丁仲如心律失常講課

惡性心律失常的識別及處理策略

上海長海醫(yī)院心內(nèi)科丁仲如背景資料

美國每年猝死30萬人隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，猝死逐年增加動態(tài)心電圖監(jiān)測表明，發(fā)生心室撲動或(和)顫動之前常出現(xiàn)某種程度的室性心律失常，往往是心臟猝死的先兆惡性室性心律失常就是指這種有可能惡化為室速或室顫的室性心律失常

背景惡性心律失常是引發(fā)心臟猝死的最主要的原因，準確地對室性心律失?；颊哌M行危險評估，確定正確的治療策略十分重要CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當一段時間困惑、混沌時期有危險？Yes有藥物：No??！隨著多項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰參考文獻中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議〔J〕.中華心血管病雜志，2001，29（6）：323－336中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會.心臟猝死的防治建議.中國心臟起搏與心電生理雜志〔J〕.2002，16（6），401－416中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會，急性心肌梗死診斷和治療指南.2001，29：12：710-725惡性室性心律失常定義頻率在230bpm以上的單形室性心動過速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢室速伴血液動力學紊亂，休克或左心衰多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動常見病因和發(fā)病機制

心電不穩(wěn)定室顫閾下降在心梗發(fā)生后十分鐘內(nèi)室顫閾最低，1小時內(nèi)發(fā)生心室內(nèi)顫動較24小時后高25倍復極離散引起多發(fā)性折返長Q—T綜合征低鉀血癥藥物神經(jīng)因素影響中樞神經(jīng)強烈刺激交感神經(jīng)迷走神經(jīng)常見的病因冠心病老年人最常見病因心肌炎年輕人最常見病因，特別STEV性擴張性、肥厚性心肌病及心力衰竭暫時性原因：缺氧、低血鉀、低血鎂延長復極藥物：心血管非心血管心臟外科手術(shù)后低排低血壓創(chuàng)傷預激綜合癥：心房纖顫伴旁道前傳遺傳性疾?。篖QTS、Brugada綜合征、ARVD室性心律失常的危險評估方法

Lown分級法

臨床綜合評估法

危險評估（一）－－Lown分級法對AMI的心室顫動預測有一定意義片面強調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復雜程度未考慮基礎(chǔ)電生理機制忽略了病人心臟和全身整體情況過分強調(diào)RonT危險性對于無器質(zhì)性心臟病患者預測意義差

RonT

引發(fā)室撲、室顫AMI后自發(fā)性室性心律失常與死亡率

842例AMI后Lown>=2級與2710例AMI后Lown<2級組死亡率比較，OR=2.5

危險評估（二）－臨床綜合評估法有無器質(zhì)性心臟病、有無預后意義和有無導致明顯相關(guān)癥狀與血流動力學障礙將室性心律失常為三大類良性室性心律失常有預后意義的室性心律失常惡性、高?；蛑旅允倚孕穆墒СＡ夹允倚孕穆墒СＶ傅氖菬o器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室性早搏或非持續(xù)性室速癥狀多無心律失常直接相關(guān)的癥狀兒童VS成人體力活動一般早搏不增加或者減少呼吸道或胃腸道病毒感染：無時間相關(guān)起源：右側(cè)VS左側(cè)

形態(tài)：寬大VS低矮，切跡良性室性心律失常處理策略無癥狀者不必使用抗心律失常藥物不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮效果的評價以癥狀減輕或消失為標準，不宜反復作動態(tài)心電圖觀察早搏數(shù)量射頻消融：無癥狀者如果頻發(fā)也應該對于癥狀明顯，服藥效果不佳或者不愿意服藥者，也可行射頻導管消融術(shù)根治有預后意義的室性心律失常主要是指發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的不引起血流動力學障礙的室性早搏或非持續(xù)性室速但如果患者基礎(chǔ)狀況惡化，可能轉(zhuǎn)化為惡性室性心律失常，故也稱潛在性惡性室性心律失常急性冠脈綜合征或陳舊性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭陳舊性心肌梗塞后運動試驗誘發(fā)的室性心律失常有預后意義的室性心律失常治療原則：強化基礎(chǔ)心臟病治療冠心病心肌梗塞心力衰竭低鉀血癥一般不使用抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早可以使用III類藥物β受體阻滯劑可能降低心室顫動發(fā)生率，可單獨使用或與胺碘酮聯(lián)用I類抗心律失常藥物使死亡率升高不宜應用高危室性心律失常處理血液動力學不穩(wěn)定同步電摶復

——不穩(wěn)定的證據(jù)：血壓意識周圍循環(huán)——不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應立即準備電轉(zhuǎn)復血液動力學穩(wěn)定者藥物終止高危室性心律失常藥物選擇①利多卡因，首選用于AMI并發(fā)的室速，其他病因的室速療效不及AMI高②胺碘酮：10分鐘內(nèi)靜推150mg，以后1mg/分靜滴6小時，0.5mg/分靜滴18小時，24小時用量2000～3000mg，用于器質(zhì)性心臟病并發(fā)室速或心功能不全伴室速③索他洛爾：靜脈用藥可采用1～5mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用

一級預防尋找高危人群，確定并盡可能消除病因抗心律失常藥：在心臟猝死的一級或二級預防中令人失望！所有藥物中，Amiodarone療效最好，可以降低心臟猝死發(fā)生率，但不能降低總死亡率：CAMIATtrial，EMIATtrialICD：預防心臟猝死的最有療方法

昂貴有創(chuàng)準確的的危險分層十分必要的

胡大一馬長生主編，心血管病學實踐2004－規(guī)范化治療。黃德嘉，心臟猝死預防北京：人民衛(wèi)生出版社.2004，59-67心律失常抑制試驗(CAST)多中心（27個），隨機，安慰對照研究目的：觀察AMI后無癥狀或中等癥狀室性心律失常的藥物治療是否降低由于心律失常所致的死亡率

分CASTⅠ、CASTⅡ

CASTⅠ：對照組與英卡胺（氟卡胺）

CASTⅡ：對照組與莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）

總病例數(shù)：2309例

觀察時間：18個月

2年，提前結(jié)束結(jié)果：用藥組猝死率4.5%總死亡率7.7%

對照組猝死率

1.2%總死亡率3.0%預測方法及評價負荷心電圖、64排螺旋CT、SCA：冠心病超聲檢查：心肌病左室射血分數(shù)(EF)：心力衰竭

常規(guī)或長程動態(tài)心電圖心律失常心室晚電位及ＱＴ間期離散度心室復極均一性心率變異植物神經(jīng)功能壓力反射敏感性測定

迷走神經(jīng)心內(nèi)電生理檢查心源性暈厥高危疑似

特異性差陽性預測值均較低聯(lián)合應用有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

電生理檢查進行誘發(fā)試驗可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD無條件安裝者按持續(xù)性室速行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療二級預防對象：無急性冠心病事件時的室顫血流動力學不穩(wěn)定的室速的生存者射頻消融能夠程控誘發(fā)或者終止惡性室性心律失常不能RFCA則首選ICD抗心律失常藥物療效總的來說不可靠

抗心律失常藥物在維持治療中的地位

Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物：無明確適應癥不應使用Ⅰb類美西律單用或與Ⅲ類聯(lián)合Ⅰc類藥普羅帕酮＋莫雷西嗪（？）

負性肌力負性傳導促心律失常心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，應慎用其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應用日益增多能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc≥0.55秒時應考慮減量或暫時停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察IV類抗心律失常藥物維拉帕米：正常QT間期、短配對間期的室早引起的多形性VT左室特發(fā)性室速起源于右室流出道的室速

特殊類型處理程序和原則－1多形性室速

不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉特殊類型處理程序和原則－2

烏頭堿中毒鈉通道、鉀通道抑制，迷走抑制：頑固性多型室速、室顫（較高心率水平頻率依賴性室速、室顫）不宜利多卡因、心律平、胺碘酮硫酸鎂異丙腎臨時起搏保持心率120－130bpm蟾蜍中毒：誤食中藥嚴重的迷走抑制處理類似洋地黃中毒特殊類型處理程序和原則－3特發(fā)性室速發(fā)作時的藥物治療：右室特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮；β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米預防復發(fā)維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯無效可用Ia或Ic、胺碘酮、索他洛爾；左室特發(fā)性室速宜選維拉帕米射頻消融可根治特發(fā)性室速，成功率高

特殊類型處理程序和原則－4

AMI消除誘因,加強基礎(chǔ)病因治療，及早血運重建長期應用β－阻滯劑有助于降低猝死率猝死高危者Ⅰ類藥物不選為長期預防用藥經(jīng)驗應用胺碘酮，優(yōu)于電生理指導下抗心律失常藥物選擇植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）優(yōu)于胺碘酮抑制心律失常不作為治療的最終目標早