教學查房-心梗

心內(nèi)科二病區(qū)教學查房

2013年4月23日病例介紹一般情況：李XX男47歲個體經(jīng)營者2013-04-08首次入院主訴：反復胸痛2天，加重伴氣緊半天現(xiàn)病史（一）患者自訴4月6日晚飯后休息時突然出現(xiàn)前胸部壓榨性疼痛，并向左側(cè)手臂放射，伴氣促、大汗，并嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無頭暈、頭痛、發(fā)熱、腹痛等不適。于當?shù)蒯t(yī)院急診，行心電圖示：竇性心動過緩，偶發(fā)室性早搏，急性前壁心肌梗死?，F(xiàn)病史（二）經(jīng)對癥治療后（具體藥物不詳）患者癥狀無緩解，因當?shù)責o床位而回家，疼痛15小時后癥狀緩解?；颊哂?月8日入當?shù)蒯t(yī)院就診，以“冠心病急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死KillipII級”入院，予抗心肌缺血、抗凝、抗栓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、減少心肌壞死、利尿等處理（具體藥物不祥）。現(xiàn)患者為進一步診治，遂住我院我科。病例介紹既往史:否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于湖南省，久居廣西省，否認血吸蟲疫水接觸史，吸煙32年，每日40余枝，無飲酒史，否認毒物接觸史。病例介紹婚育史：19歲結(jié)婚，配偶健在，子女2男1女均健在。家族史：父親于72歲因腦梗死病故，母親健在，2弟健在，否認家族性遺傳病史。病例介紹體格檢查:體溫：37℃脈搏：95次/分呼吸：20次/分血壓：139/85mmHg胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,未觸及細震顫，心界無擴大，心率95次/分，律齊，心音無明顯增強和減弱。無杵狀指，雙下肢無浮腫。右上臂外側(cè)可見大片暗紫紅色斑片，邊界清楚，壓之不褪色，左上臂外側(cè)可見小片類似皮損。病例介紹輔助檢查：2013-04-08廣西三江縣醫(yī)院血脂：總膽固醇：6.29mmol/L；低密度脂蛋白：5.65mmol/L；載脂蛋白A：11.66g/L；載脂蛋白B：1.56g/L腹部B超：雙腎結(jié)石，前列腺肥大病例介紹入院診斷：1.冠心病亞急性廣泛前壁心肌梗死心功能II級2.高脂血癥3.雙腎結(jié)石？4.前列腺增生癥病例介紹入院后檢查：血常規(guī)：WBC:9.4×10^9/L,RBC:4.12×10^9/L,Hb123g/L,

Plt499×10^9/L↑凝血功能：血漿纖維蛋白原5.31g/L↑腎功能：尿素氮8.60mmol/L↑BNP:675pg/L↑

高敏肌鈣蛋白389.4pg/L↑肝功能：Alt:154.2u/L↑,Ast:39.3u/L↑,白蛋白34.1g/L↓脂代謝：HDL-CH0.84mmol/L↓，LDL-CH3.14mmol/L↑S-CRP：15.87mg/L↑病例介紹入院后檢查：入院心電圖：1.亞急性廣泛前壁心肌梗死；2.II、III、aVF可見Q波。尿常規(guī)（-）大便常規(guī)（-）肝炎全套（-）心臟超聲：1.左房增大2.室壁運動不協(xié)調(diào)3.二尖瓣、三尖瓣反流4.心功能減退CAG：LAD中段閉塞，右冠后降支近段嚴重狹窄0.0病例介紹治療：1.雙抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷2.抗心室重構(gòu)：培哚普利3.降脂：普伐他汀4.降壓：美托洛爾

急性心肌梗死定義：

心肌梗死是心肌缺血性壞死。急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction，AMI)是指供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠脈血流急驟減少而引起的相應(yīng)心肌不可逆的缺血性損害。發(fā)病機制

基本病變是冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成絕大多數(shù)由于斑塊破裂，繼而出血和血栓形成，造成冠脈完全或不完全性閉塞。少數(shù)由于粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣引起。

臨床表現(xiàn)胸痛：是最早、最突出的癥狀。全身癥狀：發(fā)熱，白細胞增高和血沉增快。體溫低于39

C，持續(xù)少于一周。胃腸道癥狀心律失常：見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1－2周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。臨床表現(xiàn)低血壓和休克：早期的休克可由于低血容量或疼痛引起，與心臟有關(guān)的原因是泵衰竭及心律失常。心力衰竭體征可出現(xiàn)第一心音減弱，第三或第四心音奔馬律。約10%－20%發(fā)病后2－3天出現(xiàn)心包摩擦音，多在1－2天內(nèi)消失；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。心律失常、休克或心力衰竭體征。實驗室檢查心肌壞死標志物測定：1.心肌酶學檢查：CK、CK-