苗講課-急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭

(AcuteRenalFailure)

苗麗霞腎臟主要生理功能排泄功能排出機(jī)體大部分代謝終產(chǎn)物、藥物、毒物等。調(diào)節(jié)功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血壓。內(nèi)分泌功能分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；滅活甲狀旁腺素等。正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球：濾過腎小管：重吸收、分泌與排泄（H+K+NH3

）內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎結(jié)構(gòu)和功能的正常。概念急性腎功能衰竭(ARF)是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。

無ARF的BUN及Scr升高的原因

BUN升高

Scr升高產(chǎn)生增加 從肌肉釋放增加 蛋白攝入增加 從近端腎小管分泌減少 靜脈輸入氨基酸 西咪替叮 胃腸道出血 分解狀態(tài) 用腎上腺皮質(zhì)激素 酮體(乙酰乙酸鹽) 四環(huán)素 頭孢菌素 異丙基乙醇ARF的原因與分類

根據(jù)發(fā)病原因可ARF分為:腎前性腎性腎后性腎前性ARF的常見病因：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出血、休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭腎血管阻塞腎血管自身調(diào)節(jié)紊亂一、腎前性ARF1.是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致2.早期無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害3.但若腎缺血持續(xù)過久就會(huì)引起腎臟器質(zhì)性損害，從而導(dǎo)致腎性急性腎功能衰竭。

二、腎性ARF1.腎臟本身的器質(zhì)性病變所引起的2.較為常見的是腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。在臨床上分為少尿型和非少尿型兩大類。少尿型較為常見，患者突然出現(xiàn)少尿甚至無尿。非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以增多，但氮質(zhì)血癥逐日加重，此型約占20%。三、腎后性ARF從腎盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起腎后性急性腎功能衰竭。在腎后性急性腎功能衰竭的早期并無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻。可使腎臟泌尿功能迅速恢復(fù)。因此對(duì)這類病人，應(yīng)及早明確診斷，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼ＥR床表現(xiàn)有無水、鈉潴留的臨床表現(xiàn)不同程度的全身水腫、高血壓、嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫及腦水腫，以及水鈉潴留引起的稀釋性低鈉血癥，少尿赤血時(shí)間越長，腎損越嚴(yán)重有無電解質(zhì)紊亂少尿期主要表現(xiàn)為“三高三低”：高鉀、鎂、磷，低鈣、鈉、氯有無代謝性酸中毒血PH降低，惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、呼吸深大、食欲不振甚至昏迷。尿毒癥嚴(yán)重程度與血中尿素氮和肌酐升高濃度一致。消化系統(tǒng)首先出現(xiàn)，惡心嘔吐心血管系統(tǒng)，高血壓和心力衰竭，還可有心律失常中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抽搐、昏迷等腦病癥狀臨床表現(xiàn)

急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段。一、少尿期

屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間3天到數(shù)周不等，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。

1.少尿:

24h尿量少于400ml者稱為少尿（＜17ml/h），少于100ml者稱為無尿。

除有蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞、壞死的上皮細(xì)胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含鈉量增加，常超過40mmol/L。尿液性質(zhì)亦有改變，

2.水中毒:主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水增多以及大量補(bǔ)液和攝入水量過多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高血壓，可能與體液過多有關(guān)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫、腦水腫和心功能不全。

3.代謝性酸中毒及尿毒癥:主要為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。4.電解質(zhì)紊亂:可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)：

（1）高鉀血癥——少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是ARF少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。（2）低鈉血癥

（3）低鈣血癥——ARF多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生低鈣性搐搦，但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于發(fā)生。（4）高鎂血癥——在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般少見，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。

（5）有貧血及出血傾向。二、多尿期在少尿后期，尿量漸增，排尿超過600～800ml/天即可認(rèn)為是多尿期開始，當(dāng)每日尿量超過1500ml/天正式進(jìn)入多尿期。

患者癥狀開始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐漸恢復(fù)，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周，尿量逐漸恢復(fù)正常。三、恢復(fù)期多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期

此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。

診斷

一、病史

通過詢問病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性ARF。1．了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體情況。2．有無嚴(yán)重感染史。3．有無腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。4．有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。5．發(fā)病前是否使用過對(duì)腎臟有損害的藥物及毒物史。6．有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。二、體格檢查

要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有無濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。三、輔助檢查1.尿液檢查尿少、尿量≤17mlh或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋~+++，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。2.氮質(zhì)血癥血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重要診斷指標(biāo)。