出不凝固的積血，盆腔炎者則為膿液，可資鑒別。⑵急性闌尾炎與急性盆腔炎都有身熱、腹痛、白細胞升高。盆腔炎痛在下腹部兩側(cè)，病位較低，常伴有月經(jīng)異常；急性闌尾炎多局限于右下腹部，有麥氏點壓痛、反跳痛。⑶卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常有突然腹痛，漸加重，甚至伴有惡心嘔吐，一般體溫不甚高。B超檢查或婦科盆腔檢查可資鑒別。2.慢性盆腔炎需與如下疾病相鑒別子宮內(nèi)膜異位癥以進行性加重的痛經(jīng)為特征，病程長，與慢性盆腔炎相似。后者的特點是長期慢性疼痛，可有反復急性發(fā)作，低熱，經(jīng)行、性交、勞累后疼痛加重。子宮內(nèi)膜異位癥平時不痛，或僅有輕微疼痛不適，經(jīng)期則腹痛難忍，并呈進行性加重。腹腔鏡檢、B超及抗子宮內(nèi)膜抗體等檢驗有助于確診。⑵卵巢囊腫慢性盆腔炎形成輸卵管積水，或輸卵管卵巢囊腫者，需與卵巢囊腫者鑒別。前者有盆腔炎病史，腫塊成臘腸型，囊壁較薄，周圍有粘連，活動受限，卵巢囊腫多為圓形或橢圓形，周圍無粘連，活動自如，常無明顯自覺不適，偶于婦科體檢中發(fā)現(xiàn)。B超可資鑒別。要點五辨證論治急性盆腔炎發(fā)病急，病情重，病勢兇險。病因以熱毒為主，兼有濕、瘀，故臨證以清熱解毒為主，祛濕化瘀為輔。熱毒熾盛證主要證候：高熱腹痛，惡寒或寒戰(zhàn)，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤，帶下量多，色黃，或赤白兼雜，質(zhì)黏稠，如膿血，味臭穢，月經(jīng)量多或淋瀝不凈；舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，利濕排膿。方藥：五味消毒飲合大黃牡丹湯。濕熱瘀結(jié)證主要證候：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、色黃、質(zhì)稠、味臭穢，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，淋瀝不止，大便溏或燥結(jié)，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚，脈弦滑。治法：清熱利濕，化瘀止痛。方藥：仙方活命飲加薏苡仁、冬瓜仁。慢性盆腔炎多為邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)，凝聚不去，日久難愈，耗傷氣血，虛實錯雜。(1)濕熱瘀結(jié)證主要證候：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠；胸悶納呆，口干不欲飲，大便溏，或秘結(jié)，小便黃赤；舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕，化瘀止痛。方藥：銀甲丸或當歸芍藥散加丹參、毛冬青、忍冬滕、田七。(2)氣滯血瘀證主要證候：少腹部脹痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，婚久不孕；經(jīng)行情志抑郁，乳房脹痛；舌體紫暗，有瘀斑、瘀點，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：膈下逐瘀湯。寒濕凝滯證主要證候：小腹冷痛，或墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛緩，經(jīng)行錯后，經(jīng)血量少，色暗，帶下淋瀝；神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數(shù)，婚久不孕；舌暗紅，苔白膩，脈沉遲。治法：祛寒除濕，活血化瘀。方藥：少腹逐瘀湯。氣虛血瘀證主要證候：下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，通連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多；精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌體暗紅，有瘀點瘀斑，苔白，脈弦澀無力。治法：益氣健脾，化瘀散結(jié)。方藥：理沖湯。要點六預防與調(diào)護1.堅持經(jīng)期、產(chǎn)后及流產(chǎn)后的衛(wèi)生保健。2.嚴格掌握婦產(chǎn)科手術(shù)指征，術(shù)前認真消毒，無菌操作，術(shù)后做好護理，預防感染。對急性盆腔炎要徹底治愈，防止轉(zhuǎn)為慢性而反復發(fā)作。急性盆腔炎患者需要臥床休息、半臥位，飲食應加強營養(yǎng)，選擇易于消化的食品。慢性盆腔炎患者要積極鍛煉身體，增強體質(zhì)。解除思想顧慮，正確認識疾病，增強治療的信心。不孕癥

要點一概述女子婚后未避孕，有正常性生活，同居一年以上，而未受孕者；或曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)一年以上未再受孕者，稱“不孕癥〃。前者為原發(fā)性不孕，古稱“全不產(chǎn)"，后者為繼發(fā)性不孕，古稱〃斷緒”。要點二病因病機本病的病機有虛實兩端。虛者因沖任、胞宮失于濡養(yǎng)與溫煦，難以成孕。引起其病機變化的主要因素有腎陽虧損和腎陰不足等諸端。而實者因瘀滯內(nèi)停，沖任受阻，不能攝精成孕引起實證病機變化的主要因素有肝郁、痰濕和血瘀。要點三不孕癥的診斷

詢問病史結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經(jīng)史、既往史（有無結(jié)核、闌尾炎手術(shù)、甲狀腺病等）、家族史、既往生育史。對繼發(fā)不孕者尤需問清有無感染病史。體格檢查注意第二性征的發(fā)育，內(nèi)夕卜生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥、包塊及溢乳等。不孕癥特殊檢查⑴卵巢功能檢查了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)如BBT、B超監(jiān)測排卵、陰道脫落細胞涂片檢查、子宮頸黏液結(jié)晶檢查、子宮內(nèi)膜活檢、女性激素測定等。（2）輸卵管通暢試驗常用輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油（或碘水）造影及B超下輸卵管過氧化氫溶液通液術(shù)。除檢查子宮輸卵管有無畸形、是否通暢、有無子宮內(nèi)膜結(jié)核和肌瘤外，還有一定的分離粘連的治療作用。⑶免疫因素檢查如抗精子抗體(ASAB)、抗內(nèi)膜抗體(EMAB)。子宮腔鏡檢查懷疑有宮腔或子宮內(nèi)膜病變時，可做宮腔鏡檢查或行宮腔粘連分離。⑸腹腔鏡檢查上述檢查均未見異常，或輸卵管造影有粘連等，可做腹腔鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病變，如子宮內(nèi)膜異位癥等。亦可作粘連分離術(shù)，內(nèi)異病灶電凝術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)。必要時剖腹探查。(6)排除垂體病變當懷疑垂體病變時，應作頭CT、MRI檢查，排除前體病變引起的不孕。要點四辨證論治1.腎虛證⑴腎氣虛證主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色暗；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，精神疲倦，小便清長；舌淡，苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。治法：補腎益氣，溫養(yǎng)沖任。方藥：毓麟珠。⑵腎陽虛證主要證候：婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或停閉不行，經(jīng)色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水；或子宮發(fā)育不良；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿多；眼眶暗，面部暗斑，或環(huán)唇暗；舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細尺弱。治法：溫腎暖宮，調(diào)補沖任。方藥：溫胞飲或右歸丸。⑶腎陰虛證主要證候：婚久不孕，月經(jīng)常提前，經(jīng)量少或月經(jīng)停閉，經(jīng)色較鮮紅；或行經(jīng)時間延長，甚則崩中或漏下不止；形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢，眼花心悸，肌膚失潤，陰中干澀；舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細或細數(shù)。治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。方藥：養(yǎng)精種玉湯。肝氣郁結(jié)證主要證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛；或經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息；舌暗紅或舌邊有瘀斑，脈弦細。治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。方藥：開郁種玉湯加減。瘀滯胞宮證主要證候：婚久不孕，月經(jīng)多推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，甚或呈進行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫暗，有血塊，塊下痛減；有時經(jīng)行不暢，淋瀝難凈，或經(jīng)間出血；或肛門墜脹不適，性交痛；舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦或弦細澀。治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。方藥：少腹逐瘀湯加減。4痰濕內(nèi)阻證主要證候：婚久不孕，形體肥胖，月經(jīng)推后，甚則停閉不行；帶下量多，色白質(zhì)黏無臭；頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或既白；舌淡胖，苔白膩，脈滑。治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。方藥：蒼附導痰丸。要點五辨病與辨證結(jié)合1排卵障礙性不孕包括無排卵和黃體功能不全。伴發(fā)的病種如先天性卵巢發(fā)育不良、席漢綜合征、無排卵性異常子宮出血、多囊卵巢綜合很高催乳素血癥、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰等。無排卵者、治療多以補益腎氣，平衡腎陰陽，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸以促排卵，如促排卵湯（《羅元愷論醫(yī)集》）。黃體功能不全者，治療多以補腎疏肝為主。常見的證型有脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀、腎虛痰濕和腎虛肝郁等。免疫性不孕導致免疫性不孕的因素很多，在人體中不論精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精漿，都具有一定的抗原性，導致免疫反應，造成不孕。造成不孕的免疫反應可分為同種免疫、局部免疫及自身免疫三種。目前進行的大多是對抗精子免疫性不孕的研究。中醫(yī)學認為引起免疫性不孕的常見病因病機是腎虛血瘀、陰虛火旺、氣滯血瘀和濕熱互結(jié)，并按相應的證型進行臨床和實驗室研究，取得一定的經(jīng)驗，值得進一步研究。輸卵管阻塞性不孕多因盆