范冠杰辨治2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)

范冠杰辨治2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)

糖調(diào)節(jié)損失（igr）是2型糖尿?。╬gi2）發(fā)展過程中的一個(gè)重要階段，包括腹部血糖損失（ifg）和低糖耐量低（igt）。幾年后，許多igr患者發(fā)展為糖尿病。積極干預(yù)igt，控制餐后血糖水平是預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的重要措施。近年來,中醫(yī)藥在治療T2DM的研究中取得了很大的成績,先前的研究表明,中藥干預(yù)可以延緩IGT向T2DM的發(fā)展,使IGT人群向健康人群回歸。為探討范冠杰教授的臨證思辨方法及用藥規(guī)律,我們對(duì)近年來范教授門診中藥治療有效的IGR及新診斷T2DM共100例患者進(jìn)行了總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。1糖代謝異常因素病例數(shù)100例均來自2005-2010年本院范冠杰教授內(nèi)分泌門診IGR及新診斷T2DM患者(包括已接受西藥治療或未接受治療),無明顯急慢性并發(fā)癥及嚴(yán)重合并癥,并除外其他內(nèi)分泌疾病、藥物、應(yīng)激等因素引起的糖代謝異常。其中T2DM77人,IFG6人,IGT17人,男44例,女56例,年齡28~78歲。所選病例符合1999年WHO關(guān)于IFG、IGT、T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn),為中藥治療3個(gè)月以上有效或顯效(根據(jù)2002年《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的疾病及主要檢測指標(biāo)的療效判定標(biāo)準(zhǔn))、病情穩(wěn)定、病例資料完整者。2方法采用病歷回顧性研究分析方法。3管理及分析應(yīng)用數(shù)據(jù)庫軟件包及SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析與處理。收集患者初診的中醫(yī)四診信息,進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)與描述性分析,定性資料采用構(gòu)成比表示,總結(jié)證候分布規(guī)律及特點(diǎn),分析病性及病位及用藥特點(diǎn)。4結(jié)果4.1不同給藥劑量及停藥方案所有患者病情穩(wěn)定,癥狀改善,其中31例在初診時(shí)服用降糖西藥(雙胍類22例、磺脲類3例、格列奈類1例、雙胍聯(lián)合磺脲類2例、雙胍聯(lián)合格列奈類1例、雙胍聯(lián)合阿卡波糖1例、噻唑烷二酮1例),經(jīng)治療1~2月后,均全部停用降糖西藥。停藥方法為:服用增敏劑者直接停用,促泌劑者改雙胍再停用,雙胍聯(lián)合其他藥物者先停其他藥物,再停雙胍類)。初診時(shí)每天服用中藥,病情穩(wěn)定后,逐漸改成隔天服藥或每周2次服藥。病情穩(wěn)定4年以上的有3人,穩(wěn)定3~4年的4人,穩(wěn)定2~3年的8人,穩(wěn)定1~2年的18人,穩(wěn)定半年~1年的22人,穩(wěn)定3個(gè)月~半年的45人。中藥干預(yù)后T2DM人數(shù)轉(zhuǎn)為IGT17例(22.1%),T2DM人數(shù)轉(zhuǎn)為正常糖耐量者11例(14.3%),IGT轉(zhuǎn)為正常糖耐量者11例(64.7%)。4.2結(jié)果統(tǒng)計(jì)4.2.1縣人群標(biāo)準(zhǔn)差以55~60歲年齡段的人群最多,其次為35~40歲人群,均數(shù)為51.1歲,標(biāo)準(zhǔn)差為11.9,最大值為78歲,最小值為28歲(見圖1)。4.2.2治“虛”則“實(shí)”結(jié)果顯示:共計(jì)100條處方參加分析,共涉及藥物種類共78種。其中,出現(xiàn)頻次居于前20位的藥物列表如下(表1)。脾癉及消渴兼有本虛和標(biāo)實(shí)的病機(jī),范冠杰教授確定以標(biāo)本兼治為則,以補(bǔ)腎、疏肝、清肺、養(yǎng)心、運(yùn)脾五大理臟法為基本治療大法,根據(jù)證候演變兼夾加減理血(涼血、活血)法和清理三焦法的辨治方案。IGR及新診斷T2DM患者多有不同程度的倦怠乏力、少氣懶言、口干多飲、自汗、舌淡胖等征象,氣陰兩虛為最常見證候,以益氣養(yǎng)陰為主要治療大法,同時(shí)注重調(diào)達(dá)肝氣、通活血脈和顧護(hù)腎氣(表3)。5范冠杰教授的臨床思維方法和藥物法則5.1中醫(yī)認(rèn)識(shí)“證”與“定”動(dòng)定結(jié)合即動(dòng)態(tài)辨證,固定用藥(串)相結(jié)合。消渴病機(jī)復(fù)雜,病程較長,故在辨證上必須抓住其動(dòng)態(tài)演變規(guī)律,根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段以及患者氣血陰陽虛損的多寡,順應(yīng)疾病本身的動(dòng)態(tài)變化靈活辨證論治,針對(duì)性的給予扶正補(bǔ)益或逐邪外出,不可僵化于某一種證型?！皠?dòng)”主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①消渴病是不斷發(fā)展變化的,其證候也隨之動(dòng)態(tài)變化,患者就診時(shí)既可表現(xiàn)為單一證候,也可以多個(gè)證候同時(shí)存在;②雖處于疾病的同一階段由于病人不同,其證候也往往不一致;③隨著證候的變化,相應(yīng)的治法亦要隨之而變?！岸ā斌w現(xiàn)在治療同一證候時(shí)的中藥組成是相對(duì)固定的,從而形成了具有特色的中藥藥串。由于在動(dòng)態(tài)辨證過程中堅(jiān)持整體觀念,抓住主證,分清標(biāo)本,因而對(duì)各種治法、用藥的改變是有序可循和連貫的,從而保持了對(duì)同一疾病在施治上的連續(xù)性。“動(dòng)-定序貫”的辨治方案是范冠杰教授根據(jù)消渴病的病因、病機(jī),結(jié)合臨證體會(huì)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。其既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思想的動(dòng)態(tài)觀,又在治療同一證候時(shí)保證了中藥的相對(duì)固定性,突破以往單一中藥復(fù)方治療消渴病研究的局限和不足,更好地切合臨床實(shí)際,進(jìn)行既規(guī)范可重復(fù)、又動(dòng)態(tài)靈活的辨證施治,能充分凸現(xiàn)中醫(yī)藥自身的作用優(yōu)勢和療效特點(diǎn)。5.2證候診斷標(biāo)準(zhǔn)范冠杰教授總結(jié)了IGT及新診斷的T2DM主要證型,100例病例的中醫(yī)證候及各證候特征歸納如下:①氣陰兩虛證:倦怠乏力,口干,或渴,舌質(zhì)淡,苔薄;②肝氣郁結(jié):急躁易怒,女性月經(jīng)不調(diào),脈弦;③血脈瘀阻:舌黯,舌底絡(luò)脈迂曲,或伴肢體麻木、疼痛感覺異常;④腎虛證:腰膝酸軟,倦怠乏力,小便頻數(shù);⑤濕熱內(nèi)阻:口干不欲多飲,苔黃膩,脈滑或滑數(shù);⑥脾虛濕困:特征:納差,苔白膩,脈滑;⑦血分熱郁:面紅唇赤,舌紅;⑧燥熱內(nèi)盛:多食易饑,口渴喜飲,寸關(guān)脈洪大,可兼有陽明腑實(shí):大便干燥或秘結(jié)難行;⑨熱擾心神:心煩,失眠多夢。在臨床辨證時(shí),范冠杰教授采用特征與共征相結(jié)合的特征辨證方法,抓住一兩個(gè)證候特征,再結(jié)合兩三個(gè)共征,就基本確定了證候診斷。特征與共征相結(jié)合,辨證診斷時(shí)既能快速把握證候的本質(zhì),又能反映疾病的病因病機(jī),根據(jù)邪正虛實(shí)的不同遣藥組方或選用藥串。5.3獨(dú)特的藥理念5.3.1藥串及劑量化裁一代宗師秦伯未首創(chuàng)藥對(duì),認(rèn)為將二藥視為一物,將二藥動(dòng)能變成一種總的功能,對(duì)方劑的組成起著核心的作用。施今墨名老中醫(yī)善于運(yùn)用藥對(duì),呂仁和教授處方時(shí)常常數(shù)藥并用,寓意數(shù)藥的配伍應(yīng)用。范冠杰教授在此基礎(chǔ)上,對(duì)應(yīng)不同的治法形成組成相對(duì)固定的中藥藥串,相當(dāng)于含有2~4個(gè)中藥組成的藥對(duì),是在前人基礎(chǔ)上的繼承和發(fā)展,每一治法均有固定藥串,視不同證型、治法,選用不同的藥串組合化裁。范冠杰教授常用的藥串及劑量(g)歸納如下:①益氣養(yǎng)陰:北芪15g,生地15g,地骨皮15g;②疏肝理氣:柴胡10g,白芍15g,薄荷10g,郁金10g;③活血化瘀:丹參15g,三棱10g,莪術(shù)10g,澤蘭15g;④補(bǔ)腎:狗脊10g,川斷10g,女貞子30g,旱蓮草30g;⑤清熱化濕:蒼術(shù)10g,黃柏10g,苡米30g,車前草30g,綿茵陳15g;⑥健脾祛濕:茯苓12g,炒白術(shù)10g,法半夏10g,神曲15g;腹脹加萊菔子10g,枳殼10g,川樸10g;胸悶加瓜蔞皮15g,薤白10g;⑦清營涼血:丹皮15g,麥冬15g,玄參10g,赤芍15g;⑧清熱潤燥:石膏30g,知母10g,葛根30g,連翹15g;如腑實(shí)便結(jié),通腑法用:大黃5g,枳實(shí)10g,火麻仁15g;⑨養(yǎng)心安神:夜交藤30g,遠(yuǎn)志10g,酸棗仁15g。5.3.2滋濁痰瘀之邪范教授臨床用藥特點(diǎn)主要有:(1)惟宜平補(bǔ),切忌滋膩。用藥強(qiáng)調(diào)以運(yùn)脾調(diào)暢氣機(jī),則水谷精微得以化生,若滋膩礙脾反而使體內(nèi)的濕濁痰瘀之邪更加壅塞。(2)用藥平淡。所用之藥均為臨床常見之藥,無奇藥怪藥。(3)處方精當(dāng)。緊扣病機(jī),針對(duì)性強(qiáng),做到有的放矢,一般方中,藥物不過12味。(4)用藥適量。量少則藥效不能充分顯示,攻藥量多則攻伐太過損傷正氣,補(bǔ)藥量多則滋膩?zhàn)铚鈾C(jī),常用劑量為10~30g。6糖尿病的治療Defronzo教授提出T2DM患者在確診時(shí)已喪失80%的胰島β細(xì)胞功能,IFG的患者失去了50%的胰島β細(xì)胞。DPP(DiabetesPreventionProgram)研究顯示,IGT階段患者已經(jīng)存在糖尿病的慢性并發(fā)癥。因此對(duì)糖尿病的早期干預(yù)和治療尤為重要。越來越多的研究表明,中醫(yī)藥在T2DM的早期防治上具有十分顯著的優(yōu)勢。范冠杰教授在多年診治糖尿病的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,提出了中藥辨證論治的“動(dòng)-定序貫”理論。上述回顧性研究表明,范冠杰教授運(yùn)用“動(dòng)-定序貫”的辨治方案治療IGR及新診斷的T2DM患者,配合飲食運(yùn)動(dòng)治療,能有效改善其臨床癥狀,使IG