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顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

cerebralvenoussinusthrombosis，CVST神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解顱內(nèi)靜脈竇血栓的概念、病因、病理、發(fā)病機(jī)制了解相關(guān)解剖知識熟悉CVST臨床表現(xiàn)、診斷、治療掌握顱高壓、腰穿、DSA、癲癇的相關(guān)護(hù)理知識顱內(nèi)靜脈血栓形成概念◆◆◆◆◆◆◆◆組織解剖相關(guān)護(hù)理臨床表現(xiàn)流行病學(xué)治療病因與危險因素病理與發(fā)病機(jī)制◆診斷概念由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病●組織解剖顱內(nèi)靜脈竇◆◆◆顱內(nèi)靜脈腦脊液的循環(huán)

顱內(nèi)靜脈竇硬腦膜竇：硬腦膜在某些部位兩層分開，內(nèi)面襯以內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成靜脈竇竇壁不含平滑肌，無收縮性血流速度緩慢、回旋●顱內(nèi)靜脈竇上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇海綿竇巖上竇巖下竇顱內(nèi)靜脈竇（1）上矢狀竇：位于大腦鐮的上緣，前始自額骨的雞冠，向后在枕骨內(nèi)粗隆處與橫竇相通，接收由大腦上靜脈而來的靜脈血。（2）下矢狀竇：位于大腦鐮下緣，后半部在小腦幕處與直竇相連。（3）直竇：位于大腦鐮與小腦幕連結(jié)處向后與上矢狀竇的后端融合而成竇匯。顱內(nèi)靜脈竇（4）橫竇：最大的靜脈竇，位于枕骨粗隆兩側(cè)，在枕骨及顳骨內(nèi)面向外側(cè)橫行，繼續(xù)向前下即改名為乙狀竇，末端續(xù)于頸靜脈孔，出顱與頸內(nèi)靜脈溝通。顱內(nèi)靜脈竇（5）海綿竇：位于蝶鞍兩側(cè)，兩側(cè)海綿竇繞垂體，連通成環(huán)，稱為環(huán)竇。

眼V直接注入海綿竇面部感染可能經(jīng)眼V波及到海綿竇竇內(nèi)有頸內(nèi)A、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀●顱內(nèi)靜脈竇（6）巖上竇：位于顳骨椎體上緣

巖下竇：位于顳骨椎體下緣海綿竇經(jīng)巖上竇注入橫竇海綿竇向后經(jīng)巖下竇注入頸內(nèi)靜脈上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇頸內(nèi)靜脈

海綿竇

巖上竇巖下竇顱內(nèi)靜脈竇

上矢狀竇下矢狀竇直竇竇匯橫竇乙狀竇海綿竇巖上竇巖下竇頸內(nèi)V●顱內(nèi)靜脈解剖生理特點

無瓣膜，靜脈血流方向可逆流顱內(nèi)與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通（顱外感染可引起顱內(nèi)靜脈竇炎性血栓）顱內(nèi)靜脈生理解剖特點顱內(nèi)靜脈血栓形成不完全梗阻完全梗阻可不引起臨床癥狀腦於血、腦水腫●腦脊液的循環(huán)側(cè)腦室（脈絡(luò)叢）第三腦室（脈絡(luò)叢）中腦導(dǎo)水管室間孔第四腦室（脈絡(luò)叢）蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇正中孔靜脈外側(cè)孔流行病學(xué)人群發(fā)病率?各種族都有報道男女兩性都可受累，女性更多以中青年居多嬰幼兒、兒童亦可發(fā)病◆病因與危險因素遺傳性血栓形成傾向：既往血栓形成病史其他危險因素：心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡＞35歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)）產(chǎn)褥期◆病因與危險因素顱內(nèi)或局部感染（顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎）口服避孕藥心臟病、心梗、心瓣膜病血液病、真性紅細(xì)胞增多癥外科手術(shù)腦外傷全身衰竭，慢性消耗性疾病中毒脫水——高凝狀態(tài)：頻繁腹瀉、嘔吐◆病理◆發(fā)病機(jī)制感染性（靜脈竇炎）

頭面部、其他部位感染

無靜脈瓣膜

豐富吻合支

顱內(nèi)感染性血栓形成發(fā)病機(jī)制非感染性◆◆◆◆遺傳異常血液動力學(xué)異常血流淤滯高凝狀態(tài)管壁異常血粘度靜脈血栓形成蛋白C和蛋白S缺乏先天原因：常染色體顯性遺傳后天因素：肝硬化、白血病、DIC、應(yīng)用抗癌藥、Vitk拮抗劑◆臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)

頭痛★、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、視力下降、復(fù)視局灶性神經(jīng)功能缺損意識障礙、精神癥狀癲癇◆◆◆臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)頭暈、眩暈、耳鳴、發(fā)作性黒朦、有先兆偏頭痛重癥患者可能死亡●診斷高顱壓的癥狀和體征是提示診斷的最常見表現(xiàn)影像檢查是確診CVST的主要手段（CT、MRI、DSA）如無禁忌及時腰穿評價顱壓情況，并除外其他疾病尋找和發(fā)現(xiàn)潛在的病因治療病因治療感染結(jié)締組織病腎病綜合癥硬腦膜炎治療控制高顱壓持續(xù)的高顱壓導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視力下降乃至喪失

腦疝是CVST最主要的死亡原因，特別是早期死亡者

足量的脫水藥物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用乙酰唑胺抑制腦脊液的分泌◆◆◆◆治療脫水藥物增加血液粘滯度，有可能加重靜脈血栓。應(yīng)用大劑量脫水的同時，給予積極抗凝或溶栓治療。使用滲透性利尿劑的過程中注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能的變化。乙酰唑胺禁用于有磺胺類藥物過敏史者，有可能造成嚴(yán)重的低鉀血癥和代謝性酸中毒，同時補(bǔ)充鉀及碳酸氫鈉。如保守治療不能解除嚴(yán)重高顱壓，要積極外科干預(yù)。注意事項：治療其他對癥治療

控制癲癇抗凝治療應(yīng)用最廣泛●相關(guān)護(hù)理高顱壓的護(hù)理腰穿的護(hù)理癲癇的護(hù)理抗凝藥物治療的護(hù)理血管造影術(shù)（DSA）的護(hù)理顱內(nèi)壓的概述顱腔內(nèi)腦脊液的壓力腦脊液的壓力一般為0.785-1.765kPa（80-180mmH2O）腦脊液的壓力超過200mmH2O，即為顱內(nèi)壓增高顱高壓的三主癥：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫顱高壓的護(hù)理臥床休息，保持室內(nèi)安靜，取頭高位15～30°預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高因素落實控制顱內(nèi)壓增高措施注意水電解質(zhì)的平衡如出現(xiàn)劇烈頭痛，意識從清醒轉(zhuǎn)嗜睡或昏迷，嘔吐加劇呈噴射狀，脈洪大，呼吸深而大，血壓升高，有顱內(nèi)壓增高的可能，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高因素密切觀察瞳孔、意識、生命體征情緒穩(wěn)定，避免劇烈咳嗽大小便通暢，忌高位灌腸以免使顱內(nèi)壓驟然增高返回落實控制顱內(nèi)壓增高措施20％甘露醇和甘油果糖氯化鈉注射液交替脫水降顱壓避免過多搬動保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部屈伸引起反射性顱內(nèi)壓增高返回顱高壓的輔助檢查腰椎穿刺：簡單易行、常用的方法腰穿的穿刺部位：第3、4腰椎或4、5腰椎間隙返回腰穿的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變，包括各種原因引起的腦膜炎和腦炎臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT尚不能證實或與腦膜炎等疾病鑒別有困難時腦膜癌瘤病的診斷腰穿的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷脊髓病變和多發(fā)神經(jīng)根病變的診斷及鑒別診斷脊髓造影和鞘內(nèi)藥物治療等懷疑顱內(nèi)壓異常（測顱壓、腦脊液檢查、疾病診斷、鞘內(nèi)注藥）腰穿的禁忌癥顱內(nèi)占位性病變：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、腦疝跡象者休克、衰竭或瀕危狀態(tài)病情危重者，敗血癥，穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染者高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期前者可引起