醫(yī)療相關(guān)核心制度

XX民醫(yī)院各種醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)科XX1

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義：

首診負(fù)責(zé)制度是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2（二）要求：1.首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療：診斷明確需住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，

如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者，報告醫(yī)務(wù)科或院總值班，同意后轉(zhuǎn)院。342.對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療,同時

及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3.如遇危重病人需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。4.對已接診的病人,需要會診及轉(zhuǎn)診的,首診醫(yī)

師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診

及治療。急診病人特別是危重病人如需檢

查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定

護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

55.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。診治請示會診護(hù)送

61.了解急診內(nèi)科、外科各2位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。2.了解急診外科2名醫(yī)師對復(fù)合傷病人的首診處理流程；對復(fù)合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。3.了解外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房各2位醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，上級醫(yī)師審核程序。對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分；在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分檢查要點78二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。9（一）科主任、教授(副教授)

查房制度10

每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加：

住院醫(yī)師匯報病史、記錄并執(zhí)行查房意見。11121.每日查房1次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2.對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。

（二）主治醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：匯報病史、記錄并執(zhí)行查房意見。

1314（三）住院醫(yī)師查房制度

1.對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2.對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3.及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。15164.向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5.檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。176.做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。18對新入院患者：住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者；主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。19查看查房制度落實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分檢查要點20三、疑難病例討論制度由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。21入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。2.對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。223.主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料、匯報病史、做好討論記錄。23參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。檢查要點2425四、危重病人搶救制度1.危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。記錄必須在6小時內(nèi)完成（住院醫(yī)師完成）。263.醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。4.各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5.搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。276.新入院或病情突變的危重病人，并填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦,另外一份貼在病歷上（家長必須簽字）。28查看放射科、核醫(yī)學(xué)科、超聲診斷科等輔助科室的危重癥病人搶救預(yù)案?，F(xiàn)場檢查輔助科室搶救設(shè)備、藥品的齊備情況：輔助科室無危重患者搶救預(yù)案的，按科室扣2分/科；輔助科室無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分/科；輔助科室無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分/科.檢查要點29五、會診制度30醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。(一)急診會診對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人?？梢噪娫捇驎嫘问酵ㄖ嚓P(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。3132（二）科內(nèi)會診

科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集會診時由主管醫(yī)師：報告病歷、診治情況、要求會診的目的。明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。33（三）科間會診34351.病房會診

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。(2)會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于48小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。36(3)申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。

37(4)被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方

案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。38(5)會診醫(yī)師應(yīng)以認(rèn)真、負(fù)責(zé)和實事求是的科學(xué)態(tài)度會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會診單上。(6)如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請

上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案

并提出具體意見。2.院內(nèi)大會診39疑難病例需多個科室會診時,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。40會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，醫(yī)政（處）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納；由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，記入病程記錄；并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。(三)院外會診

41

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。

由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。42經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。會診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或業(yè)務(wù)副院長主持。主治醫(yī)師報告病情,經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄。

急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每次扣2分；常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成的每次扣2分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的，每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1分檢查要點43對重大、疑難或新開展的手術(shù),必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。44

六、術(shù)前病例討論制度

內(nèi)容：術(shù)前診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后觀察事項以及護(hù)理要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況詳細(xì)記入病歷。45主管醫(yī)師報告病情,并作詳細(xì)會診記錄。46中等難度以上手術(shù)無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每次扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分檢查要點47

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。48七、死亡病例討論制度

死亡病例討論必須明確以下問題：49死亡原因診斷是否正確治療護(hù)理是否及時恰當(dāng)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)今后的努力方向主管醫(yī)師報告病情,并作詳細(xì)會診記錄。50檢查要點未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣3分;

查看內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個病房的死亡病例討論本：病房無死亡病例討論記錄本的，每病房扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。5152八、交接班制度

各病室實行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點。53

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重、新病人及手術(shù)當(dāng)天病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。醫(yī)師交班時，危重病人應(yīng)在床頭交接班。檢查要點早交班無上級醫(yī)師參加的，扣2分；內(nèi)容簡單、重點不突出的，每病房扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；查看內(nèi)、外科系統(tǒng)各2病房的交接班記錄本、病歷：夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；無交接班本的，每病房扣3分；交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分54（一）臨床科室

九、查對制度1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。552.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查八對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。564.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時,要注意配伍禁忌。5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察,保證安全。57（二）手術(shù)室（手術(shù)核查制度）1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。58(三）藥房（四）輸血科（五）檢驗科（六）病理科（七）放射科（八）各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室（九）供應(yīng)室（十）特殊檢查室（心電圖、

腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）59（一）手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：十、手術(shù)分級管理制度

60一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。61（二）手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：

包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。1.一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。2.二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。623.三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。4.四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)處備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行63十一、談話告知制度（一）醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。641.主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話.2.第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)后，所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。653.第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。4.第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。66（二）術(shù)前談話告知制度1.所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)必須由實施者（主刀醫(yī)師）親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)。

內(nèi)容：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。672.急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。3.擇期手術(shù)談話簽字由主刀醫(yī)師親自負(fù)責(zé)。4.麻醉談話簽字必須由麻醉實施醫(yī)師負(fù)責(zé)。685.嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。6.術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。69有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者（或家屬）溝通（隨機抽查手術(shù)后5位在院患者）檢查要點70圍手術(shù)期管理（新增）1.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。必須感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。712.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。3.術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。4.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。725.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)由主刀醫(yī)師及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。736.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。747.凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)的患者病情復(fù)雜時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人且不得離開本市。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。75十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度761.新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。772.書寫時力求詳盡