咳嗽變異性哮喘的診斷與處理原則課件

咳嗽變異性哮喘的診治進展

山東省立醫(yī)院姜淑娟

咳嗽變異性哮喘的診治進展山東省立醫(yī)院姜淑CVA及其流行病學CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸目錄CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘2CVA及其流行病學CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸目錄CVCVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應性中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.CVA的定義3CVA是一種特殊類型的哮喘中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.4CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展[1] GlauserFL.Variantasthma[J].AnnAllergy.1972;30:457-459.[2] IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadult:thespectrumandfrequencyofcausesandsuccessfuloutcomeofspecifictherapy[J].AmRevRespirDis.

1981;123(4Pt1):413-7.[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;28(11):738-744.Glauser等發(fā)現(xiàn)成年患者的特點為發(fā)作性夜間干咳，無喘息，短期應用激素可緩解癥狀，命名為“變異性哮喘”[1]Irwin等正式提出CVA的概念[2]我國頒布的《咳嗽的診斷與治療指南》及修訂版指南中統(tǒng)稱為“咳嗽變異性哮喘”，實現(xiàn)了與國際命名接軌[3]1972197920052009201520002010ACCP咳嗽指南論述CVA4CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展[1] GlauserFL.Va具有與典型哮喘類似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應性++氣道嗜酸性粒細胞炎癥+/-+/-BAL嗜酸性細胞增多癥++對擴支氣管張劑治療有應答++對吸入激素治療有應答++特應性+/-+/-氣道高反應性氣道重塑氣道嗜酸粒細胞炎癥CVA與典型哮喘的本質(zhì)相同席寅,賴克方,陳沖如,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關系[J]..中華哮喘雜志（電子版）.2011,5(3):150-155.PavordID.Coughandasthma[J]..PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.5具有與典型哮喘類似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應性+氣道上皮細胞氣道平滑肌嗜酸性粒細胞Th2細胞因子增加半胱氨酸-白介素肥大細胞滲入平滑肌氣道高反應性和可變的氣道阻塞PavordID.Coughandasthma[J].PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.CVA中的炎癥反應和氣道高反應性氣道上皮細胞氣道嗜酸性粒細胞Th2細胞因子增加半胱氨酸-肥大YooY,KohYY,KangH,etal.Sputumeosinophilcountsandeosinophilcationicproteinlevelsincough‐variantasthmaandinclassicasthma,andtheirrelationshipstoairwayhypersensitivityormaximalairwayresponsetomethacholine[J].Allergy,2004,59(10):1055-1062.CVA和CA患者誘導痰嗜酸細胞和ECP水平同等增加CVA患者存在明顯的氣道炎癥YooY,KohYY,KangH,etal.LaiK,ChenR,LinJ,etal.AProspective,MulticenterSurveyonCausesofChronicCoughinChinaCausesofChronicCoughinChina[J].Chest,2013,143(3):613-620.CVA32.6%一項前瞻性，多中心的流行病學調(diào)查，納入了全國704例成人慢性咳嗽患者。結(jié)果顯示，CVA是慢性咳嗽第一大病因我國慢性咳嗽患者中超過30%由CVA引起CVA是慢性咳嗽的最常見病因（全國）8LaiK,ChenR,LinJ,etal.ACVA及其流行病學CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘目錄9CVA及其流行病學CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Co主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[1][1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2]GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014[J].2014.慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一癥狀CVA在兒童中特別常見癥狀通常在夜間更為顯著，白天檢查則可能正常CVA的典型癥狀GINA2014[2]10主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈咳嗽的診斷與治療指南[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2] 賴克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.國內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過對咳嗽時相、性質(zhì)、誘發(fā)因素等特征及相關伴隨癥狀的仔細詢問和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳嗽的鑒別診斷。[1]病因臨床特征敏感度特異度陽性預計值陰性預計值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進食相關咳嗽52.283.349.085.0反流相關癥狀69.680.051.689.6

夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價值(%)[2]夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征11[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.支氣管舒張劑治療有效治療反應性輔助檢查支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速日間變異率>20％或支氣管舒張試驗陽性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀CVA診斷標準中國咳嗽的診斷與治療指南(2009)12中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(213支氣管激發(fā)試驗氣道反應性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對激發(fā)試驗陽性的慢性咳嗽患者應結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管舒張劑Irwin研究證實，支氣管舒張劑治療只對CVA患者有效[3]因此，支氣管舒張劑治療對CVA患者的診斷具有重要意義誘導痰細胞學檢查痰液嗜酸粒細胞增多可以提示CVA的診斷[4]痰液嗜酸粒細胞增多也是CVA患者易進展為典型哮喘的預測因子，對CVA患者的預后評估具有重要意義[5]呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)對于沒有條件進行誘導痰細胞學檢查或者誘導痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測可能具有一定的輔助價值[6]CVA診斷指標評價[1]張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2]賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.I3]rwinRS,FrenchCT,SmyrniosNA,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma[J].Archivesofinternalmedicine,1997,157(17):1981.[4]FujimuraM,SongürN,KamioY,etal.Detectionofeosinophilsinhypertonicsaline-inducedsputuminpatientswithchronicnonproductivecough[J].JournalofAsthma,1997,34(2):119-126.[5]KimCK，KimJT，KangH，eta1．Sputumeosinophiliaincoughvariantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma[J]．ClinExpAllergy，2003,33:1409-1414．[6]張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽病因診斷中的價值[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(18):1254-1258.13支氣管激發(fā)氣道反應性增高診斷CVA的可能性大，但不能張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.病史詢問、體檢、x線胸片檢查1肺通氣功能檢查FEV1＜70%FEV1≥70%支氣管舒張試驗支氣管激發(fā)試驗氣道反應性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對激發(fā)試驗陽性的慢性咳嗽患者應結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管激發(fā)試驗對CVA的診斷價值張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].After1weekofinhaledβ-agonist,onlythecoughduetocough-variantasthmaissignificantlybetter.IrwinRS,FrenchCT,SmyrniosNA,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma[J].Archivesofinternalmedicine,1997,157(17):1981.Irwin等對支氣管激發(fā)試驗和β受體激動劑治療對慢性咳嗽診斷的作用進行了評估。研究證實，支氣管舒張劑治療只對CVA患者有效。因此，支氣管舒張劑治療對CVA患者的診斷具有重要意義支氣管舒張劑對CVA的診斷作用After1weekofinhaledβ-agon其它診斷檢查誘導痰嗜酸細胞呼出氣NO水平其它診斷檢查誘導痰嗜酸細胞呼出氣NO水平張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J][J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.與典型哮喘和EB相似，嗜酸粒細胞性氣道炎癥也是CVA的重要特征目前在臨床上應用的氣道炎癥標志物主要有誘導痰細胞學檢查呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)喘息氣道高反應性咳嗽有氣道炎癥CA氣道高反應性咳嗽有氣道炎癥CVA咳嗽有氣道炎癥EBEB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細胞性支氣管炎；CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘；CA=Classicasthma，典型哮喘嗜酸粒細胞性氣道炎癥標志物可以提示CVA診斷張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J][張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽病因診斷中的價值[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(18):1254-1258.對于沒有條件進行誘導痰細胞學檢查或者誘導痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測可能具有一定的輔助價值.對于慢性咳嗽患者，如果FENO低的話哮喘的可能性很小以FeNO≥40ppb為標準，診斷CVA的敏感度、特異度和準確度呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)也有一定的輔助價值張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳臨床表現(xiàn)CVAACEB咳嗽性質(zhì)干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰，清晨較劇對藥物反應

β2-激動劑有效無效無效抗組胺藥物部分有效有效沒有研究糖皮質(zhì)激素有效有效有效肺功能和咳嗽敏感性FVC正常正常正常FEV1一般正常正常正常

FEV1/FVC一般正常正常正常

PEF增加但小于哮喘不增加不增加咳嗽敏感性可增加增加增加氣道反應性增加但小于哮喘不增加不增加嗜酸性粒細胞誘導痰增加不增加增加支氣管活檢標本和哮喘同等增加增加但小于哮喘和哮喘同等增加

支氣管肺泡灌洗液和哮喘同等增加不增加和哮喘同等增加炎性標志物

呼出氣一氧化氮增加不增加增加CVA=cough

variantasthma，咳嗽變異性哮喘；AC=atopiccough，變應性咳嗽；EB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細胞性支氣管炎；FVC=forcedvitalcapacity用力肺活量；FEV1=forcedexpiratoryvolumein1second第一秒用力呼氣量；PEF=peakexpiratoryflow呼氣峰流速CVA和AC、EB的鑒別賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.臨床表現(xiàn)CVAACEB咳嗽性質(zhì)干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰目錄CVA及其流行病學CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘20目錄CVA及其流行病學CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CV[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.[3] KohnoS,IshidaT,UchidaY,etal.TheJapaneseRespiratorySocietyguidelinesformanagementofcough[J].Respirology(Carlton,Vic.),2006,11:S135.[4] MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似權威指南

CVA的治療原則與典型哮喘相似21[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指對于大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑即可，治療時間不少于8周；對于ICS聯(lián)合支氣管舒張劑無效的難治性CVA，排除依從性和其他原因后，可加用白三烯受體拮抗劑；對于明確是哮喘引起的嚴重和（或）難治性咳嗽，可短期應用口服糖皮質(zhì)激素治療（1~2周）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.CVA的藥物治療策略22對于大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑即可，治療練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑抗炎藥物支氣管舒張劑β2-受體激動劑茶堿類藥物CVA治療的常用藥物23練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進展[J].中華結(jié)核張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.吸入糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應盡快開始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療

吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)

在CVA治療中的臨床應用24張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.[2]練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.[3]KenO,MasaoY.KazuoA,etal,JapaneseGuidelineforAdultAsthma[J].AllergologyInternational.2011;60:115-145.起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅口服劑特布他林口服劑β2-受體激動劑的分類[1]LABA：長效β2-受體激動劑適用于各種程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣[2]LABA和ICS聯(lián)用可以減少ICS的用量[3]ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效[3]長期、大量使用β2-受體激動劑可使機體β受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用[2]不推薦長期單獨使用LABA，應該在醫(yī)生指導下與吸入激素聯(lián)合使用[1]β2-受體激動劑在CVA治療中的臨床應用[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm201003.htm2010年2月18日，美國FDA要求在LABA藥品說明書中反應如下內(nèi)容:未使用諸如吸入糖皮質(zhì)激素等哮喘控制藥物的情況下，禁用LABA。LABAs單藥制劑必須與一種哮喘控制藥物聯(lián)合使用；不能單獨使用LABALABA使用持續(xù)時間應為控制哮喘癥狀所需的最短時間，如果可能，一旦達到哮喘控制就停用LABA。隨后繼續(xù)使用控制藥物維持治療FDA要求LABA的生產(chǎn)商進行五項隨機、雙盲、控制性臨床試驗，比較ICS與LABA聯(lián)用和ICS單藥治療哮喘的有效性和安全性研究結(jié)果預計于2017年發(fā)布LABA的安全性有待進一步驗證26/safety/medw經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療[1]使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時最好同時聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[2]對吸入糖皮質(zhì)激素不能耐受或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療[2][1] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidenc