輸尿管鏡手術(shù)前的解剖特點

輸尿管鏡手術(shù)前的解剖特點

日益普遍使用排尿鏡的方法是排尿鏡。許多城市和市政醫(yī)院都實施了這項技術(shù)。近年來,隨著輸尿管鏡的廣泛使用,也出現(xiàn)了一些如輸尿管斷裂、撕脫,以及輸尿管鏡術(shù)后因感染而引起敗血癥導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何短期內(nèi)掌握好輸尿管鏡的操作并盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生,是初學(xué)者最大的愿望。在進行輸尿管鏡手術(shù)前最好對輸尿管的解剖特點以及輸尿管的內(nèi)鏡解剖結(jié)構(gòu)有一定的了解或掌握,這樣有助于快速掌握輸尿管鏡技術(shù),縮短學(xué)習(xí)曲線,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。一、腎缺乏標(biāo)志的部位輸尿管的長度與年齡、身高有一定的關(guān)系,成人長約20～30cm,右側(cè)輸尿管較左側(cè)約短1cm。輸尿管管徑全長粗細(xì)不一,平均直徑約0.4～1.0cm。輸尿管進入膀胱的角度變化很大,從90°～135°不等。老年男性因前列腺增生,膀胱三角區(qū)被抬高后此角度更大。女性輸尿管進入膀胱的角度略小于男性。臨床上常常根據(jù)X線片將輸尿管分為3段:上段從腎盂輸尿管連接部至骶髂關(guān)節(jié)上緣處,中段為骶髂關(guān)節(jié)上下緣間,下段為骶髂關(guān)節(jié)下緣至輸尿管膀胱開口處(圖1)。而解剖學(xué)則將輸尿管分為腹部(自腎盂輸尿管連接部至跨過髂血管處)、盆部(自輸尿管與髂血管交叉處至膀胱壁)和壁內(nèi)部3段。它以腎盂輸尿管連接部、髂動脈及膀胱壁為標(biāo)志進行區(qū)分。這3個標(biāo)志在進行輸尿管鏡檢腔內(nèi)操作時很容易見到,術(shù)中以此作為輸尿管鏡下標(biāo)志可以方便辨認(rèn)鏡檢行程和位置。輸尿管全長有3個生理性狹窄和3個彎曲。3個生理性狹窄是:(1)腎盂輸尿管連接部狹窄(圖2);(2)輸尿管跨越髂血管處(圖3);(3)輸尿管膀胱壁段(最狹窄處)。狹窄處口徑平均約0.2～0.3cm。這3個狹窄處也是輸尿管鏡最難通過的地方(圖4)。3個彎曲是:(1)腎曲,位于腎盂與輸尿管的連接部,為凸向外側(cè)的彎曲;(2)界曲,位于骨盆上口處(相當(dāng)于輸尿管跨越髂血管處),呈“S”形,由先向下,然后斜轉(zhuǎn)向內(nèi),過骨盆上口后,再轉(zhuǎn)向下方;(3)骨盆曲,位于骨盆內(nèi),由斜向內(nèi)下方,轉(zhuǎn)向前下方,為凸向后下方的彎曲。了解這些狹窄和彎曲,在進行輸尿管鏡操作時可以比較順利地把鏡向前推進,以減少或避免輸尿管損傷并發(fā)癥的發(fā)生。二、尿口、管路口擴張輸尿管鏡手術(shù)是否成功,最關(guān)鍵是輸尿管壁內(nèi)段的進入。進入的方法隨著輸尿管鏡直徑的縮小,一些初期使用的輸尿管口擴張法(如采用金屬橄欖頭擴張器、Toflon擴張器、輸尿管氣囊導(dǎo)管等主動擴張法)已越來越少用而主要采用直接進鏡法和導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡法。1.尿道沖開,手術(shù)進鏡即利用水壓將輸尿管口沖開直接進鏡。操作時宜選用直徑較細(xì)(7～8.5F)的輸尿管鏡,將涂上潤滑油的輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進入膀胱。對于男性患者,輸尿管鏡通過尿道進入膀胱也有一定的技巧,用一塊方紗包繞陰莖頭端,左手示指和中指分別于陰莖頭的背側(cè)和腹側(cè)夾持陰莖,拇指往外側(cè)分開尿道外口,顯露尿道,右手持輸尿管鏡插入尿道。然后,左手將陰莖向腹壁提起(使尿道恥骨前彎拉直消失),可很清楚地見到尿道腔,在灌注泵水壓沖擊下直視進鏡,至尿道膜部時,一邊緩慢推進,同時一邊下壓輸尿管鏡,抬高前端,見到精阜后,直視下向前上進鏡,越過膀胱頸,即可進入膀胱。進鏡入尿道時如遇出血等原因致視野不清,可將左手中、示指松開,讓尿道腔內(nèi)的渾濁水流出之后,?？色@得清晰的視野。輸尿管鏡進入膀胱后,將鏡尖退至膀胱頸部,抬高目鏡,慢慢向前推進找到輸尿管間嵴。然后沿輸尿管間嵴向兩側(cè)擺動找到輸尿管開口并觀察開口周圍情況,將鏡前端靠近并對準(zhǔn)輸尿管開口,利用灌注泵泵出的水壓將輸尿管開口沖開,如見輸尿管腔寬敞,即可直接進鏡(圖5)。如輸尿管腔不夠?qū)挸?保持一定的水壓持續(xù)沖開輸尿管口,然后把鏡推至輸尿管口,將目鏡抬高30°～60°并輕輕持續(xù)用力推進,同時把鏡慢慢壓平,挑起輸尿管上唇,?？身樌M入,同時會感到有“突破感”,切勿用力太大或使用暴力,否則會導(dǎo)致輸尿管損傷。如遇阻力大,切勿加大力度或暴力,可采取退鏡觀察,按照前面方法重復(fù)進行,經(jīng)過多次反復(fù),一般都可成功。如無法成功,建議采用導(dǎo)絲引導(dǎo)進鏡。初學(xué)者最好采用導(dǎo)絲引導(dǎo)法,但這種方法可引起出血或假道形成,導(dǎo)致手術(shù)無法進一步進行。一旦有假道形成,一定要保持鎮(zhèn)定,可用軟頭斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管對可疑的輸尿管開口進行試插(注意用力要輕),如導(dǎo)絲插入較順且插入深度較長,或插入輸尿管導(dǎo)管較順并見尿液流出,則說明已找到了真的輸尿管腔,此時,可順導(dǎo)絲小心慢慢地推進輸尿管鏡。2.下順管口與腎胃口旋轉(zhuǎn)2.采用斑馬導(dǎo)絲、泥鰍導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管下引導(dǎo)進鏡,特別是遇到輸尿管口炎癥、水腫、狹窄或異位時更容易成功而且安全,對初學(xué)者特別適用。進鏡時先將斑馬導(dǎo)絲或細(xì)輸尿管導(dǎo)管插入至輸尿管后,可用以下3種方法進入:(1)順導(dǎo)管或?qū)Ыz將輸尿管鏡推至輸尿管口,把目鏡抬高30°～60°并輕輕持續(xù)用力推進,然后把輸尿管鏡慢慢壓平,挑起輸尿管上唇,?？身樌M入,同時會感到有“突破感”。(2)順導(dǎo)管或?qū)Ыz將輸尿管鏡推至輸尿管口后,如為左側(cè)輸尿管則順時針旋轉(zhuǎn)鏡體90°并外展輸尿管鏡目鏡,緩慢持續(xù)輕輕用力推進,同時把鏡體慢慢內(nèi)收,挑起輸尿管外側(cè)壁,?？身樌M入,同時也會感到有“突破感”;如為右側(cè)輸尿管則反時針旋轉(zhuǎn)90°并外展輸尿管鏡目鏡(圖6a、b、c)。(3)順導(dǎo)管或?qū)Ыz將鏡推至輸尿管口后,如為右側(cè)輸尿管也可順時針旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡90°,此時常可見到輸尿管外側(cè)壁,然后順導(dǎo)管或?qū)Ыz直視下進鏡;如為左側(cè)輸尿管則反時針旋轉(zhuǎn)90°并外展輸尿管鏡,直視下順導(dǎo)管或?qū)Ыz進鏡。以上幾種方法可根據(jù)具體情況結(jié)合使用,幾乎都可以成功。從輸尿管開口進入輸尿管約1.5～2cm后可有“突破感”,可見輸尿管相對較寬敞,然后退鏡,可見1個相對狹窄環(huán),此處就是輸尿管鏡下的下段(盆部)與壁內(nèi)段分界標(biāo)志,是輸尿管鏡通過壁段輸尿管的重要標(biāo)志。如果患者曾經(jīng)排過結(jié)石或放置過支架管,狹窄環(huán)常常不明顯。輸尿管鏡通過壁內(nèi)段(進入輸尿管下段),繼續(xù)向后外方推進進入輸尿管的骨盆曲(彎曲),此時,需順著輸尿管腔轉(zhuǎn)向內(nèi)后方前進,至見到1個輸尿管腔相對狹窄環(huán)(常常較明顯),其后壁可見明顯的搏動,此處即為輸尿管跨過髂血管處,此處常常可見1個“S”形彎曲(界曲),由內(nèi)向前外上跨過狹窄環(huán)(髂血管),再轉(zhuǎn)向內(nèi)后方,進入輸尿管上段。在將輸尿管鏡前推通過髂血管時可將鏡尾下壓、前端向外上方抬高,方可發(fā)現(xiàn)及看清輸尿管腔和輸尿管后壁出現(xiàn)脈沖式搏動,這是輸尿管鏡通過第2個生理性狹窄的重要標(biāo)志。此處由于輸尿管呈“S”形彎曲,推鏡時最易引起輸尿管導(dǎo)管或輸尿管鏡穿孔。輸尿管鏡越過髂血管進入輸尿管上段,此時進鏡常感覺較緊,并可觀察到輸尿管隨呼吸的移動。吸氣時輸尿管隨腎臟下移,而出現(xiàn)成角;呼氣時輸尿管伸直,利于輸尿管鏡的推進。鏡端抵達腎盂輸尿管連接部時,可見到該處黏膜呈環(huán)狀隆起及環(huán)形縮窄即腎盂輸尿管連接部,此處輸尿管常呈一定角度彎曲(腎曲),由外向內(nèi)后方轉(zhuǎn)入腎盂,這也是輸尿管鏡進入腎盂的重要標(biāo)志(圖2)。進入腎盂后可觀察到腎上盞,輸尿管硬鏡不能觀察到所有腎盞,特別是下組及后組腎盞。輸尿管鏡進入管腔向前推進過程中,應(yīng)始終保持輸尿管腔位于視野中心,直視下沿著管腔或在導(dǎo)絲導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢向前推進,同時應(yīng)仔細(xì)觀察輸尿管有無結(jié)石、狹窄、梗阻以及異常情況的范圍和程度,輸尿管腎盂黏膜色澤,有無充血水腫、膿苔、出血、潰瘍以及新生物等。發(fā)現(xiàn)新生物,應(yīng)取組織活檢,活檢應(yīng)在第1次插入輸尿管鏡時進行,若先作全段輸尿管檢查再作活檢,當(dāng)鏡鞘插入或退出時則可能損傷腫瘤病灶。鉗取的活檢組織很小,應(yīng)及時固定保存送檢。為防止鉗取的腫瘤組織在通過鏡鞘時丟失,可將活檢鉗連同鏡鞘一并取出。三、由于排尿鏡技術(shù)的困難和處理1.較易損傷尿口進鏡成功的原因膀胱本身有病變(如三角區(qū)腺性膀胱炎或結(jié)核)、輸尿管口解剖異常(如輸尿管膀胱吻合術(shù)后)、輸尿管末端結(jié)石、輸尿管開口及周圍炎癥水腫或者前列腺重度增生,尤其是中葉明顯增生者常難以找到輸尿管開口而出現(xiàn)輸尿管鏡操作困難。如遇到此類情況,可用斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管輕輕試插,基本上都可以成功,如仍有困難可換用膀胱鏡尋找輸尿管開口,或靜脈注射靛胭脂5ml,見藍色尿液噴出處即可找到輸尿管開口。遇輸尿管末段與尿道呈近直角者可通過患側(cè)傾斜、頭高腳低位調(diào)整輸尿管末段與輸尿管鏡的夾角,可較順利地插入導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲,然后在其引導(dǎo)下進鏡可容易成功(圖7)。如遇病史較長、輸尿管擴張明顯,應(yīng)警惕輸尿管呈“S”迂曲,此時,結(jié)石往往在開口的外上方或外側(cè),術(shù)中應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡,小心操作勿損傷輸尿管。術(shù)中如遇輸尿管開口或末段損傷,此時不要急躁,可通過加大水壓,用導(dǎo)絲試插引導(dǎo)進鏡,同時應(yīng)注意,出現(xiàn)這種情況結(jié)石往往就在外上方。2.污水口和壁段的狹窄水道對于輸尿管開口較窄或結(jié)石較大以致輸尿管鏡難以通過時,可切開輸尿管開口。嚴(yán)重的壁段輸尿管狹窄患者,應(yīng)中止輸尿管鏡手術(shù)。3.旋轉(zhuǎn)后撤排水管鏡輸尿管黏膜出血、進鏡方向不正確、輸尿管鏡尖端緊貼輸尿管壁、輸尿管扭曲或窺鏡質(zhì)量差以及沖水不好等多種因素均可引起視野不清晰而導(dǎo)致進鏡困難。根據(jù)不同情況可旋轉(zhuǎn)或后撤輸尿管鏡使局部輸尿管拉直、充盈而利于進入。如遇輸尿管出血,可增加沖水速度或輸尿管內(nèi)放入輸尿管導(dǎo)管引流沖洗液而得到清晰的視野。有大血塊或小結(jié)石阻擋視野,可用異物鉗取出。4.通過旋轉(zhuǎn)、前后移動兩導(dǎo)絲插設(shè)預(yù)防臟器扭曲輸尿管鏡向上推進過程中遇到輸尿管狹窄,狹窄的輸尿管壁緊緊束縛鏡體前端,若強行推進輸尿管鏡,可引起輸尿管穿孔甚至撕裂。輸尿管狹窄多見于有輸尿管手術(shù)史、結(jié)石嵌頓時間較長以及有婦科手術(shù)史的患者。這時可先將1根細(xì)導(dǎo)絲通過輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi),然后退出輸尿管鏡,再沿該導(dǎo)絲插入輸尿管鏡,接近輸尿管狹窄部位時,從輸尿管鏡工作通道內(nèi)插入另1條導(dǎo)絲,兩條導(dǎo)絲均需通過狹窄部位,旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡,使輸尿管鏡位于兩導(dǎo)絲之間,并使兩導(dǎo)絲彼此間呈180°并排,此方法可輕微擴張并拉直輸尿管,使得輸尿管鏡易于通過狹窄處。如果此法無效,可